РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 3
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

К тактическим просчетам можно отнести и следующее наблюдение.

Оле Л., 1 ‘/г месяцев, на З и сутки жизни но месту жительства наложен каловый свищ по поводу непроходимости, обусловленной болезнью Гиршпрунга. Поступила для дальнейшего лечения, Состояние при поступлении тяжелое; вес ЗОЮ г, сосет вяло, крик слабый. Кожа дряблая, в складках. По нескольку раз в день отмечалась эвагинадия кишки через свищ, слизистая оболочка эвагинированной кишки в изъязвлениях.

В течение месяца в клинике проводилась общеукрепляющая и стимулирующая терапия; вскармливание грудным молоком. По, несмотря на проводимое лечение, вес не увеличивался, состояние ребенка практически не улучшалось. Очередная эваги-пация обусловила кишечную непроходимость, в связи с чем ребенок срочно опери рован. На операции устранен каловый свищ и выполнена радикальная операция — резекция ректосигмоидного отдела по Swenson Операция протекала без осложнении. Однако в послеоперационном периоде неоднократно наступала остановка дыхания. Переведена на вспомогательное дыхание. Через 10 часов наступила смерть при явлениях остановки сердечной деятельности.

На аутопсии, резкая дистрофия паренхиматозных органов, общее истощение, септическое состояние.

Из этого наблюдения видно, что, несмотря на интенсивное общеукреп ляющее лечение в клинике, ребенок резко отставал в физическом развитии, нарастала дистрофия. Это состояние поддерживалось осложнением со стороны калового свища — эвагинацией. Изъязвившаяся слизистая оболочка эвагинированной кишки послужила входными воротами для инфекции, что обусловило септическое состояние. При наступившем осложнении, понимая всю тяжесть ситуации, хирург решил пойти на

риск и выполнить радикальную операцию. Ретроспективно оценивая этот случай, очевидно, следует признать, что правильнее было бы ограничиться реконструкцией калового свища, ибо тяжесть состояния и малый возраст ребенка сводили к минимуму шансы на успех.

Оперативн о-т ехнические погрешности проявляются осложнениями со стороны анастомоза и последующим развитием перитонита. Приведем несколько примеров.

1.    Валерий В., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: болезнь Гирыптрунга. Состояние средней тяжести. Физически развит нормально. Стул после очистительной клизмы, иногда самостоятельный. Живот умеренно вздутый, мягкий. Лри обследовании выявлена суженная зона в ректосигмоидальном отделе протяженностью до 6 см.

Через месяц после поступления мальчик оперирован по Свенсону. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза и развитием калового перитонита, по поводу которого на 9-е сутки произведены релапаротомия, санирование брюшной полости с последующим дренированием ее. Наложен противоестественный задний проход на правую половину толстой кишки, Проводилась интенсивная антибактериальная, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия. Однако состояние все время ухудшалось, Присоединилась двусторонняя пневмония. Несмотря на проводимое лечение, мальчик скончался на 14-е сутки после операции

На аутопсии резкая дистрофия паренхиматозных органов, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония. Заключение: ребе нок погиб от перитонита и септикопиемии, развившихся вследствие несостоятельности анастомоза.

2.    Юрий В,, 1 года 3 месяцев, поступил в клинику повторно по поводу болезни Гиршпрунга. Ранее обследован и готовился к операции, но выписан по карантину.

Состояние при поступлении средней тяжести. После соответствующей подготовки произведена операция Дюамеля. Первые 15 суток послеоперационный период протекал сравнительно гладко. Зажимы отпали на 17-е сутки. Имелись воспалительные явления на месте анастомоза, сужение его, затем у ребенка стали отмечаться подъемы температуры до 38—39°, вздутие живота, рвота. Это расценено как следствие воспалительных явлений и частичной непроходимости анастомоза, а также присоединившейся пневмонии. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка ухудшалось, участилась рвота, живот все время оставался вздутым. Заподозрен перитонит. Произведена релапаратомия на 20-е сутки после операции, выявлен разлитой перитонит, источник которого — разошедшиеся швы в верхней половине анастомоза у верхушки культи прямой кишки, Проведены санация и дренирование брюшной полости. Наложен противоестественный задний проход на правую половину толстой кишки. Интенсивная антибактериальная и общеукрепляющая терапия. Однако проводимое лечение оказалось неэффективным; на 25-е сутки после основной операции наступила смерть.

На аутопсии: резкая дистрофия паренхиматозных органов, разлптой фибринозно-гнойный перитонит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония. Заключение: смерть наступила от перитонита и сепсиса, развившихся вследствие несостоятельности анастомоза.

3.    Сергей С,, 15 лет, поступил в клинику по поводу болезни Гиршпрунга. Состояние при поступлении средней тяжести. После соответствующей подготовки мальчик оперирован по Соаве. Во время демукозации ректосигмоидальнего отдела дважды повреждена слизистая оболочка и рана инфицирована.

Послеоперационный период протекал тяжело с первых дней. Наблюдались явления сердечно-сосудистой недостаточности, общая слабость, повышение температуры. К 7-м суткам появились рвота, жидкий зеленого цвета стул. Заподозрен перитонит. На 9-е сутки произведена рслапаротомия. Выявлен разлитой перитонит, источник которого располагался в области оперативного вмешательства (в межфутлярном пространстве). Высеян протей. Наложен противоестественный задний проход на правую половину толстой кишки; брюшная полость дренирована. Проводилась интенсивная антибактериальная, общеукрепляющая и инфузионная терапия. Однако лечение оказалось неэффективным и на 12-е сутки после основной операции наступила смерть.

На аутопсии: разлитой фибринозно-гнойный перитонит, дистрофия и застойное полнокровие паренхиматозных органов, Заключение: больной погиб от разлитого гнойного перитонита, сепсиса.

Как видно из приведенных наблюдений, во всех случаях гибель больных обусловлена перитонитом, источник которого локализовался в области анастомоза и был связан с техническими погрешностями. Однако не только зтот факт заслуяшвает внимания. Нельзя не отмстить запоздалые действия при развившемся послеоперационном перитоните. Хирургу всегда трудно решиться на релапаротомию, однако следует учитывать, что, если даже она выполнена напрасно, вреда больному меньше, чем запоздалое вмешательство.

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты прослежены у 357 из 424 выписанных больных. Сроки наблюдения представлены в табл. 11.

Таблица 11

Срок наблюдения после операции

Срок наблюдения (в годах)

Число детей

Свыше 10

98

» 9

31

г 8

25

» 7

32

» 6

24

» 5

19

» 4

41

j> 3

34

» 2

27

» 1

19

42

7

Всего. . .

357

При изучении отдаленных результатов мы принимали во внимание только больных, у которых лечение закончено и с момента операции прошло не менее 6 месяцев. Указанный срок, по нашим наблюдениям, необходим для адаптации кишечника к новым условиям. В этот период еще могут иметь место кратковременные задержки стула, требующие очистительной клизмы, а также частое опорожнение кишечника малыми порциями, иногда частичное недержание кала. В дальнейшем функция кишечника постепенно нормализуется, вырабатывается стойкий рефлекс на дефекацию, чему способствуют приучение ребенка испражняться в одно и то же время и запрещение длительно сидеть на горшке. В единичных случаях позыв на дефекацию отсутствует более продолжительное время, около года.

В этих случаях целесообразны курсы физиотерапевтического лечения (теплые микроклизмы, УВЧ на промежность), а также витаминотерапия, главным образом витамины группы В.

Для оценки результатов мы пользовались следующими критериями: 1) общее развитие ребенка; 2) функция кишечника и мочевого пузыря; 3) данные пальцевого и рентгенологического исследования толстой кишки.

Общее развитие у всех обследованных вполне удовлетворительное. После операции дети быстро восстановили вес, хорошо развиваются физически. Живот имеет нормальную конфигурацию, брюшной пресс развит хорошо.

При изучении функции кишечника и мочевого пузыря у 24 больных выявлены периодический запор, недержание кала и мочи (табл. 12).

Таблица 12

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения болезни Гирпшрунга

Операция

Число обследованных после операции

Поздние осложнения

периодический

запор

недержание

кала

недержание

мочи

Но Свенсону

165

5

4

3

» Дюамелю

88

2

3

3

» Соаве

104

2

2

Всего . .

357

9

9

6