РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 4
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Периодический запор наблюдался у 9 детей. Из них у 5 выполнена операция по Свенсону, у 2 — по Дюамелю и у 2 — по Соаве. Причиной данного осложнения у 3 больных являлся умеренный стеноз в области анастомоза, по поводу которого проводилось бужирование; у одного ребенка, которому выполнена операция по Дюамелю, запор носил функциональный характер и не имел тенденции к ликвидации, несмотря на строгое выполнение родителями наших рекомендаций.

Подобные же запоры при операции Свенсона отмечают у больных многие хирурги, в том числе и автор метода. Возникновение их обусловлено неполным удалением аганглионарной зоны, распространяющейся на дистальную часть прямой кишки, до внутреннего сфинктера. Поэтому в отдаленные сроки после операции рекомендуют прибегать к повторным бужированиям заднего прохода и даже внутренней сфинктеротомии (Swenson, 1964; Rehbein et al., 1966; Thomas, 1967).

Наши наблюдения подтверждают это положение. Операция Соаве в подобных ситуациях имеет то преимущество, что выведенная паружу кишка является бужом a demeure и способствует растяжению оставшегося ахалазического участка, что впоследствии исключает необходимость бужирования или внутренней сфинктеротомии.

Недержание кала (неполный анальный контроль) наблюдалось у 9 детей; из них но Свенсону было оперировано 4, по Дюамелю — 3 и по Соаве — 2 детей.

У 2 детей, оперированных методом Свенсона, в ближайшем послеоперационном периоде развилось осложнение в виде нагноения параректальной клетчатки, что, по-видимому, повлекло за собой вторичное нарушение иннервации, у 2 послеоперационный период протекал гладко и частичное недержание кала можно объяснить лишь нарушением иннервации в ходе мобилизации ректосигмоидального отдела кишки.

Среди оперированных по Дюамелю у одного ребенка также имелось осложнение в области анастомоза, а у двух было нормальное послеоперационное течение. Недержание кала в отдаленные сроки может найти объяснение в неполноценности реконструированной прямой кишки (оставление передней стенки, пораженной агапглиозом, большой слепой конец и др.) или же повреждении сфинктерного аппарата во время операции. Литературные данные также свидетельствуют о реальности подобного осложнения (Grob, 1960).

У оперированных по Соаве неполный анальный контроль в обоих случаях обусловлен чрезмерной (низкой) мобилизацией слизистой оболочки, включающей зону морганьевых валиков и часть анальной

Рис. 87. Контрастная рентгенограмма толстой кишки. а — до операции; б — через год после операции по Соаве — Ленюшкину.

слизистой оболочки. Продолжительность неполного анального контроля наблюдается в различные сроки (до 3—5 лет), причем у оперированных методом Соаве отмечается большая выраженность к нормализации.


II е д е р ж а н н е мочи отмечено в 0 наблюдениях: оно сочетается с недержанием кала. Ночыо эти больные обычно удерживают мочу, а днем, в особенности во время игры плп физической нагрузки, моча отходит самопроизвольно .малыми порциями. До операции дети имели нормальный акт мочеиспускания. Возникшие нарушения находят объяснение в повреждении иннервации тазовых органов во время оперативного вмешательства. При операции Соаве подобных осложнений не зафиксировано.

Среди обследованных нами больных ни в одном случае не отмечено диареи, о которой пишут многие авторы (Swenson, 1964; Ehren-preis, 1966; Т. А. Сози, 1969, и др.). Это обстоятельство мы объясняем тем, что в до- и послеоперационном периоде большое внимание уделяли состоянию кишечной флоры и в случаях дисбактериоза проводили соответствующее профилактическое лечение.

Анализируя данные пальцевого исследования прямой кишки и рентгенологической картины в отдаленные сроки, мы обращали внимание на выраженность ампулы, состояние места анастомоза, тонус сфинктеров, диаметр и гаустрацпю толстой кишки. У подавляющего числа обследованных ампула хорошо выражена, прямая кишка имеет нормальный диаметр, место анастомоза ничем не отличается от нормальной стенки, тонус сфинктеров достаточен. Лишь у 3 больных имеется умеренное сужение кишки в области анастомоза, но диаметр его достаточен.

Рентгенологическое исследование показало, что нормализация диаметра толстой кишки и ее функционального тонуса происходит постепенно в течение нескольких лет (рис. 87, а, б). Чем ближе к нормальному состоянию низведенная кишка, тем быстрее она приобретает свойственную ей рентгенологическую картину.

Оценку окончательных результатов лечения мы производили по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, исходя главным образом из основного показателя — функционального состояния тазовых органов. Полученные данные суммированы в табл. 13.

Хорошими оценены результаты операций у детей, которые к моменту выписки из клиники или через ближайшие 2—(5 месяцев после выписки имели нормальный самостоятельный стул, хорошо удерживали жидкий кал и газы, не пользовались слабительными средствами пли клизмами, вели соответствующий их возрасту образ жизни, нормально развивались, т. е. практически ничем не отличались от своих здоровых сверстников.

Удовлетворительными результатами оценены в тех случаях, когда функциональные нарушения наблюдались более (> месяцев после выписки, но постепенно ликвидировались или имели выраженную тенденцию к исчезновению. Дети хорошо удерживали жидкий кал и газы, развивались нормально.

В группу неудовлетворительных отнесены случаи, когда после радикальной опрацни и последующего лечения устранены основные клинические признаки болезни Гиршпрунга, в частности мучительный запор, но возникли стойкие функциональные нарушения в лиде частичного недержания кала н мочи, а также периодические запоры, требующие применения слабительных средств или очистительных клизм. В остальном дети разви-ьалнсь нормально.

Таблиц а 13

Оценка отдаленных результатов радикального хирургического лечения болезни

Г иршнрунга

Оценка результат

1)1

Число обгледо-

Операции

ван них детей

удовлетно-

iiev дошлет во-

хороша я

[пчельная

рительная

По Свенсону

165

127

26

12

» Дюамелю

88

78

2

8

» Соаве

104

91

9

4

Всего .

357

296

37

24

Данные, приведенные в табл. 13, свидетельствуют о преобладании хороших и удовлетворительных результатов. Однако эту оценку мы не считаем окончательной. На данном этапе пока ничего нельзя сказать об осложнениях п функциональных нарушениях со стороны половой сферы, так как среди оперированных еще мало детей, достигших половой зрелости. У нас имеются на этот счет сведения пока о 2 больных — юноше н девушке, начавших супружескую жизнь, оба не имеют детей (оперированы по Свенсону). Однако на основании имеющихся сведений невозможно делать какие-либо выводы. Окончательное изучение половой функции у оперированных больных — дело будущего.