ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Методика и техника обезболивания операций у детей в последние годы претерпела большие изменения. Их совершенствованию способствовали работы Н. В. Меняйлова (1961), Р. Б. Франтова (1963), В. М. Балагана

(1967), А. 3. Маневича (1970) и др.

У рассматриваемой группы больных находят применение все основные виды анестезии, но удельный вес их различен. Лишь незначительная доля приходится на местную анестезию, которая как самостоятельный вид обезболивания находит применение только при паллиативных операциях, когда общая анестезия противопоказана в связи с тяжелым состоянием больного (пневмония, сочетанные пороки), изменениями верхних дыхательных путей и т. п. Вместе с тем широко пользуются местной анестезией в комбинации с общей при брюшнопромежностных операциях.

Масочный эфирно-кислородный наркоз с закисью азота или фторота-новый наркоз применяют при операциях небольшой продолжительности п сложности: наложение и закрытие противоестественного заднего прохода, проктопластика при низких формах атрезии прямой кишки и т. и. Более сложные вмешательства, особенно связанные с брюшнопромежност-иым доступом, выполняют под интубационным наркозом.

Таким образом, подавляющее большинство проктологических операций у детей выполняют под общей анестезией. Проведение общего обезболивания основывается па учете анатомо-физиологических особенностей детского возраста вообще (в особенности системы дыхания и терморегуляции) , а также вторичных изменений, развивающихся в организме ребенка при хронической каловой интоксикации, о которых говорилось в предыдущих разделах.

Пред наркозная подготовка. Дооперационная подготовка является одновременно и специальной (лечебной) преднаркозной подготовкой, так как для гладкого течения анестезии крайне важной является коррекция выявленных в процессе обследования больного вторичных изменений.

Ранее мы указывали на изменения ЭКГ у больных с пороками развития толстой кишки. Помимо упомянутых причин, обусловливающих эти изменения, необходимо учитывать и то, что у таких больных часто обнаруживают гипокалнемию (Г. А. Баиров. 1968). Недостаточность калия в

организме в первую очередь приводит к нарушению функции миокарда и снижению тонуса поперечнополосатой и гладкой мускулатуры. В этой группе больных чаще наблюдаются послеоперационные осложнения в виде длительного посленаркозного апноэ, вызванного релаксантами, и выраженного пареза кишечника. С целью профилактики подобного рода осложнений и нормализации сердечно-сосудистой системы больным назначают до операции внутривенные вливания 20—40% глюкозы с инсулином но 10 — 20 мл ежедневно, инъекции кокариоксилазы (50 мг), аденозинтриннтро-фосфорной кислоты и комплекса витаминов; перорально — 5—10% раствор хлористого калия по 1 десертной или столовой ложке 3 раза в день.

Премедикация. Оперативному вмешательству подвергаются дети различного возраста и темперамента, и это непременно должно быть учтено при подготовке к наркозу. В качестве седативных средств мы предпочитаем антигпстаминные препараты, атарактические вещества, снотворные.

Детям младшего возраста в нреднаркозную медикаментозную подготовку включают супрастин или пппольфен. У детей старшего возраста для спокойного введения в наркоз чаще всего применяют атарактические вещества типа триоксазина, аидаксина, мепробамата. Эти препараты значительно уменьшают чувство страха и беспокойства и не влияют па тонус сосудов, ритм сердечной деятельности и функцию внешнего дыхания.

При назначении медикаментозной преднаркозной подготовки учитывают характер предшествующего лечения основного или сопутствующего заболевания. В настоящее время получило широкое распространение лечение различных заболеваний кортикостероидными препаратами. Симптомы недостаточности функции коры надпочечников могут возникнуть у любого больного, когда-либо получавшего кортикостероиды. Поэтому назначение перед операцией поддерживающих доз этих препаратов этим больным должно быть обязательным.

Премедпкация у рассматриваемой категории больных, как правило, включает внутримышечное введение препаратов белладонны (атропин или скополамин) и анальгетиков (промедол плп омнопон) в возрастных дозировках: промедол — 1 мг на год жизни, атропин — 0,05 мг па год жизни. Вводят препараты не позднее чем за 1 час до начала анестезии.

Вводный наркоз хорошо подготовленным детям начинают с ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 1 : 1. У маленьких, беспокойных детей введение в наркоз осуществляют ингаляцией закиси азота с кислородом и добавлением небольшого количества фторотана.

По достижении стадии анальгезии выполняют венесекцию или венепункцию. Учитывая особенности положения больного на операционном столе (на спине с высоко поднятыми ногами), вену выбирают на руке. Следует отметить, что после венесекций часто развиваются тромбофлебиты. Поэтому в последнее время этот путь введения жидкостей уступает пункции подключичной вены (О. А. Тимошенко, В. М. Балагин, 1969).

Поддержание наркоза. Операции при пороках развития толстой кишки чаще всего проводят под интубационным наркозом с применением управляемой или вспомогательной вентиляции легких. Этого, помимо прочего, требует особенность положения больного на операционном столе. У анестезированных больных в «лптотомпческом» и положении Тренделенбурга наступает снижение жизненной емкости легких на 20% за счет давления органов брюшной полости на диафрагму. В результате увеличения центрального венозного давления наступают изменения в соотношении вентиляция/кровоток, что также является причиной наруше-

Рис. 14. Управляемое дыхание у новорожденного ребенка по полуоткрытой системе Айра.

ння нормального газообмена. Исследования показали, что в указанных положениях происходит значительное снижение артериального давления, обусловленное гидростатическим давлением на барорецепторы сосудов (А. И. Знльбер, 1961). Проведение искусственной вентиляции дает возможность предотвратить нарушения со стороны органов дыхания и кровообращения.

Способ проведения искусственной вентиляции должен обеспечить минимальное сопротивление для выдоха, что диктуется слабостью дыхательной мускулатуры у ребенка. Закрытую систему циркуляции газов в контуре наркозного аппарата с применением абсорбера применяют только у детей старшего возраста. У новорожденных и грудных детей показано использование полуоткрытой системы циркуляции газов, при которой вдох осуществляется анестезиологом, сдавливающим мешок наркозного аппарата, а выдох происходит в атмосферу (рис. 14). В этих условиях сопротивление выдоху минимальное. При проведении анестезии детям более старшего возраста находит применение полузакрытая система:    вдох из

аппарата, выдох частично в атмосферу, частично в аппарат.

Важным вопросом при нроктологнчеекпх операциях у детей является выбор наркотического вещества п глубины анестезии.

Выбор анестезирующего вещества во многом зависит от возраста ребенка и вторичных изменений, обусловленных основным заболеванием.

Эфир является сильным анестетиком, имеющим большую терапевтическую шпроту. Однако некоторые его отрицательные стороны (способность вызывать развитие метаболического ацидоза, токсическое воздействие на печень, раздражающее влияние па слизистую оболочку дыхательных путей и пищеварительного тракта, взрывоопасность н т. п.) таковы, что его применение при брюшнопромежностных операциях должно быть весьма осторожным.

Фторотан в настоящее время нашел широкое применение при проведении об щей анестезин у детей. Этот анестетик обладает целым рядом несомненно ценных качеств, которые позволяют использовать его при самых разнообразных операциях, в том числе и проктологическпх. Наркотическая мощность фторотана в 3—4 раза больше, чем эфира, терапевтическая шпрота также превышает таковую у эфира. В хирургической стадии наркоза фторотан дает хорошую релаксацию скелетных мышц и значительное ослабление глоточных н гортанных рефлексов. Вдыхание паров фторотана не сопровождается неприятными ощущениями. Характерной его особенностью является способность подавлять секрецию слизистой оболочки трахеи и бронхов, вызывать бронхорасширяющнп эффект. Это дает возможность применят!, фторотан у детей с так называемыми «влажными легкими», которые нередко бывают у проктологическпх больных. Отсутствие значительного влияния на функцию печени и почек делает фторотан ценным анестетиком в педиатрической анестезиологии вообще и при обезболивании проктологическпх операций.

Закись азота является сильным анальгетиком, но слабым анестетиком. Это дает возможность применять ее только при вводном наркозе. Как основной анестетик при проктологпческих операциях- она не используется. Закись азота при меняют во время таких вмешательств в комбинации с барбитуратами, которые вводят на протяжении анестезин фракцнонно.

Барбитураты (гексенал, тиопентал, пентотал) при проктологическпх операциях у детей находят применение только в период вводного наркоза. На этом этапе анестезии их целесообразно использовать также в комбинации с закисью азота, так как в этой комбинации для введения ребенка в наркоз требуется значительно меньшее количество снотворного Если для достижения первой стадии хирургического сна требуется барбитурата в среднем 10 мг/кг, то при комбинации с закисью азота эта доза может быть уменьшена почти вдвое. Данное обстоятельство имеет существенное значение у проктологическпх больных, у которых изменена антитоксическая функция печени.

Поверхностный наркоз при проктологическпх операциях у детей противопоказан из-за чрезвычайной шокогелности области оперативного вмешательства. Признается необходимым поддержание наркоза на стадии 111,, а в мо.мент манипуляций в наиболее шокогенных зонах углубление анестезии до стадии Ш2-3 (Р. Г. Алехина, 1967). Для предупреждения патологических рефлексов важное значение имеют ганглиоблокирующие свойства некоторых наркотических веществ, мышечных релаксантов и новокаина при его введении в вену. Однако даже в стадии III2-3 сохраняются некоторые патологические рефлексы, в частности ректо-карднальный (Davenport). Поэтому необходимо производить местную анестезию рефлексогенных зон — пресакральную блокаду до операции н брыжейки во время операции 0,25% раствором новокаина.