Нейролептанальгезия
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Нейролептанальгезия. В последние годы все более широкие показания ставят для проведения проктологических операций иод нейро-лептанальгезией, при использовании которой достигают значительного торможения вегетативных реакций, полной анальгезии без глубокого угнетения сознания. Техника проведения нейролептанальгезии несложна; она предусматривает внутривенное введение нейроплегнка и анальгетика. Наилучшей является комбинация фентанила н дегидробензперпдола; готовой смесью их является таламонал. Поддержание достаточного уровня анестезии с использованием этих препаратов у детей во время проктоло-гических операций возможно при осуществлении искусственной вентиляции закисно-кислородной смесью на фоне хорошей релаксации мышц. Восстановительный период после проведения нейролептанальгезии быстр и легок. В первые 6—8 часов после пробуждения ребенок не испытывает боли, что делает ненужным введение обезболивающих препаратов.

Возрастные дозировки нейролептанальгетпков приведены в табл. 4 (по А. 3. Маневичу).

Порядок введения препаратов для нейролептанальгезии следующий. За 30 минут до вводного наркоза в одном шприце внутримышечно вводят таламонал с атропином или дегидробензперпдол с фентанилом (поровну в дозе, равной дозе таламонала) и атропином. Вводный наркоз: таламонал

или дегпдробензперпдол с фентанилом внутривенно, затем пнсуффляцня закиси азота с кислородом; после этого внутривенно вводят релаксант н производят интубацию трахеи. Во время операции при повышении артериального давления или учащении пульса фракционно вводят фентанил в дозе 7б—Чз от дозы, использованной для введения в наркоз.

Таблица А

Дозировка нейролептанальгетиков в зависимости от возраста

Возраст

Дозировка (i

мл) для введения в наркоз

для пре медика цк и (галамо-нал)

дегндроСенз-

перидол

фентанил

1 месяц

0,2

1,0

1,0

6 месяцев

0,4

2,0

2,0

1 год

0.5

2,5

2,5

3 года

0,7

3,3

3,3

7 лет

1,0

5,0

5,0

12 »

1.4

6,5

6,5

Мышечные релаксант ы. Проведение любого наркоза с управляемой вентиляцией в большинстве случаев невозможно без использования мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных и детей первых месяцев жизни удается добиться релаксации и подавления самостоятельного дыхания в наркозе применением умеренной гипервентиляции.

Учитывая значительную продолжительность многих проктологических операций, целесообразно использовать недеполяризующие релаксанты, длительность действия которых от 40 до 60 минут. Первая доза вводимого' препарата 0,4 мг/кг, повторная — 0,2 мг/кг. Деполяризующие мышечные релаксанты при продолжительных операциях используют только во время вводного наркоза, для интубации трахеи.

Таким образом, проведение анестезин у детей при проктологических операциях схематически может быть представлено так:    направленная

преднаркозная подготовка — премедикацпя — введение в наркоз — поддержание наркоза с помощью одного из выбранных анестетиков с обязательным использованием искусственной вентиляции на 1—2-м уровне хирургической стадии и углублением анестезии на отдельных этапах до 3-го-уровня с осуществлением нормовентиляцпн или легкой гнпервентиляцнп.

Во время анестезии осуществляют постоянное внутривенное вливание-крови и жидкости. Для того чтобы адекватно восполнить потерю крови, с момента кожного разреза и до окончания операции проводят поэтапное определение кровопотери одним из доступных в конкретных условиях способом. Чаще всего — это метод взвешивания салфеток. Кровопотерю возмещают полностью переливанием одногруппной крови с малым сроком хранения н имеющей pH, близкий к допустимому, малое количество калия в плазме с активными тромбоцитами, ферментами и гормонами. Такая кровь мало изменяет электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. По данным С. П. Маркина и В. П. Стрекаловского (J967), общий дефицит объема циркулирующей крови, возникающий в результате операции, всегда значительно (в 1'/г—2'/г раза) превышает операционную кровопотерю, что обусловлено патологическим депонированием крови в результате стока ее в капиллярной системе с последующей микрокоагуля-

Щней. Поэтому дозы переливаемой крови для компенсации операционной кровопотери должны значительно (в 12 /2—2 раза) превышать последнюю.

Восполнение кровопотери должно быть не только полным, но п своевременным, так как длительное снижение объема циркулирующей крови ведет к тканевой гипоксии, в результате которой быстро развивается метаболический ацидоз. Восполнение потерн жидкости является также совершенно обязательным. При этом учитывают, что ребенок во время длительных операций па органах брюшной полости, проводимых в условиях искусственной вентиляции, теряет большое количество жидкости не только с кровью, но и путем перспирации (дыхание, пот, слюна, испарение с облаженных органов брюшной полости, моча). О степени обезвоженности и адекватности восполнения потерь можно судить по показателям гемато-крита и гемоглобина, а также по характеру почасового диуреза. Для учета последнего в мочевом пузыре оставляют катетер, который отводит мочу в градуированную пробирку, что позволяет учитывать количество мочи во времени. Резкое замедление поступления мочи может явиться первым симптомом певосполненной потери жидкости. При тяжелых невозмещен-пых потерях наступает тахикардия, надает артериальное и венозное давление. Из растворов, восполняющих потерю жидкости, мы отдаем предпочтение 10% раствору глюкозы с добавлением соответствующего количества инсулина и комплекса витаминов, а также «полпнопному раствору» *. Помимо переливания крови и жидкостей, больному в течение .анестезии фракционно вводят глюконат кальция, по показаниям — апти-гистаминные препараты, промедол.

При нроктологических операциях за больным осуществляют тщательный контроль, чтобы рано диагностировать и лечить возникающие осложнения. Через каждые 5 минут производят подсчет частоты пульса, измерение артериального и венозного давления. Желательно каждые полчаса определять показатели кислотно-щелочного равновесия, корригировать его нарушения внутривенным введением бикарбоната или лактата натрия.

Причиной осложнений могут быть недостаточная пли чрезмерная глубина анестезии, несвоевременное пли недостаточное восполнение потери крови и жидкости, проведение неадекватной легочной вентиляции. Одна из этих причин или сочетание их приводит к развитию сердечно-сосудистого коллапса. Лечение последнего направлено в первую очередь на устранение обусловившей его причины.

При недостаточной глубине наркоза его углубляют, дополняя местной .анестезией рефлексогенных зон. Улучшению сердечной деятельности способствует внутривенное введение 1% раствора промедола (0,3—1 мл), 1% раствора новокаина (3—7 мл), антпгпетаминных препаратов — сунрас-тина или пнпольфена (0,5 —1,5 мл).

При передозировке наркотического вещества прекращают подачу последнего н путем проведения управляемой гинервентнляцнп чистым кислородом добиваются перехода наркоза в более поверхностную стадию. Одновременно вводят внутривенно 40% раствор глюкозы 10—20 мл с инсулином и комплексом витаминов, 10% раствор хлористого натрия в количестве 3—5 мл.

При несвоевременно или недостаточно возмещенной кровонотере струйно переливают кровь, плазму пли высокомолекулярные кровезаме-жители — нолнглюкин, поливинилпирролпдон, переходя затем на введение частыми каплями растворов электролитов.

Адекватная легочная вентиляция может быть нарушена в результате закупорки верхних дыхательных путей слизью или желудочным содержимым. В этом случае тщательно осушают просвет трахеи и бронхов при помощи элсктроотсоса, после чего проводят гипервентюшцию чистым кислородом.

Если нарушение легочной вентиляции связано с соскальзыванием интубационной трубки в один из главных бронхов и выключением из дыхания доли пли целого легкого — трубку подтягивают и фиксируют так, чтобы нижний ее конец находился в нижней трети трахеи.

При проведении во время анестезии управляемого дыхания с помощью респиратора нарушение адекватной легочной вентиляции может быть обусловлено неисправностью аппарата. В этом случае респиратор отключают от больного и проводят управляемое дыхание метком наркозного аппарата.

Быстро диагностированная и ликвидированная дыхательная недостаточность не приводит к значительным изменениям гемодинамики. Длительное же нарушение дыхания способно вызвать тяжелые гемодинамические расстройства, лечение которых, помимо устранения основной причины, может потребовать внутривенного введения растворов бикарбоната «атрия, хлористого кальция, гипертонических растворов глюкозы, электролитов.