ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Перевязке культи на резиновой трубке мы придаем большое значение. Этим облегчается и становится надежнее гемостаз. Но главное достоинство этого приема в том, что в первые дни культя и расположенный выше отдел кишки слегка отсекают и растягивают газами, что способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2—3 суток.

Рис. 74. Наружный цилиндр пересечен. Осталась «муфта» из слизистой оболочки, охватывающая внутренний цилиндр.


Рис. 75. Признак правильно выполненной демукозации: при потягивании за край «муфты» хорошо видны морганьевы крипты и валики.


В тех случаях, когда во время де-мукозации повреждается слизистая оболочка и ректальный карман инфицируется содержимым толстой кишки, осуществляют меры профилактики нагноений:    1) выполняют тщательный

гемостаз, применяя салфетки с перекисью водорода:    2) внутреннюю по

верхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическими растворами или настойкой йода; 3) перед низведением кишки в ректальный карман засыпают сухие антибиотики широкого спектра действия, лучше из группы неомицинов; 4) межфутлярное пространство дренируют со стороны промежности: между «муфтой» и выведенной кишкой по задней поверхности проводят резиновую полоску или тонкую полихлорвиниловую трубку для орошения растворами антибиотиков.

Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо. В случае повреждения слизистой и инфицирования брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят ниппельную трубку для интраперито-неальных инъекций антибиотиков.

В среднем операция продолжается I1/»—27г часа. Наиболее трудный этан — отслойка серозно мышечного слоя от слизистой оболочки — занимает больше всего

времени (1 — 1]/г часа).

Кровопотеря составляет от 400 до 900 мл. В процессе операции осуществляют строгий контроль за кровопотерей и возмещают ее.

Второй этап операции состоит в отсечении оставленной культи. Через 15 — 20 дней после первого этапа образуется спонтанный анастомоз (рис. 79); выведенную кишку отсекают. Для полного восстановления



Рис. 7G. Подшивание края «муфты» к серозномышечной оболочке выведенной кишки. а—схема (заштрихована удаляемая часть кишки); б—фотография но время операции.


Рис. 77. Заключительный этап внебрюшинной резекции кишки. Отсечение избытка кишки с оставлением культи ее за пределами заднего прохода.


Рис. 78. В просвет кишки введен резиповый желудочный зонд, на котором край культи туго перевязан марлевой полоской.


непрерывности слоев мы разработали методику ступенчатого отсечения.


Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой культи с захватом 2 —

3 мм «муфты» рис. 80, а, б), а слизистую оболочку культи рассекают, настолько же отступя к периферии.

Освобождаются два края слизистой оболочки: один от «муфты», другой от отсеченной кишки. Эти края соединяют редкими кетгутовыми швами (рис. 81, а, б). Анастомоз тотчас, реже в течение ближайших суток, погружается за пределы анального капала. Устанавливаются анатомические взаимоотношения, близкие к нормальным (рис. 82). Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть нашей модификации сводится к следующему.

1.    После мобилизации толстой кишки и демукозации ректосигмои-дального отдела до уровня внутреннего сфинктера производят эвагина-ционную резекцию толстой кишки.

Исключается необходимость дополнительного разреза слизистой оболочки прямой кишки и ее встречной мобилизации со стороны заднего прохода. Данный прием упрощает операцию и делает ее более асептичной.

2.    Терминальную часть эвагшшровапной слизистой оболочки прямой кишки сохраняют и в виде «муфты» фиксируют кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной ободочной кишки. Этот новый оперативный прием создает герметизм, в то время как при классической методике ректальный канал свободно сообщается с наружной средой, что способствует инфицированию пространства между цилиндрами. Сохранение анальной и части ректальной слизистойоболочки при нашей модификации обеспечивает хорошую функцию сфинктеров, так как не разрушаются рецепторы.

3.    Отсечение выведенной кишки производят не просто ближе к анальному отверстию, а ступенчато, причем «муфта» играет важную роль. Этот новый прием анатомичнее: восстанавливается непрерывность слоев, что также способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Операции Ребенна. Кроме перечисленных выше, следует упомянуть разработанную Rehbein технику интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны. Автор накладывает интраабдоминальный, но экстраперитонеальный анастомоз, резецируя таким образом большую часть прямой кишки. Он утверждает, что ему удается глубоко проникать к малый таз при абдоминальном доступе благодаря валику под ягодицами больного и посредством приподнимания дна таза за лигатуры, укрепляемые на специальном ретракторе (рис. 83).

Судя по данным, приведенным в литературе, метод Ребейпа не имеет значительного числа сторонников.

Введение послеоперационного периода осуществляют в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части». После операции Свенсона ребенка укладывают в постель как обычно; после операции Дюамеля и


Рис. 80. Второй этап операции— ступенчатое отсечение культи. Рассечен серозно-мышечный слои с захватом края «муфты» у верхнего края морга ньепых валико r. а — схема; б— фотография во время операции.


Рис. 81. Заключительная часть второго этапа — наложение узловых кетгутовых типов между краями «муфты» и слизистой оболочкой культи. а — схема; б — фотография во время операции.


Соаве ноги больного подвешивают на перекладинах, под таз подкладывают валик. Катетер в мочевом пузыре для отведения мочи оставляют па несколько дней только после операции Свенсона и Дюамеля, так как наблюдается задержка мочи; после операции Соаве катетер удаляют сразу же по окончании операции.

На парентеральном питании больной находится от 2 до 3- 4 суток. В некоторых случаях наблюдается парез желудка и кишок. В этих случаях ограничивают прием жидкости внутрь, а при повторной рвоте отсасывают содержимое желудка, промывают его 2% раствором бикарбоната

натрия, составляют в желудке постоянный зонд до прекращения отхождения содержимого зеленоватого цвета. Для борьбы с парезом кишок внутривенно вводят гипертонические растворы хлористого натрия. Эффективно «ударное» применение 0,05% раствора прозерина подкожно: суточную дозу делят на 3 части и вводят их с интервалом 15—30 минут. Профилактике метеоризма способствует введение п просвет кишки газоотводной трубки па глубину 15—20 см сразу же после операции.

Рис. 82. Схема топографо-анатомических взаимоотношений после операции по Соаве — Лёнюшкину.


Для предупреждения ее закупорки каловыми массами трубку промывают 2 раза в сутки 1% раствором хлористого натрия по 200—300 мл из шприца Жане. Удаляют трубку на 3—4-е сутки.

1 - - низведенная ободочная кишка; 2 — оставшийся серозно-мышечный футляр после демукозации ректосигмоид.ялъно-го отдела; 3 — брюшина; 4  - внутренний сфинктер; .5 - наружный сфинктер и леваторы заднего прохода.


Для снятия болей и улучшения сна в первые 2—3 суток назначают анальгетики в возрастной дозировке в сочетании с одним из антигистаминных препаратов.

Антибиотики и сульфаниламиды применяют для профилактики пневмонии и перитонита при инфицировании брюшной полости во время операции. Мы предпочитаем «ударные» дозы в течение 5—6 суток. Вводят антибиотики парентерально, а также в брюшную полость и через дренажи на промежности. Последние удаляют на 4—5-е сутки после операции.

При гладком течении послеоперационного периода с 4—5-х суток больной получает обычный для его возраста стол. Самостоятельный стул появляется на 3—4-е сутки, вначале жидкий несколько раз в день, а


с 10—12-х суток фекальные массы становятся оформленными.

После операции Соаве выведенную кишку ежедневно, вплоть до отсечения, обрабатывают раствором фураци-лина 1 : 5000 или орошают мазью Вишневского. Накануне отсечения культи толстую кишку очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения больному назначают постельный режим в течение 2—3 дней, перорально дают вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в течение 5—6 дней. Выписывают ребенка на 7 —8-е сутки после второго этапа. Независимо от метода операции у больных в течение довольно продолжительного времени (IV2—2 месяца) может держаться отек области анастомоза, который постепенно исчезает, и прямая кишка принимает свойственный ей просвет. В течение указанного времени могут иметь место кратковременные задержки стула и возникает необходимость прибегать к небольшим (100—150 мл) очистительным клизмам. Иногда отмечается непроизвольное отхождение небольших порций кала. Об этом информируют родителей перед выпиской. Мы не склонны устанавливать особый режим для оперированных больных при выписке, а рекомендуем придерживаться образа жизни, свойственного ребенку данного возраста. Это способствует быстрой адаптации ребенка к новым для него нормальным условиям и оберегает его от ненужной и вредной атмосферы «особого положения». Установление нормального акта дефекации происходит через

2—А месяца после операции.