РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

В группу осложнений, не связанных с техникой операции, отнесены те, которые могут наблюдаться после любого сложного и травматичного вмешательства. Среди таких общих осложнений чаще всего приходится сталкиваться с пневмонией и трахеобронхитом. В профилактике их большое значение имеет правильное ведение до- и ближайшего послеоперационного периода. В еще большей степени последнее относится к послеоперационному шоку, который имел место в наших 5 наблюдениях. С совершенствованием анестезии и в особенности с созданием в клиниках отделений реанимации и интенсивной терапии, куда помещаются дети после сложных вмешательств, за последнее время послеоперационный шок не наблюдался.

Из осложнений местного характера, непосредственно связанных с техникой оперативного вмешательства, особого внимания заслуживают осложнения со стороны анастомоза.

После операции Свенсона одним нз самых тяжелых осложнений является воспалительный процесс в области анастомоза. Этот процесс почти однотипен по происхождению, но различен по тяжести. Обычно при зтой операции накладывают анастомоз на разные по диаметру концы кишок и разница порой бывает значительной. Циркулярный и даже косой анастомоз сопровождается гофрированием проксимального конца, вследствие чего отсутствует полная герметичность швов. Состояние анастомоза ухудшается, если швы завязаны туго и если возникает ишемический некроз. Ишемии может способствовать давление на линию швов гематомы параректальной клетчатки. Все перечисленные моменты способствуют развитию воспалительного процесса. В легких случаях последний ограничивается инфильтратом в области швов, который после соответствующего лечения (антибиотики, УВЧ на промежность, теплые микроклизмы) рассасывается без серьезных последствий. В некоторых случаях после ликвидации воспалительного инфильтрата образуется грубая рубцовая ткань и развивается ранний рубцовый стеноз анастомоза, требующий бужирования. В более тяжелых случаях наблюдается несостоятельность анастомоза, чаще по задней стенке, сопровождающаяся нагпоением нараректальной клетчатки со свищами на п р о м е ж н о с т ь; иногда возникает более грозное осложнение — перитонит вследствие восходящего инфицирования брюшной полости. Наблюдая осложнения подобного рода в 22 случаях, мы убедились, что никогда нельзя предугадать, в какую сторону будет развиваться воспалительный процесс. Поэтому во всех таких случаях считаем целесообразным выключение кишки путем наложения противоестественного заднего прохода. В дальнейшем производят регулярный контроль за состоянием швов пальцевым исследованием. При подозрении на несостоятельность анастомоза дренируют нараректальную клетчатку разрезом между заднепроходным отверстием и копчиком. Проводят интенсивное консервативное лечение — антибиотики, УВЧ, местно мазь Вишневского. На ликвидацию последствий несостоятельности анастомоза обычно затрачивается около года. Ошибочно устранять противоестественный задний проход раньше этого срока, даже если дефект закрылся: раннее устранение стомы приводит обычно к повторному возникновению дефекта анастомоза. Наблюдения показали, что полная регенерация слизистой оболочки наступает примерно через 6 месяцев после того, как дефект клинически перестает определяться.

Атония мочевого пузыря продолжительностью 10—17 дней имелась у 7 наших больных. При данном осложнении производят одномоментную катетеризацию 1 — 2 раза за сутки или же оставляют катетер постоянно на 3—4 дня. В некоторых случаях расстройства мочеиспускания в виде частичного недержания мочи остаются длительное время, иногда на протяжении нескольких лет.

После операции Дюамеля наблюдались аналогичные осложнения. Из 33 осложнений, связанных с техникой операции, в 24 случаях отмечен воспалительный процесс в области анастомоза и у 9 больных — атония мочевого пузыря. Следствием воспалительных явлений и грубых рубцовых изменений на месте соединения задней стенки прямой кишки и передней стенки ободочной после отпадения зажимов чаще всего является стеноз, обусловленный образованием плотного «паруса». У части больных мы производили рассечение или частичное иссечение «паруса», но это вмешательство не оставляло удовлетворения. В дальнейшем приходилось прибегать к повторным реконструктивным операциям, и лишь в нескольких случаях стеноз ликвидировался самостоятельно.

В некоторых случаях наложенные зажимы не отпадают длительное время вследствие неплотного прилегания их концов и сохранения питающей ножки. В таких случаях прибегают к смене зажимов под контролем глаза. Отметим, что применение зажимов Банрова не устраняет эту опасность.

Несостоятельность анастомоза с вытекающими из этого последствиями, в частности с развитием перитонита, имела место в 2 наблюдениях. Тактика при данном осложнении аналогична таковой при операции Свенсона.

После операции Соаве осложнения, связанные с техникой операции, имеют некоторые особенности. Остановимся на них более подробно, так как в литературе они не нашли освещения. Сразу же отметим, что из 12 осложнений 9 приходятся на операции, выполненные в классическом ва~ рианте.

Стеноз прямой кишки встретился в 7 наших наблюдениях. Механизм его возникновения неодинаков.

Стеноз может быть следствием рубцового процесса при диастазе между оставленной слизпстой оболочкой прямой кишки и краем выведенной кишки после отсечения последней (рис. 84, а, б). Такое ослож-

Рис 84. Схема возникновения стеноза прямой кишки после операции Соаве в классическом варианте. При отсечении (а) край кишки подтягивается выше уровня оставшейся слизистой оболочки (б); величина диастазы определяет степень и протяженность сужения.



пение отмечалось у 2 больных: край отсеченной кишки подтянулся вверх выше линии оставленной слизистой оболочки прямой кишки и образовался дефект, дном которого является мышечная оболочка прямой кишки. В последующем дефект зарубцевался. Процесс этот местный, и нет потенциальной опасности нагноения иараректалыюй клетчатки, развития калового перитонита. В одном наблюдении дефект был незначительным и рубцовая стриктура устранена бужированием. В другом случае дефект имел протяженность 2—3 см; пришлось наложить противоестественный задний проход и через 1V2 года ликвидировать стеноз оперативным путем. Приведем это наблюдение.

Олег Т-их, 6 лет, поступил в клинику по поводу болезни Гиршпрунга. Произведена классическая операция Соапе. На 20-е сутки выведенная кишка отсечена. Через 7 суток при ректальном исследовании обнаружен дефект между краем отсеченной кишки и оставленной слизистой оболочкой по задней и частично боковым стенкам размером 3x4 см. В точение месяца без успеха проводилось консервативное лечение. Наложен противоестественный задний проход, и ребенок выписан домой. Контроль за ходом заживления дефекта показал, что последний зарубцевался через год. Возник стеноз, не поддающийся бужированию. Через Н/г года после основной операции произведено трансаналыгое циркулярное иссечение рубца. Устранен противоестественный задний проход. Ребенок обследован через год после повторной операции. Здоров: ежедневный самостоятельный стул.

Причиной стеноза могут явиться другие моменты. Так, в двух наблюдениях стеноз возник оттого, что после первого этапа операции за пределами заднепроходного отверстия была оставлена короткая культя (не более 2—2,5 см), которая на 10-е сутки после операции «ускользнула» Еверх за пределы анального канала, там края ее подвернулись слизистой оболочкой наружу (что вообще характерно для свободно оставленного конца кишки) и образовался валик, суживающий просвет кишки (рис. 85). Приведем это наблюдение.

Сережа К-в. 4 лет, поступил в клинику по поводу болезни Гирпгпрунга. Оперирован по Соаве в нашей модификации. Культя выведенной кишки составляла 2,5 см. На 10-е сутки она погрузилась за пределы анального канала. Появилась периодическая задержка стула: при ректальном пальцевом исследовании определяется отечный крап ускользнувшей культи, который обтурирует просвет прямой кишки. Произведено трансанальное устранение стеноза путем иссечения стенози-рующего кольца. Через 5 дней выписан в хорошем состоянии. Осмотрен через 2 года. Здоров: ежедневный самостоятельный стул.

В приведенном наблюдении, помимо малого размера культи, подтягиванию ее вверх способствовало и то обстоятельство, что слизистая оболочка была недостаточно низко мобилизована, за счет этого имелась постоянная

усиленная тракция вверх, и после спадения отека культя погрузилась за пределы анального канала.



Рис. 85. Схема возникновения стеноза прямой кишки при операции но Соаве — Лёнюшкину. Короткая культя после первого этапа операции или избыточная после второго этапа ускальэыва-ет за пределы сфинктера (а), где края ее подворачиваются и создают стеноз (б). Аналогичная картина может наблюдаться при самопроизвольном отторжении культи.


В 3 остальных наблюдениях возникновение стеноза было связано с некрозом п самопроизвольным отпадением выведенной кишки. Самопроизвольное отторжение выведенной кишки на 8—10-е сутки после операции мы наблюдали в 9 случаях, в том числе у 6 больных стеноз не возник — восстановились те же анатомические соотношения, которые наблюдаются при плановом отсечении кишки. Это обстоятельство дает нам основание считать самопроизвольное отпадение кишки вариантом нормального течения послеоперационного периода, связанного с повышенным тону-еом сфинктеров и недостаточным растяжением анального отверстия перед низведением кишки. Стеноз возникает в том случае, когда слизистая оболочка мобилизована недостаточно низко. Избыток ткапей у дистальной части некротизированной культи и создает стеноз.

Кроме того, стеноз может быть обусловлен неправильным отсечением культи с оставлением ее избытка дистальнее места сращения выведенной кишки с оставшимся мышечным футляром. Такого рода осложнения следует ожидать, и оно практически неизбежно при недостаточной мобилизации слизистой оболочки на нервом этапе операции.

Таким образом, стеноз прямой кишки при операции Соаве может быть обусловлен 4 моментами: 1) рубцеванием вследствие диастаза между краями оставленной слизистой оболочки и отсеченной культи; 2) подтягиванием короткой культи; 3) самопроизвольным отторжением выведенной кишки; 4) неправильным отсечением культи иа втором этапе.

Клинические проявления стеноза обусловлены степенью препятствия. После операции вначале наблюдается «лентовидный» кал, затем наступают запоры. Это обстоятельство сразу же обращает на себя внимание. При ректальном пальцевом исследовании обнаруживают место и степень сужения.

Консервативное устранение стеноза оправдывает себя в редких случаях. Более надеяшо оперативное пособие, которое осуществляют следующим образом.

Под общей анестезией производят пальцевое расширение заднепроходного отверстия, в прямую кишку вводят вагинальное зеркало. Под контролем глаза на края степозпрующего кольца накладывают 2—3 зажима Алиса и производят тракцию кишки вниз. Циркулярно иссекают стенози-рующее кольцо, не выходя из мышечного футляра прямой кишки; края слизистой сшивают капроновыми или кетгутовыми швами (рис. 86).

У всех больных нам удалось таким способом ликвидировать стеноз. Дети выписаны в хорошем состоянии, стул ежедневный нормальный, диаметр калового столба обычный.

Воспалительный процесс с исходом вабсцесс межфутлярного пространства возник у 5 больных. Из них 3 была выполнена опера-

оболочки (б).


Стеноэирующее кольцо иссекают трансанально, не ныходя за пределы мышечного футляра (а), затем сшивают узловыми .швами края слизистой

Рис. 86. Схема устранения стеноза, изображенного на рис. 85,

а


6

ция Соаве в классическом варианте, 2 оперированы по нашей модификации. В первых 3 случаях демукозация прямой кишки проходила сравнительно легко, целостность слизистого цилиндра нарушена не была. Инфицирование межфутлярного пространства произошло, по-видимому, во время промежностной стадии операции при встречной мобилизации слизистой оболочки: не исключен занос инфекции в послеоперацинном периоде, так как ректальный канал при классической методике сообщается с наружной средой. У 2 больных, оперированных по модификации, инфицирование произошло во время брюшной стадии операции в результате нарушения целостности слизистой оболочки.

Клинические проявления инфекции межфутлярного пространства наступают обычно на 3 — 6-е сутки после операции. Вначале отмечается субфебрильная температура без каких-либо субъективных жалоб. По мере развития и распространения абсцесса температурная кривая приобретает гектические размахи. В крови отмечают выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местно внешних проявлений гнойного процесса осмотром выявить не удается, но при надавливании больной ощущает легкую болезненность в области заднего прохода. Живот обычно мягкий, безболезненный. При локализации абсцесса на передней стенке может отмечаться болезненное мочеиспускание. Диагностика этого осложнения иногда затруднена. Основным диагностическим приемом мы считаем зондирование межфутлярного пространства, которое производят очень осторожно, вначале по задней, затем по передней стенке на глубину 5—7 см.

При наличии абсцесса по каналу, проделанному зондом, начинает выделяться гной. Лечение заключается в дренировании полости абсцесса тонкой резиновой трубкой. Мы не считали необходимым назначать антибиотики внутримышечно и ограничивались их местным применением в виде промывания полости абсцесса концентрированными растворами. Приводим наблюдение.

Олег 3., 6 лет, поступил в клинику по поводу болезни Гиршпрупга. Оперирован по Соаве. Технически операция протекала гладко. В послеоперационном периоде в течение недели температура держалась на 38—38,5°. Субъективных жалоб нет. В анализах крови — сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лейкоцитоз. Живот мягкий, безболезненный во пссх отделах. Со стороны легких изменений нет.

Заподозрен абсцесс межфутлярного пространства. Произведено зондпрованио по передней поверхности выведенной кишки. Выделилось обильное количество гноя. Полость абсцесса дренирована тонкой полихлорвиниловой трубкой, через которую в течение 7 дней вводили концентрированные растворы антибиотиков. Температура нормализовалась через 3 дня после зондирования. На 20е сутки после радикальной операции произведено отсечение выведенной кишки. Выписан через 7 суток в удовлетворительном состоянии. Обследован через 2'/г года. Здоров:    ежедневный само

стоятельный стул.

В приведенном наблюдении диагностика абсцесса была своевременной, что очень важно с точки зрения предотвращения прорыва гноя в брюшную полость или инфицирования ее восходящим путем. У одного больного абсцесс не был своевременно диагностирован и развился перитонит. Больной погиб.

Послеоперационный перитонит имеет нечеткую клиническую картину, ибо протекает на фоне интенсивной послеоперационной терапии, включающей применение различных антибиотиков. Он начинается, как правило, на 4—5-е сутки после операции. Подъем температуры выражен нерезко, боли в животе носят непостоянный характер. При пальпации живот чаще всего мягкий, умеренно болезнен во всех отделах. Однако болезненность более четко выражена слева в нижней половине. Ранним и постоянным признаком послеоперационного перитонита является повторная рвота зеленоватого цвета, стойкий парез желудка и кишок. Позднее нарастают вздутие живота, задержка стула и газов; запор сменяется частым жидким стулом. Состояние ребенка быстро ухудшается и становится критическим к 10—12-му дпю.

При подозрении на послеоперационный перитонит интенсифицируют проводимое лечение, а если не отмечают тенденции к улучшению — прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в ревизии, устранении очага инфекции, санировании брюшной полости; по показаниям- производят тампонирование или введение микронрригаторов для повторных иптраперитопеальных инъекций антибиотиков. Последнее всегда целесообразно делать профилактически при инфицировании брюшной полости во время операции.

Послеоперационная летальность. Из числа больных, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга, умерло 17 детей, что составило 4°/о- Причины летальных исходов могут быть объединены в две основные группы: тактические ошибки и технические погрешности во время операции.

Тактические ошибки обычно состоят в неполном обследовании и недостаточной подготовке больпого к операции, особенно при наличии вторичных изменений или сопутствующих аномалий, которые отягощают течение операции и послеоперационного периода.

Марина К., 1'/2 лет, поступила в клинику с диагнозом:    болезнь Гиршпрунга.

С рождения страдает запорами, стул только после клизм; несколько раз поступала в больницу по месту жительства с явлениями кишечной непроходимости. Диагноз установлен в возрасте 3 месяцев. Часты пневмонии и бронхиты. За неделю до поступления перенесла ветряную оспу

Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Выражены гипотрофия, аномия. Живот резко вздут, пальпируются каловые камни. Проведенное обследование подтвердило диагноз болезни Гиршпрунга (ректосигмоидальная форма). Кроме того, выявлена атония мочевой системы. В порядке подготовки к операции наложена цекостома; ребенок получал общеукрепляющее лечение (регулярные переливания крови, плазмы, витаминотерапия и др).

За 5 месяцев пребывания в клинике состояние заметно улучшилось, ликвидированы гипотрофия и анемия. Однако у девочки не исчезали сухие хрипы в легких, что расценивалось как остаточные явления хропического бронхита.

Выполнена радикальная операция — резекция ректосигмоидальной зоны по-Дюамелю, которая протекала гладко. После операции у ребенка развился резкий отек гортани. Консервативные мероприятия оказались неэффективными, в связи с чем произведена трахеостомия. Острая дыхательная недостаточность ликвидирована, но на 2-е сутки после операции развился отек легких, нарастала пневмония. Девочка погибла на 3-и сутки после операции.

На аутопсия: обширные участки ателектаза легких, двусторонняя крупнооча-товап пневмония. Заключение: ребепок погиб от массивных послеоперационных ателектазов с последующей пневмонией.

В приведенном наблюдении ошибка заключалась в неправильной оценке состояния ребенка и недостаточной подготовке его к радикальной операции, которая выполнена преждевременно. Не были должным образом оценены общая ослабленность больной вследствие хронической каловой интоксикации и перенесенной ветря-пой оспы, а также указания в анамнезе на частые пневмонии и наличие остаточных явлений хронического бронхита. По-видимому, было целесообразно отложить вмешательство на несколько месяцев и выписать ребенка домой с противоестественным задним проходом. Это дало бы возможность наиболее полно корригировать вторичные изменения и способствовало бы ликвидации воспалительных явлений со стороны бронхо-легочной системы. Аналогичная ошибка допущена и в следующем наблюдении.

Оля Г. 11/2 лет, поступила в клинику с диагнозом: болезнь Гиршпрунга. С рождения страдает запорами, стул только после клизм. При поступлении состояние девочки тяжелое: живот вздут, напряжен; стула не было 4 дня. Сделана сифонная клизма, отошло большое количество газов и каловых масс. Проведенное обследование подтвердило диагноз: выявлена суженная зона в ректоснгмоидалыюм отделе протяженностью до 15 см. Умеренная гипотрофия и анемия. Девочка находилась к стационаре в течение месяца, за это время производилось очищение кишечника сифонными клизмами, общеукрепляющее лечение. Решено выполнить радикальную операцию.

Оперирована но Дюамелю иод интубационным наркозом. Во время операции наступила остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

На аутопсии; набухание вещества головного мозга, полнокровие внутренних: органов, паренхиматозная дистрофия печени; сопутствующий порок развития—отсутствие правой почки. Заключение; ребенок погиб во время операции при картиле

шока.

В данном наблюдении, кроме недостаточной продолжительности дооперационной подготовки, не было проведено урологическое исслвдо вание, и осталось незамеченным и неучтенным во время анестезии отсутствие одной почки, что сыграло определенную роль в развитии шока.