ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Абсолютные показания; О — относительные; Н — не показана.

Как видно из табл. 7, колостомшо производят главным образом при декомпенсированном и субкомпенспрованном течении заболевания, что чаще всего совпадает с длинным аганглнонарным сегментом. Колостомия показана при тяжелых реакциях на сифонную клизму. У новорожденных и детей раннего грудного возраста при прочих равных условиях лучше ограничивать показания к колостомии, а у детей старше 1 года следует смелее идти на нее. В любом случае, по нашему твердому убеждению, у хирурга должно быть ясное представление о локализации и протяженности аганглионарной зоны, соответствующим образом документированное. Во время радикальной операции четкий документ избавит от сложности определения границы резекции толстой кишки.

Большое практическое значение имеет выбор уровня наложения калового свища. В литературе по этому вопросу высказываются разные мнения. Swenson (1960) и Soave (1963) производят колостомшо слева в дистальном отделе расширенной кишки, Benson и Lloyd (1964) рекомендуют выбирать проксимальный конец аганглионарной зоны с одновременной биопсией, Raya (1955) предпочитает поперечноободочную кишку. Мы считаем левостороннюю колостомшо нецелесообразной. Свищ в области сигмовидной, нисходящей, а нередко и поперечноободочной кишки значительно усложняет последующее выполнение радикальной операции, ибо возникает необходимость удаления более обширной части толстой кишки. Кроме того, левосторонний свищ опасен в смысле нарушения асептики. Поэтому предпочтительнее накладывать каловый свищ на правую половину толстой кишки, точнее на проксимальный отдел восходящей кишки.

Правосторонняя колостомия значительно облегчает манипуляции, направленные на опорожнение толстой кишки. Появляется возможность делать сифонные клизмы, вводить вазелиновое масло не только через прямую кишку, но н через свищ. 3

Мы предпочитаем выводить петлю кишки в виде «двустволки» (см. «Общую часть», стр. 63), считая этот момент особенно важным потому, что в этом случае после полного опорожнения толстой шпики не происходит повторного поступления фекальных масс в супрастенотпческнй отдел п задержки их там, что и является основной целью колостомнп.

Радикальное хирургическое лечение болезни Гнршпрунга имеет свою историю, которая неразрывно связана с эволюцией взглядов на причину данного заболевания.

На первом, поисковом, этапе, когда гигантизм толстой кишки считали врожденным, применяли многочисленные методы, преследующие цель профилактики воз-.чожных осложнении и улучшения функции кишечника (к о л о п е к с и я, м е з ос и г м о и е к с и и. м е з о с и г м о и л и к а ц и я и др.).

Перечисленные методы уже в тот период встречали серьезные возражения, ибо хирурги вскоре убеждались в неустойчивости их положительных результатов. В настоящее время они полностью утратили свое значение.

В поисках радикального метода многие хирурги высказывались за резекцию р а с ш п р е и и о и части толстой к и ш к и. Эта операция на протяжении длительного периода считалась радикальной (В. Г. Цеге-Маптенфель, 1916; В. Л. Боголюбов, 1906; Schmidt, 1908; В. II. Дедов, 1916; В. С. Маят, 1928; В. Л. Шаак, 1933; Whitehouse, Bargen, Dixon, 1943; И. Э. Сандуковскнй, 1947; Е. М. Майргонз, 1947). Выздоровление после резекции расширенной кишки, по данным разных авторов, наблюдалось в 30—70% случаев. Если учесть, что под названием «мегаколон», или болезнь Гнршпрунга, объединялись все виды расширения толстой кишки, то высокий процент выздоровлений станет понятным. Полное выздоровление можно считать естественным у больных с вторичным мегаколон; при болезни Гнршпрунга удаление огромного резервуара, из которого исходила постоянная интоксикация, способствует временному улучшению состояния, но с последующим закономерным возникновением рецидивов, о которых сообщали многие авторы (II. Э. Сандуковскнй, Во-•dian. Hiatt и др.).

После того как была предложена теория нарушения равновесия между парасимпатической п симпатической иннервацией (Ichikawa, 1923), были разработаны операции на симпатической нервной системе — иссечение регионарных симпатических узлов с целью подавления симпатического тонуса и создание преобладающего влияния парасимпатической иннервации. Поясничную симпатэктомию впервые выполнили Wade п Norman (1927). Judd н Adson (1928). Ее применяли и отечественные хирурги (С. А. Гальперин, 1931; И. С. Венгеровский, 1953; А. В. Габай, 1955), Указанные операции также не были радикальными, не устраняли истинной причины <'олезни п давали временный положительный эффект, в связи с чем распространения не получили п потеряли значение.

Swenson (1948) подошел к решению проблемы по-нному. Он заметил, что при наложении свища на расширенную часть кишки картина заметно улучшается, симптомы страдания ликвидируются, но с устранением свища возникает рецидив. Автор предположил, что причина болезни не в расширенной кишке, а в расположенном дистальнее суженном участке. Дальнейшие исследования подтвердили эту мысль п привели к логичному заключению: удалять следует дистальную суженную часть кишки, а не расширенную. Swenson блестяще осуществил свою идею п явился родоначальником нового этапа хирургического лечения болезни Гнршпрунга.

На современном этапе операция резекции суженной (агапглнонарной) зоны получила признание хирургов всего мира и в радикальности ее никто не сомневается. За истекшее 20-летпе более 100 авторов опубликовали около 3000 наблюдений над больными, подвергнутыми такому радикальному вмешательству. Предложено несколько методов.

Операция Свенсона. Эта операция хорошо известна. В литературе имеется много работ, свидетельствующих об успешном се применении. Но наряду с этим появилось немало сообщений, в которых обращается внимание на трудности выполнения некоторых ее технических деталей, возможности инфицирования брюшной полости, несостоятельности анастомоза и др. Сам Swenson, сообщая в 1957 г. о 200 операциях и анализируя их результаты, отметил большое число послеоперационных осложнений, среди которых чаще всего наблюдались атопия мочевого пузыря и недержание кала. Устранению недостатков классической методики способствовали предложения и модификации других авторов.

Hiatt (1951) внес существенную деталь в методику Свенсона, полностью исключающую резекцию толстой кишки в брюшной полости. После мобилизации прямой и сигмовидной кишок удаляемую часть толстой кишки эвагинируют через заднепроходное отверстие и резецируют. Предложение Hiatt нашло много сторонников в нашей стране и за рубежом.

Petit и Detail daveme (1956) рекомендуют вывернутую прямую кишку рассекать продольными разрезами на 3—4 лоскута, что облегчает наложение анастомоза на разные по диаметру концы.

При операции Свенсона и ее модификациях анастомоз располагается в полости таза, где его омывают кровь н лимфа, накапливающиеся в результате операционной травмы. Здесь нередко возникает нагноение при проникновении инфекции через типы. Поэтому рекомендуют дренировать рстроректальиое пространство через дополнительный разрез.

Высказываются опасения, что свободно лежащий анастомоз подвергается на тяжечшю вследствие перистальтических сокращений кишечника, что может быть причиной частичной или полной его несостоятельности.

PeJlerin (1902) с целью предупреждения осложнений предлагает свою модификацию. После эвагинации толстой кишки через анальное отверстие ее ампутируют па 10—15 см ниже ануса и образовавшиеся два цилиндра (вывернутая прямая и низведенная сигмовидная кишки) оставляют за анальным кольцом, фиксируя их к промежности несколькими швами. Через 10 дней выведенную кишку отсекают электр о ножом ближе к заднепроходному отверстию. Между краями слизистой оболочки накладывают редкие кетгутовые швы, анастомоз вправляют в малый таз.

В. И. Веретенков (1965) с той же целью накладывает «телескопический» анастомоз. Наружный цилиндр эвагшшровашшй кишки рассекают поперечно, отступя 1,5—2 см от заднепроходного отверстия. Анастомоз образуют узловым двухрядным швом. Сначала накладывают шелковые швы на серозно-мышечную оболочку низведенной кишки и мышечную стенку прямой. Второй ряд швов накладывают также на серозно-мышечный слой ободочной кишки и все слои прямой кишки. Отсекают избыток толстой кишки (внутренний цилиндр) на 2—3 см дистальнее анастомоза, после чего кишку вместе с анастомозом вправляют в анальный канал, а свободный край внутреннего цилиндра подшивают к коже промежности редкими швами. Через 7—10 дней после операции свободный край кишки, подшитый к коже, некротизируется и отторгается. К этому времени анастомоз достаточно прочно склеивается. Преимущества данной модификации автор видит в том, что «телескопический» анастомоз изолирует линию швов от соприкосновения с каловыми массами в течение 7—10 дней, что создает благоприятные условия для заживления.

Мы считаем наиболее трудной и травматичной мобилизацию передней столки прямой кишки. Этот этап требует большой осторожности при •отделении мочеточников, семявыносящих протоков и семенных пузырьков у мальчиков. В связи с этим мы внесли изменения в методику Свенсона, на которых остановимся подробнее.

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СВЕНСОНУ — ХИАТУ — ИСАКОВУ

Первый этап. Производят срединную лапаротомию. По вскрытии брюшины выводят наружу сигмовидную и нисходящую кишки и осматривают их для установления аганглионарной зоны и места воронкообразного перехода в расширенную часть, определяют степень расширения вышележащих отделов толстой кишки. Для удобства на края операционной раны,

Рис. 60. Рассечение брюшины по пузыр-но - прямокишечной складке спрапа, огибая прямую кишку спереди и переходя на левую сторону брыжейки.


лучше в нижней ее части, накладывают швы-держалки через все слон передней брюшной стенки, за эти швы оттягивают нижнни край разреза и улучшают обзор.

Измеряют длину и ширину аганглпонарной зоны, воронкообразного-перехода и расширенной части. Осмотр аганглпонарной зоны и проксимальных отделов толстой кишки позволяет установить степень вторичных изменений в расширенной части (гипертрофия стенки, рубцовые изменения) , подвижность п длину брыжейки сигмовидной н нисходящей кишок, характер сосудистых аркад, что очень важно для выбора проксимального-уровня резекции толстой кишки. В случаях, когда нисходящая (реже сигмовидная) кишка плотно фиксирована эмбриональными рубцами к париетальной брюшине в области левого латерального канала, производят рассечение рубцов и мобилизацию фиксированной части толстой кишки, которую отграничивают большими салфетками. Выбор места резекции в. расширенной части зависит от ряда условий. Резекцию производят на 7—10 см выше аганглпонарной зоны, т. е. воронкообразное расширение должно входить в резецируемый отдел толстой кишки.

Если характер сосудистых аркад и длина брыжейки позволяют выполнить более высокую резекцию в расширенной части толстой кишки, то это является благоприятным моментом. Более широкая резекция показана у детей старше 5 лет, когда вторичные изменения в расширен! ном отделе значительно выражены. После выбора проксимального уровня резекции производят мобилизацию дистально расположенных отделов толстой кишки (чаще сигмовидной) с перевязкой сосудов брыжейки шелком. Перед мобилизацией еще раз проверяют длину проксимальных отделов для свободного низведения. Резецируемый отдел мобилизуют по краю толстой кишки, сохраняя аркады первого порядка, которые составлены анастомозирующими между собой соседними ободочными артериями. Мы не производим предварительной перевязки сосудов сигмовидной кишки на расстоянии, максимально сохраняя аркады брыжейки.

Когда мобилизация сигмовидной кишки произведена до ее тазовой пасти, в брюшину в области пузырно-прямокишечного углубления вводят 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Валик, образовавшийся после этого, окружает верхнюю часть прямой кишки в виде подковы, оттесняя кпереди заднюю стенку мочевого пузыря. Этот прием облегчает рассечение брюши-

ны, которое производят по пузыр-но-прямокпшечнон складке справа, огибая прямую кишку спереди и переходя па левую сторону брыжейки кишки (рис. 60).

Рис. 01. Прямая кишка мобилизована в задне-боковых отдрлах до уровня внутреннего сфинктера.


После рассечения листки брюшины легко отделяются от подлежащих тканей и на передний листок, который переходит на заднюю стенку мочевого пузыря (матки), накладывают два длинных шва-держалки, благодаря чему свободно производят мобилизацию тазовой части сигмовидной кишки и перевязывают сосуды прямой кишки раздельно с обеих сторон после тупого их выделения. В ретроректальное пространство вводят 50—100 мл 0,25% раствора новокаина, причем вкол иглы проводят строго параллельно прямой кишке, как можно ближе к ее стенке. Проведение иглы вниз нужно сопровождать одновременным введением новокаина.

Образование иовоканнового «инфильтрата» по задней л боковым стенкам прямой кишки способствует ее мобилизации и создает блокаду рефлексогенных зон.

Одним из наиболее трудных моментов операции является мобилизация передней стенки прямой кишки; она должна быть мобилизована в дистальном направлении низко, на 2—3 см выше заднепроходного отверстия.

Этот этап операции требует большой осторожности при отделении мочеточников, семявыносящих протоков н семенных пузырьков. Кроме того, манипуляции в области стенки мочевого пузыря и его шейки иногда приводят к дизурпческнм явлениям в послеоперационном периоде за счет временного нарушения иннервации пузыря.

Мы изменили эту часть операции Свенсона. Мобилизацию прямой кишки в задне-боковых отделах мы производим на 1,5—2 см выше заднепроходного отверстия, т. е. до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки (рис. 61).

В области передней стенки прямую кишку мобилизуют только до места расположения .мочеточников и семявыносящих протоков. Таким образом, мобилизацию прямой кишки выполняют в передне-заднем косом направлении, в основном тупым путем, по самой ее стенке, что позволяет избежать перевязки сосудов в ретроректальном пространстве и травма-тизации нервного аппарата. Степень мобилизации прямой кишки в дистальном направлении проверяет пальцем ассистент через заднепроходное отверстие. После мобилизации прямой кишки в передне-заднем косом направлении остаются фиксированными сзади лишь небольшой ее участок на 1,5—2 см выше ануса н передняя стенка, предлежащая к мочевому

Рис. 62 Проксимальный уровень резекции толстой кишки обозначен контрольными швами, разделившими ее окружность на четыре равных сегмента.


пузырю (матке). После осмотра мобилизованной прямой кишки в ретро-ректалыюе пространство для окончательного гемостаза вводят марлевый тампон, который удаляют1 в начале второго этана операции.

По окончании мобилизации резецируемого сегмента (аганглионарная зона и часть расширенной толстой кишки) еще раз проверяют возможность свободного, без натяжения брыжейки, низведения проксимальных отделов толстой кишки до уровня заднепроходного отверстия. Если нет уверенности в свободном низведении, производят дополнительную мобилизацию расширенного отдела толстой кишки за счет перевязки нескольких краевых сосудов.

Для окончательного установления уровня резекции необходимо убедиться в хорошей пульсации сосудов на границе мобилизованной части толстой кишки (временное пережатие сосудистой ножки, определение пульсации на ощупь и на глаз). После этого, отступив на 1—2 см проксимальнее ее, на кишку накладывают четыре временных, контрольных шва: первый — на брыжеечный край кишки, второй — на свободный; два последующих шва — боковые, делят окружность расширенного отдела толстой кишки на четыре равных сегмента (рис. 62). Граница наложенных временных швов является тем местом, до которого должна быть низведена через заднепроходное отверстие толстая кишка. Кроме того, эти швы определяют уровень будущего анастомоза в расширенном отделе толстой кишки и позволяют равномерно совместить разные по диаметру отрезки расширенной толстой кишки н узкой части оставшейся фиксированной прямой. Четыре временных шва па расширенный отдел толстой кишки накладывают в косом направлении, соответственно передне-заднему косому направлению при мобилизации прямой кишки. Шов, наложенный па брыжеечный кран, располагают дистальнее по отношению к шву, наложенному на свободный край кишки. Это устраняет чрезмерное натяжение брыжейки при эвагинацпп толстой кишки до уровня предполагаемого анастомоза. Низведение брыжеечного края всегда труднее п опаснее, чем свободного.

На этом заканчивают первый этап операции. Мобилизованную толстую кишку укладывают в брюшную полость, которую закрывают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором.

Второй этап выполняют со стороны промежности. Хирург пальцами растягивает сфинктер заднего прохода. Эту манипуляцию выпол-

няют постепенно, в течение некоторого времени, и сопровождают круговыми движениями пальцев, что позволяет избежать разрывов слизистой в области заднего прохода. Ассистент снимает салфетку с брюшной полости, выводит наружу мобилизованную часть толстой кишки и извлекает из ретроректалыюго пространства введенный ранее .марлевый тампон.