ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

В участках расширенной ионы кишки, пограничных с суженной, наряду с нормальными узлами интрамуральных сплетений отмечаются и аганглионарные поля (рис. 34). Среди нейронов узлов обнаруживаются и патологически измененные нервные клетки — диффузно имнрегнирую-щиеся и иакуолизированные (рис. 35).

По мере перехода расширенной зоны кишки в нормальную (в проксимальном направлении) наблюдается все большая нормализация строения интрамуральных сплетений. Их нервноволокнистые и нервноклеточные компоненты приобретают вид, совершенно типичный для их нормального строения.

Сходны с указанными выше изменениями ауэрбаховского сплетения в расширенной л переходной зоне, кишки изменения и в мейсснеровском сплетении.

Подводя итог наблюдения над интрамуральными нервными приборами удаляемой при операции части кишки, нужно подчеркнуть резкое нарушение структуры ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений в ее суженной (аганглионарной) зоне, дефицит их в переходной зоне и нормальную архитектонику и нормальные соотношения нервноволокнистых и нервноклеточных их компонентов в расширенной зоне.

Нарушение структуры сплетений в суженной зоне кишки выражается в отсутствии в них узлов и соответственно преганглиоиарных волокон. Па месте каждого сплетения остается по существу только спинальный чувствительный компонент его, т. е. нервные стволы, состоящие из чувствительных волокон — отростков спинномозговых чувствительных узлов. К этим волокнам в небольшом количестве примыкают постганглионарные симпатические нервные волокна. О функциональной природе тех и других свидетельствуют их концевые приборы: рецепторы у первых и двигательные сплетения на сосудах у вторых. Дефицит в сплетениях выражается в уменьшении количества узлов и в изменениях нейронов там, где они сохранились.

Отмечая в общем сохранность нормальной архитектоники и нормального строения сплетений в расширенной части, необходимо отметить патологические изменения, которые обнаруживаются в ряде нейронов. То обстоятельство, что соотношения нервных волокон и нервных клеток в узлах не нарушены, заставляет допустить вторичный характер патологических изменений в нейронах.

На импрегннрованных препаратах видно, что локализация патологических феноменов не ограничена нервным аппаратом. Эти изменения обнаруживаются п в других тканевых компонентах удаленного отдела кишечника.

Все тканевые изменения удаляемой при операции части кишечника прослежены нами на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и юматоксилин-ппкрофуксином. Анализ этих изменений позволяет сделать ряд выводов в отношении их характера, динамики н возможного исхода. Сопоставление же тканевых изменений с изменениями в нервном аппарате дает нам право говорить и о причинах этих изменений.

Мы уже указывали, что во всех изученных случаях удаленные отделы толстой кишки сохраняют свойственное нм в норме количество и соотношение слоев стенки. Однако в каждом из них мы обнаружили патологические изменения. Особенно резко измененной оказалась мышечная оболочка аганглионарной зоны. Отчетливые изменения обнаруживаются и taenia muscularis mucosae. Она местами истончена и имеет черты нарушения внутренней структуры. Эти последние касаются ее мышечных

элементов. Отмечается появление в ней участков, где клеточная структура! и ядра исчезли, а сами участки имеют вид гомогенных зернистых, иногда; волокнистых полей (рис. 36). Говоря об этих изменениях, надо также-отметить, что ядра теряют ориентированное расположение, форму и внутреннюю структуру. Они истончаются, причудливо перегибаются, подвергаются вакуолизации и лизису. Наиболее серьезные патологические изменения обнаруживаются в собственной мышечной оболочке аганглионарной части кишки. Эти изменения настолько выражены и настолько массивны,, что видны даже при самом поверхностном просмотре препаратов. Более глубокий анализ позволяет сделать заключение об их сущности и динамике.

В собственной мышечной оболочке аганглионарной зоны кишки оба мышечных слоя (круговой и продольный) качественно не отличались друг от друга. Однако выражены эти изменения в гораздо большей степени в наружном, т. е. продольном, слое. При изучении препаратов было подмечено два обстоятельства:    во-первых, сущность изменений мышечных

клеток сводилась к гибели ядер и связанных с этим изменении цитоплазмы;: во-вторых, у старших детей изменения носили более тяжелый характер,, чем у детей младшего возраста. Указанные два обстоятельства привели нас к выводу, что описание изменений целесообразно вести, взяв за критерий состояние ядер мышечных клеток. Это позволит составить представление о динамике процесса и о тяжести поражения кишечника оперированного ребенка.

Используя данный критерий, можно сказать, что признаки поражения того нлп иного мышечного слоя выражаются в резком перераспределении ядер мышечных клеток. Благодаря этому в мышечных слоях начинают чередоваться ядерные и безъядерные участки. Иногда в ядерных участках количество ядер оказывается очень большим. На этой стадии изменений ядра резко вытянуты, но сохраняют свою внутреннюю структуру (рис. 37). Затем в ядрах параллельно развиваются два процесса:    в части из них

наблюдается вакуолизация (рис. 38), за счет которой они и гибнут. Другая группа ядер претерпевает резкие изменения конфигурации. Ядра не лежат своей длинной осыо по длишшку мышечных клеток и оказываются в самых причудливых положениях. Они теряют присущий им в норме тургор и приобретают вид длинных перекрученных мешочков. Вслед за этим ядра подвергаются лизису или пикнозу с последующим лизисом. В результате-этого к тем безъядерным участкам мышечной оболочки, которые возникли за счет перемещения ядер, прибавляются другие, вторично безъядерные, обязанные своим появлением гибели ядер. Собственный мышечный слой превращается в слой, почти полностью лишенный ядер.

Параллельно с изменениями в ядрах мышечных клеток развиваются изменения и в их цитоплазме. Они появляются тогда, когда мышечные клетки, еще структурированные, содержат ядра и выражаются в появлении в цитоплазме большого количества крупных вакуолей, причем в некоторые пз них оказываются погруженными ядра. Вакуолнзнрованные участки цитоплазмы перемешиваются с гомогенизированными, п это придает ткани собственной мышечной оболочки кишки, особенно ее наружному продольному слою, чрезвычайно своеобразный вспененный вид (рис. 39). Перемещение ядер и образование безъядерных территорий хорошо видны уже на этой стадии. В дальнейшем, по мере гибели ядер, наблюдается все большее гомогенизирование цитоплазмы мышечных клеток, одновременно потеря ими границ и слияние в сплошные безъядерные слои, в которых лишь с трудом угадывается бывшая клеточная архитектоника.

Рис. 37. Микрофотография агапглпо-нарной зоны больной 8 лет. Признаки поражения мышечного слоя.

Увеличение:    ок. хЮ.

об. х {00.


Рис. 38. Микрофотография аганглионар-ной зоны больной 7 лет. Изменения в ядрах мышечных клеток.

Увеличение:    ок. Х10,

об. XI00.


Рис. 39. Микрофотография аганглионар-пой зоны больного 7 лет. Изменения в цитоплазме мышечных клеток. Увеличение; ок. х! 0, об. X100.


Изменения мышечной оболочки в аганглиопариой части кишки особенно хорошо видны на препаратах, окрашенных пикрофуксином. Прежде всего отмечается изменение тинкториалышх свойств мышечной ткани — мышечная протоплазма перестает окрашиваться в желтый цвет, приобретает красноватый оттенок, приближающий ее к коллагену. Структурные изменения при окраске пикрофуксином также выступают очень демонстративно. Видны и описанная выше вспеиепиость мышечной ткани, и резкая гомогенизация, и деформация мышечных клеток.

Гистологически (как и макроскопически) между суженной п расширенной частями кишки всегда отмечается переходная зона (воронкообразное расширение), в которой в большой пли меньшей степени выражены указанные выше изменения мышечного слоя.

Расширенная часть характерна большой мощностью своего мышечного слоя, обилием мышечных клеток в нем и хорошо развитыми соединительнотканными прослойками в толще мышечной ткани. На рис. 40 показано малое увеличение продольного слоя собственной мышечной оболочки расширенной части, на рис. 41 — этот же слой из переходной зоны толстой кишки того же ребенка. Разница в их строении выступает отчетливо. Даже при малом увеличении (переходная зона) видны характерные для суженной части изменения — безъядерные гомогенные участки, уменьшение количества ядер в остальных нолях. Однако необходимо отметить постоянное наличие в мышечном слое пролиферации соединительнотканных клеток. Она выражается в увеличенном количестве круглых ядер, цепочками лежащих по длине мышечных клеток. У детей более старшего возраста на месте этих клеточных полос обнаруживаются полосы коллагеновых волокон. Это прорастание соединительной тканью с обильным образованием коллагена распространяется и на межклеточные пространства между самими мышечными клетками, что ведет к их сдавлению и вторичной гибели (рис. 42). Так возникает и медленно прогрессирует склерозирование мышечного слоя расширенной части кишки.

Говоря о слизистой оболочке аганглиопариой зоны, необходимо отметить, что при правильной ее общей конфигурации и правильном соотношении эпителия и соединительнотканной основы обращают на себя внимание некоторая ее атрофичность, выражающаяся в наличии широких просветов в криптах, и обильное насыщение ее основы свободными круглоклеточными элементами, в ряде случаев напоминающее инфильтрирование лимфоцитами. Кроме того, в ней наблюдается расширение капилляров и в ряде случаев увеличенное количество лимфоидных сплетений с интенсивным размножением лимфобластов. В расширенной части кишки имеется общее утолщение слизистой оболочки, усиленное слизеобразование, а также обильное насыщение ее основы круглыми клетками лимфоидного типа. В отношении подслизистой оболочки аганглиопариой зоны нужно отметить только упоминавшиеся выше явления склерозирования соединительной ткани и расширение сосудов.

Проведенные нейрогистологические исследования позволили подтвердить данные авторов, которые наблюдали поражения интрамурального нервного аппарата толстой кишки при болезни Гпршпрунга, и одновременно расширить и уточнить эти наблюдения. Прежде всего мы обнаружили резкие изменения в мышечных элементах кишки. Эти изменения выражены не только в суженной, но и в расширенной части кишки, однако они носят различный качественный характер. В суженной части изменения локализовались в самих мышечных клетках, вели к первичной гибели их л к превращению мышечной ткани в плотную бесструктурную массу.

Рис. 40. Микрофотография расширенной части кишки больного 4 лет. Мышечный слой.

Увеличение:    ок. ХЮ,

об. X 10-


Рис. 41. Микрофотография переходной зоны того же больного и того же слоя. Видна разница в строении мышечного слоя.

Увеличение:    ок. х10

об. ХЮ.


Рис. 42. Микрофотография расширенной зоны больной 2 лет. Склероз мышечной оболочки.

Увеличение:    ок. ХЮ,

об. ХЮО.


Анализируя характер и исход этих изменений, мы отметили, что зона их распространения всегда совпадает с границами аганглионарной зоны кишки.

Это обстоятельство вызвало необходимость прибегнуть к литературе, в которой описываются изменения внутренностных мышц при нарушении их двигательной иннервации за счет выключения самого мотонейрона или его нейрита — постганглионарного двигательного волокна. Мы не нашли работ, посвященных изучению состояния мышечных элементов кишечника в этих условиях, по обратили внимание на достаточное количество исследований, касающихся функции деиервированных в двигательном отношении сосудов.

Учитывая, что нейрон ауэрбаховского сплетения является мотонейроном дли мышц кишечника, а нейрон симпатического узла выполняет гомологичную функцию для мышц сосудов, мы обратились к исследованиям в области морфологии десим-иатизированных сосудов. Наибольшего внимания в этом отношении заслуживают работы М. Н. Лагшнского (1899). Автор описывает в десимпатизпрованных сосудах разные стадии гибели мышечных клеток, выражающиеся в их набухании, потере контуров, в удлинении, а затем в распаде и полном исчезновении их ядра. Большой интерес представляет работа Н. П, Лукьяновой (1953), в которой она в точном эксперименте проследила характер и динамику развития изменений гладких мышц перепонки глаза кошки в разные сроки после удаления верхнего шейного симпатического узла и обнаружила, что эта операция влечет за собой полную гибель мышечных клеток в течение ближайших месяцев. Этапы этой гибели обусловлены прежде всего изменениями ядер мышечных клеток — удлинением и складыванием в спирали, дезориентацией их в мышечном пласте и последующим пикнозом и лизисом. Цитоплазма мышечных клеток при этом набухает, теряет способность нор мально окрашиваться протоплазматпчеекпми красителями. Контуры мышечных клеток исчезают, они сливаются друг с другом. В результате таких изменений на месте мышечных волокон возникают целые ноля, занятые мелкозернистой или мелковолокнистой, постепенно гомогенизирующейся массой. Такие же изменения Н. П. Лукьянова обнаружила в зоне десимпатизацпп в мышцах сосудов. В дальнейшем наблюдения Н. П. Лукьяновой были подтверждены Т. А. Григорьевой (1958,    1962).

II. II. Лукьянова и Т, А. Григорьева не только описывают изменения в десимнатп эированных гладких мышцах, но и высказывают концепцию, согласно которой внутренностная мышца, так же как и скелетная, для сохранения своей специфической мышечной структуры нуждается в мотонейроне, без связи с которым она гибнет, оставляя на своем месте безъядерное гомогенное вещество белковой природы.

Сопоставляя эти исследования с нашими данными, мы должны отметить, что врожденное отсутствие интрамуральных кишечных сплетений при болезни Гпрширунга означает для кишки истинную врожденную двигательную денервацию, так как нейроны этих сплетений являются гомологами нейронов симпатической цепочки, т. е. мотопейроиами для гладкомышечных клеток taenia muscularis propria и taenia museularis mucosae.

Обращает на себя внимание топографическое совпадение агаиглпопарных участков и участков с измененной мышечной тканью, с которыми можно связать основные симптомы болезни Гпрширунга. Отмечается удивительное сходство сущности, последовательности течения и исходов обнаруженных нами изменений в мышечной ткани аганглнонариого участка кишки с изменениями в заведомо десимпатизпрованной мышечной ткани мигательной перепонки глаза и кровеносных сосудов.

Доказано, что перистальтика не может осуществляться в тех отделах кишки, в которых ауэрбаховское сплетение разрушено. Согласно нашим данным, отсутствие ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений сопровождается тяжелыми, вплоть до гибели, изменениями мышц агапглноиар-иой зоны. Вследствие этого перистальтические расстройства усугубляются и делаются стационарными.

Другими словами, в основе болезни Гиршпрунга лежит наличие в определенной части толстой кишки аганглионарной зоны с несократимыми гомогенными участками на месте бывших мышечных слоев. Эти два обстоятельства ведут к полному выключению аганглионарной зоны из перистальтики. Если морфологически мы может назвать зону аганглионарной, то клинически она может быть охарактеризована как аперистальтирующая зона толстой кишки.

Изложенная трактовка причины и сущности заболевания делает понятным п появление расширения кишки над местом сужения. В области расширения всегда имеется гипертрофия мышечной ткани. Эта гипертрофия для кишки является рабочей, т. е. вызванной необходимостью интенсифицировать свою деятельность, чтобы протолкнуть содержимое через ненеристальтпрующнй аганглионарный участок толстой кишки. Однако подчеркнем, что в области расширения всегда обнаруживается и вторичная шбель гипертрофированных мышечных волокон с заменой их пролиферирующей соединительной тканью, т. е. появление расширенного просвета надо считать признаком декомпенсации мышечных слоев стенки кишки над аганглионарной зоной.

Характер изменении мышечных элементов кровеносных сосудов в пораженном кишечнике аналогичен изменениям в мышечных оболочках кишки. По-вндимому, постганглионарные волокона узлов ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений являются двигательными волокнами и для части сосудистых мышц, т. е., надо полагать, сосуды кишки имеют двойную двигательную иннервацию, осуществляемую внекншечными мотоней-ронамп пара- н нревертебральных узлов и внутрпкпшечнымп нейронами ауэрбаховского и мейсснеровского сплетений.

Формообразовательные процессы в слизистой оболочке аганглионарной зоны и в расширенной части сохранены. Атрофические изменения, выраженные в аганглионарной зоне, и пролиферативные — r расширенной, являются вторичными и могут Сыть объяснены условиями, создающимися в кишке в результате изменений, вызванных наличием в ней аганглионарной зоны. Такое представление о сущности заболевания иаилучгаим образом объясняет его патогенез и делает обоснованным характер хирургического вмешательства, выражающегося в удалении не только суженной, т. е. аганглионарной (аперпстальтнрующей), зоны, но н части расширенной толстой кишки.

Диаметр аганглионарной зоны может быть значительно уже нормального диаметра соответствующего участка кишечника (рис. 43), но в некоторых случаях он равен нормальному диаметру. Однако независимо от этого он всегда довольно резко контрастирует с вышележащим расширенным отделом.

В литературе имеются указания, что дистальный конец суженного сегмента всегда совпадает с анальным краем. Другими словами, в 100% случаев аганглпоз захватывает прямую кишку (Swenson, 1958; Paquot, I960, и др.). Напротив, уровень его проксимального конца вариабелен. Примерно в 85% случаев он заканчивается в ректоенгмопдалыгом отделе (болезнь Гиршпрупга с коротким аганглнонарным сегментом), а в 15% случаен распространяется на вышележащие отделы ободочной кишки (болезнь Гиршпрупга с длинным аганглнонарным сегментом). Имеются описания распространения аганглпоза до печеночного изгиба и даже на протяжении всей толстой кишки — тотальный аганглпоз (Grewe, Reimond, 1962; Herzoc, 1967; Zanhins, Nemoto, Beordmore, 1968, и др.).

Наши наблюдения не подтверждают данных о 100% поражении всей прямой кишки. Во-первых, существуют сегментарные формы аганглпоза, когда зона поражения локализуется выше переходной складки брюшины.

рации.

Рис. 43. Суженная (аганглпонарная) зона, воронкообразный переход ее в расширенную и расширенный участок толстой кишки при болезни Гиршпрунга. Фотография по время опе