ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 3
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Перед звагипацпей проверяют гемостаз в ретроректалыюм пространстве, а мобилизованной части толстой кишки придают правильное положение — брыжеечный край располагают строго кзади. Петли тонкого кишечника отодвигают вправо (опасность ущемления их низведенной толстой кишкой) .

Через растянутый задний проход хирург вводит длинный корнцанг или геморроидальные щипцы, с помощью которых захватывает стенку аганглионарной зоны с таким расчетом, чтобы первоначально произошла эвагинацпя узкой части в узкую. Этот прием значительно облегчает в последующем низведение через задний проход расширенного отдела толстой кишки. Одномоментная эвагннация расширенной части в аганглиопарную зону трудна, нередко требует повторных манипуляций и иногда может привести к разрыву стенки кишки. Процесс ввертывания контролирует ассистент со стороны брюшной полости (правильное положение брыжеечного края).

Когда звагннация аганглионарной зоны произведена через задний проход, слизистую прямой кишки, вывернутую наружу, тщательно обмывают раствором сулемы (1 : 1000), кожу промежности повторно обрабатывают 3% йодом со спиртом и операционное поле отграничивают стерильным материалом. В результате вывертывания образуется как бы два цилиндра: наружный — вывернутая наружу слизистой прямая кишка, н внутренний — узкая часть сигмовидной кишки.

На передней стенке вывернутой прямой кишки, отступя на 1 —1,5 см от слизисто-кожной складки заднепроходного отверстия, делают продольный разрез длиной 6—8 см через все слои до ввернутой в нее части сигмовидной кишки. В конце продольного разреза прямую кишку пересекают поперек п из нее выкраивают 3 лоскута, которые на концах прошивают швами-держалками. Раскраивание прямой кишки на лоскуты значительно облегчает сшивание двух неравных окружностей — узкой, фиксированной части прямой кишки и широкого конца низведенной кишки. После этого за выведенную ранее узкую часть сигмовидной кишки легко производят низведение остальной части мобилизованной толстой кишки до уровня наложенных 4 контрольных швов (рис. 63). Проверяют правильность положения брыжеечного края низведенной кишки в области заднепроходного отверстия и в брюшной полости. Кроме того, проверяют, достаточно ли свободен, без натяжения брыжейки, низведенный проксимальный отдел толстой кишки, сохранена ли пульсация сосудов. Если отмечается хотя бы небольшое натяжение брыжейки, низведенная кишка должна быть несколько подтянута в брюшную полость. Это всегда возможно, так как контрольные швы накладывают на 1—2 см проксимальнее границы мобилизации кишки.

Рис. 64. Схема мобилизации прямой кишки в передне-заднем косом направлении и положение косого анастомоза. 1 — мочевой пузырь; 2 — левый семявыно-

сящий проток; 3 — левый мочеточник; 4 — семенные пузырьки; 5 — углубление пузырно-прямокишечное; 6 — резецируемый отдел; 7 — остающаяся часть прямой кишки.


Затем накладывают первый ряд тонких (№ 0) узловых шелковых швов на серозно-мышечный слой расширенного отдела низведенной кишки (чаще сигмовидной или нисходящей) и мышечный слой остающейся части прямой кишки. Для более равномерного распределения двух окружностей прямой н толстой кишок сначала накладывают четыре фиксирующих шва соответственно четырем временным контрольным швам, которые срезают. Между фиксирующими швами накладывают остальные узловые швы на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга. Лучше начинать наложение швов с нижней полуокружности толстой кишки.

Когда закончено наложение первого ряда узловых швов, отступив от них на 0,5 см, проводят в поперечном направлении через все слон разрез низведенной расширенной толстой кишки н срезают один из боковых лоскутов прямой кишки. Накладывают второй ряд топких (Л» 0) узловых шелковых швов через все слои толстой и прямой кишок. Затем поэтапно срезают оставшиеся два лоскута прямой кишки и избыток низведенной толстой кишки с одновременным наложением швов второго ряда. Особенно тщательно ушивают тот участок, где на низведенной кишке располагается брыжейка. Законченный двухэтажный анастомоз свободно вправляют в полость малого таза.

После вправления в полость малого таза анастомоз располагается по задней стенке на расстоянии 2—3 см, по передней — на расстоянии 5 — С см выше заднепроходного отверстия, т. е. в результате предложенных изменений операции Свенсона создается косой анастомоз. Это позволяет избежать сужений в области анастомоза, которые иногда возникают при его поперечном направлении вследствие несоответствия расширенного проксимального конца толстой кишки и узкого дистального отрезка прямой кишки.

Одновременно с наложением анастомоза ассистент заканчивает операцию в брюшной полости. Передний листок брюшины рассеченной пузырно-прямокишечной складки, взятый в начале операции па швы-держалки, подшивают кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной толстой кишки, тем самым отграничивая полость малого таза, где располагается анастомоз, от брюшной полости. Вновь создают пузырно-прямокишечное углубление. Нижний край брыжейки низведенной кишки осторожно подшивают узловыми кетгутовымн швами к задне-боковой стенке брюшной полости, что ликвидирует образовавшееся при мобилизации окно в брыжейке. В полость малого таза и в брюшную полость вводят антибиотики в растворе новокаина. Брюшную полость послойно зашивают наглухо. Катетер из мочевого пузыря не удаляют ввиду возможности временной атонии пузыря.

Таким образом, операция состоит в возможно низком иссечении прямой кишки и резекции всей аганглионарной зоны вместе с воронкообразным переходом ее в расширенную часть. Если позволяют условия операции, резекция должна быть выполнена выше, т. е. удаляется часть расширенной и гипертрофированной толстой кишки. Особенности описанной модификации заключаются во внебрюшинном наложении косого анастомоза путем двухмоментной эвагннации мобилизованной части толстой кишки через заднепроходное отверстие (рис. 04).

Операция Дюамеля. Duhamel, положив в основу идею Swenson, предложил в 1956 г. новую операцию, состоящую в ретроректалыюм и трансанальном низведении толстой кишки. Техника ее также хорошо известна. По мнению автора, его способ упрощает технику Swenson, предупреждает повреждение иннервации мочевого пузыря и внутренних половых органов, а также возможную недостаточность анастомоза.

Операция Дюамеля получила признание и широкое распространение во всем мире. Вместе с тем в классическом варианте она не удовлетворяет многих хирургов. Имеется немало сообщений о возможности тяжелых послеоперационных осложнений, обусловленных техникой вмешательства: недержание кала, нарушение функции мочевого пузыря и др. В связи с этим предложено несколько модификаций, устраняющих недостатки метода.

Grob (1959) во избежание повреждения сфинктеров заднего прохода рекомендует начинать мобилизацию слизистого слоя задней стенки прямой кишки выше внут реннего сфинктера с последующим наложением анастомоза по Дюамелю. Martin и Altemeier (1982) отмечают, что после операции по Дюамелю часть перегородки в области анастомоза сохраняется; образуется слепой мешок, в котором скапливается кал, что способствует утрате ощущения позыва на дефекацию. Задержка кала может вызвать пролежни и несостоятельность анастомоза. Для устранения этих явлений авторы производят разрез по задней стенке прямой кишки на 2—3 см выше сфинктеров, а зажимы накладывают на всю длину стенки культи прямой кишки. После отпадения зажимов «шпора» исчезает. Такой же методики придерживаются Robert, Soper н Miller (1966).

Г. А. Бапроп внес новые существенные детали в операцию Дюамеля. Приводим его модификацию.

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ДЮАМЕЛЮ - БАИРОВУ

Первый этап. Брюшную полость вскрывают левым парамедиальным (пли срединным) разрезом от уровня пупка до лона. В рану выводят сигмовидную кишку, устанавливают уровень и протяженность аганглионарной зоны, степень расширения вышележащих отделов. Если нисходящий отдел фиксирован спайками к париетальной брюшине, нх рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Затем выбирают место резекции, которое должно включать всю зону аганглпоза (суженную часть) и не менее 10—12 см выше места сужения. Соответственно этому отделу у края кишки перевязывают и пересекают питающие сосуды. Мобилизуют брыжейку проксимально расположенного отдела толстой кишки для свободного низведения ее на промежность вместо удаляемого участка (рис. 6о, а). Прове-



в




г


ряют возможность низведения мобилизованного проксимального отдела толстой кишки до уровня заднепроходного отверстия. Убедившись в хорошей пульсации сосудов мобилизованной кишки, накладывают на ее стенку два временных контрольных шва на 1—2 см проксимальнее границы предполагаемой резекции (лучше брать цветные нити). Затем сигмовидную кишку перевязывают у места перехода в прямую двумя прочными шелковыми лигатурами. В параректальную клетчатку вводят 15—20 мл 0,25% раствора новокаина, слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (4—5 см) и тупым путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера (рис. 65, б). В образованный тоннель с целью гемостаза временно вводят тампон. На прямую кишку у места ее перехода в забрюшинную часть (дистальнее ранее наложенных перетягивающих лигатур) накладывают два шва-держалки, над которыми кишку пересекают. Просвет ее обрабатывают 3% настойкой йода и культю ушивают наглухо трехрядными швами (нити последнего ряда временно не отсекают, они удобны как держалки для последующих манипуляций при окончании операции). Свободный прокспмаль-




Рис. 65. Этаиы операции по Дюамелю — Баирову. а — мобилизация толстой кишки (прямой и проксимальных отделов сигмовидной); б —между задней поверхностью прямой кишки и крестцом образован тоннель до наружного сфинктера; в — прямая кишка пересечена у места перехода в забрюшннный отдел и ушита трехэтажным швом, проксимальный конец пересеченной кишки закрыт стерильным резиновым колпачком; г — рассечение задней полуокружности прямой кишки без повреждения сфинктера; д — мобилизованная кишка проведена через образованный тоннель; е — низведенная кишка, отсечена на уровне заднепроходного отверстия, задняя ее полуокружность подшита к краю раны у ануса, передняя полуокружность сшивается с краями мобилизованной прямой кишки; ж — наложение раздавливающего зажима конструкции Бапрова.

ный конец пересеченной кишки обрабатывают настойкой йода и закрывают стерильным резиновым колпачком (палец от перчатки), который фиксируют прочной лигатурой (рис. 65, в).

Второй этап. После смазывания слабой настойкой йода и спиртом слизистой прямой кишки сфинктер растягивают пальцами. На кожу симметрично у правого и левого края заднепроходного отверстия накладывают два шва-держалки, за которые расширяют анус (нити можно фиксировать прошиванием к коже бедер). По нижней полуокружности анального отверстия, отступя в глубину на 0,5 см от наружного края, рассекают все слои прямой кишки (не повреждая сфинктера!) до соединения с просветом ранее сформированного тоннеля (рис. 65, г). Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю мобилизованной сигмовидной кишки и осторожно низводят ее на промежность (рис. 65, д). Проведение кишки ассистент контролирует со стороны брюшной полости (правильное положение брыжеечного края!). Подлежащую удалению зону аганглиоза и расширенную часть низведенной кишки резецируют (соответственно контрольным швам) на уровне анального отверстия. Заднюю полуокружность низведенной кишки тщательно подшивают через все слои по краю раны у анального отверстия. Свободную, переднюю полуокружность сшивают редкими швами с краем мобплнзо-

Рис. 66. Схема основных этапов операции Соаве.

а — демукозация ренте, сигмоидального отдела; б — встречная мобилизация слизистой оболочки со стороны заднего прохода; в — ободочная кишка проведена через серозно-мы шечный футляр; г —отсечение избытка кишки (второй этап).

с


ванной части прямой кишки (рис. 65, е). На сформированную таким образом «шпору» накладывают раздавливающий зажим конструкции Г. А. Баирова (рис. 65, ж). Через отдельный прокол кожи между копчиком и анальным отверстием вводят тонкий резиновый дренаж в околоректальное пространство.

Третий этап — окончание операции со стороны брюшной полости (производит одновременно вторая бригада хирургов). Культю прямой кишки фиксируют несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. После введения растворов антибиотиков в околоректальное пространство париетальный листок тазовой брюшины подшивают тонкими узловатыми швами к серозной оболочке по окружности кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Операция Соаве. Принципиально ио-новому подошел к техническому .решению вопроса резекции аганглионарной зоны при болезни Гиршпрун-га итальянский хирург Soave, который использовал идею своего соотечественника Romualdi, относящуюся к лечению свищевых форм атрезип заднепроходного отверстия и прямой кишки.

Операция Соаве предусматривает создание бесшовного анастомоза между низведенной ободочной и прямой кишками с дупликацией последней. Основной этап операции состоит в демукозации ректоенгмоидального перехода и прямой кишки до уровня внутреннего сфинктера. Образовавшийся свободный конец толстой кншки, включающий отделенную слизнутую оболочку, протягивают через аноректальный канал наружу. За пределами брюшной полости кишку резецируют, оставляя свободно висящим участок около 6—7 см. Через 15—20 дней, когда наступает спонтанный анастомоз между оставшейся мышечной стенкой прямой кишки и низведенной ободочной, избыток кишки (культю) отсекают ближе к анальному отверстию (рис. 66). Преимущество предложенной методики автор видит в ее большей физиологичностп по сравнению с другими методами резекции ректосигмоидального отдела.

ВоЛеу (1964) разработал методику, несколько напоминающую операцию Соаве. Л ганглионарный сегмент пересекают над переходной складкой брюшины. На раскрытой кишке начинают отделять слизистую оболочку, опускаясь чуть ншкз переходной складки брюшины. Затем со стороны промежности циркулярным разрезом рассекают слизистую оболочку в терминальном отделе прямой кишки и встречно демукозируют прямую кишку окончательно. Операцию завершают наложением анастомоза между анальным каналом п краем низведенной ободочной кишки.

Операция Соаве пока не получила широкого распространения. Мы изучаем эту операцию систематически с 1964 г. (А. И. Лёнюшкпн). Внесены новые технические детали, способствующие устранению недостатков метода.