ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ

Операцию осуществляют в два этапа с интервалом в 15—20 дней.

Первый этап — основной и состоит из двух стадий: абдоминальной и промежностной. К операции готовятся четыре хирурга. Со стороны брюшной полости ее начинает хирург с двумя ассистентами. По окончании абдоминальной стадии вмешательства хирург приступает к выполнению промежностной стадии с третьим ассистентом, а два первых помощника заканчивают одновременно операцию со стороны брюшной полости. Это .значительно сокращает время операции. При выборе оперативного доступа мы предпочитаем широкую срединную лапаротомию.

Больной лежит на операционном столе с опущенными нижними ко-иечностями (см. рис. 16), что обеспечивает более легкий доступ к ректальному каналу. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер, фиксируют его полоской лейкопластыря к бедру и отводят мочу в подвешенный к операционному столу флакон. Кожу брюшной стенки и промежности обрабатывают 3% йодной настойкой и спиртом.

Абдоминальная стадия. По вскрытии брюшной полости петли тонких кишок отгораживают влажными марлевыми салфетками, оставляя в поле зрешщ левую половину толстой кишки. В брыжейку сигмовидной кишки и пресакралыюе пространство вводят по 50—70 мл 0,25% раствора новокаина, чем создают блокаду рефлексогенных зон. Еще раз тщательно осматривают толстую кишку, устанавливают локализацию н протяженность аганглионарной зоны, определяют подвижность и длину брыжейки и характер сосудистых аркад, намечают проксимальный уровень резекции.

Затем начинают подготовку толстой кишки к резекции и низведению вышележащего отдела для замещения резецируемого участка. Рассекают эмбриональные спайки, которыми в большинстве случаев левая половина •ободочной кишки фиксирована к париетальной брюшине. Мобилизацию резецируемого отдела производят ближе к краю кишки, а замещающей кишечной петли — ближе к корню брыжейки, сохраняя сосудистые аркады максимально для обеспечения хорошего кровоснабжения низведенной кишки.

Мы всегда стараемся сохранить верхнюю ректальную артерию, так как «месте с ней проходят нервные ветви из нижнего надчревного и среднего

геморроидального сплетений, иннервирующие-мочевой пузырь, среднюю и частично нижнюю-треть прямой кишки (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1948). Поэтому мобилизацию начинаем на 5—8 см выше переходной складки брюшины.


Рис. 67. Рассечение сероз-по-мышечного слоя. На дне раны видна сеть сосудов подслизистого слоя.


Во время мобилизации ободочной кишки, перевязывают п пересекают различные крупные сосуды в зависимости от длины аганглнонарной. зоны. При ректальной форме болезни Гир-шпрунга чаще бывает достаточно пересечь сигмовидные артерии, при ректосигмопдалыюй и сегментарной формах — дополнительно левую-, толстокншечную артерию; при субтотальпой форме уже возникает необходимость пересечения средней, а при тотальной —и правой тол-стокншечных артерий.

После подготовки кишки к резекции и низведению у дистальной границы мобилизованной кишки (7—10 см выше переходной складки брюшины) в бессосуднстой зоне делают поперечный разрез серозно-мышечного слоя сигмовидной кишки (рис. 67). На этом этапе очень, важно точно войти в подслизистый слой. Ориентиром служит характерный вид оболочек: края серозно-мышечного футляра на разрезе представляются белесоватыми, а подслизистый слой имеет темно-вишневую окраску. Иногда полезно осмотреть дно раны после первого разреза через лупу: видна сеть-кровеносных сосудов. Когда имеется уверенность, что разрез сделан до нужного слоя, начинают осторожное разделение слоев. Для этой цели мы пользуемся брашнами длинных изогнутых ножниц из торакального набора инструментов (рис. 68).

Перед тем кик производить разрез серозно-мышечного слоя, Soave рекомендует инфильтрировать стенку кишки раствором новокаина. В начале своей работы мы так и поступали, но в дальнейшем отказались от этого приема ввиду того, что после инфильтрации стенка кишки набухает и анатомические отношения слоев нарушаются, ощущение тканей пропадает. Это отрицательный момент, так как в случае непопадания в нужный слой или выхода из пего вторично отыскать ого крайне затруднительно.

Начав, таким образом, отслойку, па края серозно-мышечного футляра накладывают две иитн-держалки у углов разреза. Осматривают внутреннюю поверхность футляра и убеждаются в правильности плоскости отслойки: изнутри отчетливо должны быть видны белесоватые циркулярные-мышечные волокна. Затем отслойку производят в боковых направлениях маленькими препаровочными тупферамп, постепенно продолжают рассечение серозно-мышечного слоя в ту и другую стороны — п так до соединения линии разреза на задней стенке (рис. 69).

По мере освобождения края серозно-мышечного футляра на него накладывают нити-держалки, всего 6—8 (рис. 70, а, б), за которые осуществляют легкую тракцию. Держалки обеспечивают удобство демукозации и-визуальный контроль за проводимыми манипуляциями.

Рис. 69. Следующий этап демукоза ции с помощью п])епаротючных туп-феров.


Рис. 68. Начало дсмукозацнп рскто-сигмопдного отдела с помощью длинных ножниц.

Рис. 70. Циркулярная отслойка серозно-мышечного слоя закончена. Па его края наложены нити-держалки. а — схема; б — фотография во время операции.


Завершение демукозации — основной, наиболее ответственный и трудный этап операции. При болезни Гиршпрунга трудности усугубляются тем, что имеется выраженный склероз подслизистого слоя. Успешное осуществление демукозации облегчается при соблюдении определенных правил. Прежде всего — это хороший обзор, «панорампость» операционного поля, которое должно быть сухим. Один ассистент обеспечивает хорошую видимость слоев легким потягиванием за держалки, другой непрерывно осушает поле салфетками или электроотсосом. Движения хирурга должны быть нежными, все манипуляции под визуальным контролем. Частично острым путем, частично тупым (препаровочные тупфера, указательный палец) производят отслойку преимущественно поперечными, а не продольными движениями. Сзади и по боковым поверхностям отслойка происходит легче; поэтому в этих местах продольные движения допустимы для проделывания канала, а но направлению к передней поверхности от проделанного канала движения должны быть поперечными (циркулярными) . Сращение слоев наиболее выражетю на месте перехода сигмовидной кишки в прямую; в этом месте манипуляции выполняют особенно осторожно, так как легко можно выйти пз слоя или повредить целостность слизистой оболочки.

Опыт показал, что первый ряд нитей-держалок оправдывает свое назначение при демукозации до уровня начальной части прямой кишки, далее-ими все труднее обеспечивать тракцию тканей. Поэтому мы на уровне переходной складки брюшины накладываем второй ряд держалок за мышечный слой прямой кишки. При переходе на демукозацию ампулярной части прямой кишки маленькие препаровочные тупферы целесообразно слюнить на средние.

Чем длиннее аганглпонарная зона п чем старше ребенок, тем труднее демукозацпя, в особенности в случаях, когда длительное время в просвете кишки находились каловые камни, обусловившие ишемию и «мпкронек-роз». Повреждение целостности слизистой оболочки в таких ситуациях практически неизбежно.

Среди оперированных нами больных повреждение слизистой оболочки (обычно однократное) имело место в 15 случаях. Само по себе повреждение слизистой оболочки не нарушает хода операции. Место повреждения обходят со всех сторон, дефект ушивают. Тщательно выполненные профилактические меры, проведенные в дооперационном периоде и в ходе операции, исключат при этом возможность серьезных последствий. При многократных повреждениях целесообразно перейти на-другую методику. В наших наблюдениях такая ситуация не возникла ни разу, но-она вполне реальна.

Демукозацию заканчивают на 2—2,5 см выше слпзнсто-кожпого перехода, т. е. примерно на уровне внутреннего сфинктера (рис. 71, а, б). Точно-определить этот уровень позволяют несколько приемов. Один из них, который реколгендуем мы, — нащупывание последнего копчикового позвонка через ректальный карман со стороны брюшной полости. Линия до-мукозации должна совпадать с краем этого позвонка. Soave рекомендует встречное введение пальцев через анальное отверстие и ректальный, канал.

Всегда надо стараться закончить демукозацию на указанном уровне. Отступление от этого правила впоследствии может привести к возникновению осложнений. При недостаточной (высокой) мобилизации слизистой оболочки впоследствии может возникнуть стеноз прямой кишки, а при избыточной (низкой) — недержание кала вследствие разрушения рецепторов, заложенных в области анальной слизистой оболочки.


Рис, 71. Ректосигмои дальний отдел демукозирован до уровня внутреннего сфинктера.

а — схема; 0 — фотография во время операции.


Рис. 72. Ректоеигмоидальный отдел и часть мобилизованной ободочной кишки эвагинированы через заднепроходное отверстие. а—схема (стрелками указана отделенная слизистая оболочка); б — фотография во время операции.

Промежностная стадия. Ия исходного положения больного переводят в положение с поднятыми и разведенными нижними конечностями. Промежность еще раз обрабатывают 3% йодной настойкой и спиртом, прямую кишку санируют марлевыми тупферамп, смоченными раствором сулемы (1:1000). Расширяют заднепроходное отверстие, вводят изогнутый корнцанг и захватывают стенку кишки. Со стороны брюшной полости ассистенты за держалки разводят в стороны края серозно-мышечного футляра для удобства эвагннацпн н контроля за правильным положением брыжеечного края низведенной ободочной кишки. Хирург производит эвагпнацию кишки через заднепроходное отверстие, в результате чего образуются два цилиндра: наружный, состоящий из мобилизованной слизистой оболочки, и внутренний, состоящий из низведенной кишки со всеми слоями (рис. 72, а, б).


I


Рис. 73. Начало внебрюшпнной резекции ректосигмопдального отдела:    рассечение

наружного цилиндра.


Вывернутую кишку обрабатывают раствором сулемы и приступают к внебрюшпнной резекции ее. Отступя 3 — 4 см от кожно-слизистого перехода циркулярно рассекают наружный цилиндр (вывернутую слизистую оболочку) (рис. 73). Внутренний цилиндр (низведенную ободочную кишку) подтягивают до заранее сделанной метки (рнс. 74). На этом этапе еще раз проверяют достаточность уровня демукозацни.

Признаком правильно выполненной мобилизации слизистой оболочки прямой кишки является хорошая видимость ее терминального отдела, включающего морганьевы валики (рис. 75).

Если морганьевы валики не видны и имеется глубокий карман у ос новация эвагината, мобилизация проведена недостаточно. В таком случае ее дополняют со стороны промежности: пальцем проникают в межфутляр-еое пространство и (лучше под контролем зрения) доводят демукозацшо до нужного уровня.

Терминальная часть вывернутой слизистой оболочки прямой кишки в виде «муфты» охватывает внутренний цилиндр. Край этой «муфты» фиксируют несколькими кетгутовымп швами к серозной оболочке выведенной ободочной кишки (рис. 76, а, б). Избыток выведенной кишки отсекают с оставлением свободновисящей культи длиной до 6—7 см (рис. 77). В просвет кишки через культю вводят толстый резиновый (желудочный) зонд, на котором край культи туго перевязывают марлевой полоской (рис. 78). Толстой шелковой нитью зонд подшивают к краю культи.