ЭКТОПИЯ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ЭКТОПИЯ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Термнп «эктопия» анального отверстия встречается у многих авторов (Bill, 1964; Stephens, 1968; А. М. Аминев, 1969, п др.), однако нм обозначаются неравноценные понятия. Выше мы уже отмечали, что слова «эктопия» и «дистопия» необоснованно применяют при свищевых формах атрезий. Лишь Stephens вкладывает в него четкий и определенный смысл.. Разделяя его точку зрения, мы считаем, что об октоппн следует говорить в тех случаях, когда анальное отверстие расположено на необычном месте — кпереди от нормальной локализации, но когда оно имеет все признаки нормального заднего прохода, хорошо открывается и сжимается, нормально функционирует. Нерезкие степени смещения заднего прохода могут остаться незамеченными, поэтому не учитываются.

Мы наблюдали 17 случаев истинной эктопии, что составило 5% к общему числу первичных больных. Мальчиков было 3, девочек 14.

Возникновение истинной эктопии связано с недоразвитием промежности в эмбриональном периоде, на поздних стадиях развития эмбриона (см. «Общую часть»). Однако все тонографо-анатомические структуры аноректальной области, в том числе и наружного сфинктера, сохраняются (рис. 91, 92).

Среди наших больных не было случаев нарушения функции прямой кишки. Возраст больных был от нескольких месяцев до 8 лот. Во всех случаях поводом для обращения к врачу послужило лишь «ненормальное место выхода из кишки». При внимательном расспросе родителей и динамическом наблюдении мы отмечали нормальный регулярный самостоятельный стул, дети хорошо развивались.

При п р о м е ж н о с т н о й эктопии задний проход открывается ближе к корню мошонки у мальчиков или задней спайке промежности у девочек. При этом сохраняется кожный мостик между отверстием и половой щелью (рис. 93).

У девочек иногда кожный мостик отсутствует, п слизистая преддверия влагалища переходит в слизистую оболочку анального отверстия (вестибулярная эктопия).

При исследовании анального рефлекса отмечается хорошо выраженное сокращение наружного сфинктера, окружающего эктопированное»

а

л

Л

Рис. 91. Схематическое изображение вестибулярной эктопии заднего прохода, а — внешний вид; б — топография сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.


д

Рис. 92. Схема промежностной эктошш заднего прохода у мальчика.

а — внешний вид; б — топография сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.

отверстие. При пальцевом исследовании имеется хорошая проходимость, выражен тонус замыкательного аппарата.


Таким образом, разбираемая группа аномалий отличается отсутствием функциональных нарушений, иными словами, протекает в стойко компенсированной форме.

Истинную эктопию необходимо дифференцировать со свищевыми формами атрезип. Г1рп атрезни со свищом на про-межностн диаметр последнего может быть значительным, и некоторое время после рождения ребенка функция кишечника не страдает, что напоминает эктопию.

Однако со временем, чаще всего с введением прикорма, появляются запоры, которые носят более или менее упорный характер н нарастают, чего не отмечается при эктопии. При исследовании анального рефлекса сфинктер сокращается па .месте своего обычного расположения, кзади от свища. Таким образом, функциональные отклонения и внесфинктерпое расположение отверстия на промежности являются основными отличительными признаками атрезни со свищом на промежность от эктопии. При исследовании больного ребенка все отмеченное должно быть строго учтено во избежание неправильной трактовки порока развития.

При атрезни с ректовестибулярным свищом значительного диаметра наблюдается аналогичная картина п дифференциальный диагноз основан па тех же положениях. Однако ои может встретить известные затруднения. Мы наблюдали девочек, у которых свищевое отверстие было окружено волокнами констриктора влагалища и замыкалось. Лишь при динамическом наблюдении и повторных исследованиях анального рефлекса удалось точно отдифференцировать свищ от истинной эктошш.

По вопросу о хирургической тактике при истинной эктопии заднего прохода п литературе высказываются разные мнения. Некоторые авторы не склонны к оперативному вмешательству (Harkin, 1942; Stephens, 1903; А. М. Аминев, 1905, и др.). Основная мотивировка такого подхода — отсутствие функциональных нарушений, а также невозможность гарантировать хороший исход (А. М. Аминев).

Мы считаем, что при промежностной эктопии отказ от оперативного вмешательства оправдан. Но при вестибулярной эктопии необходимо корригировать аномалию хирургическим путем.

В литературе описаны случаи вестибулярной эктопии у взрослых женщин, которые иногда не знали об этом заболевании, жили нормальной жизнью, рожали (Г. С. Шлоккер, 1922). На этом основании М. М. Днтерихс (1925) не рекомендовал вмешательство в детском возрасте, а считал необходимым отложить его, когда взрослая женщина должна решить вопрос об операции. Подобная точка зрения еще бытует среди хирургов. Однако нужно учитывать, что будущую женщину поджидает существенное отклонение от нормы: известны случаи, когда половое сношение производилось через эктопированное отверстие (Б. К. Ажорский, 1928). Кроме того,

Рис. 94 Схема операции Стоуна при вестибулярной эктопии. а — разрезы вокруг эктопированного отверстия и на промежности в области нормального расположения заднего прохода; б — кишка мобилизована на 3,5—4 см; за нити-держалки мобилизованный край переводят в рану промежности через предварительно проделанный тоннель, не повреждая петли лонно-прямокишечной мышцы; в—-конечный вид операции.

непосредственная близость влагалища п заднего прохода будет способствовать инфицированию половых путей. Поэтому в интересах женщины мы считаем оперативное вмешательство показанным. Вестибулярная эктопия имела место у 8 пз 14 наблюдавшихся нами девочек с истинной эктопией анального отверстия. Все они оперированы: троим операция выполнена в возрасте от года до 2 лет, пяти — в возрасте 4—5 лет.

Во всех случаях мы применяли несколько измененную методику Стоуна (Stone, 1936). На рнс. 94 представлены основные этапы операции.

Подготовка к операции заключается в хорошем очищении кишечника. Накануне вечером и утром в день операции ставят очистительную клизму. Перед началом операции марлевыми тампонами осушают просвет кишки. Операционное поле обрабатывают 3% йодной настойкой п дважды спиртом.

Вначале делают разрез вокруг эктопированного отверстия с таким расчетом, чтобы захватить ободок слизистой оболочки преддверия влагалища шириной 0,5—1 см (рис. 94, а). Края отверстия берут на нпти-дер-жалкн. Отсепаровывают кожу в стороны от разреза для того, чтобы потом выделить целиком мышечный конгломерат, охватывающий эктопированное отверстие. Вместе с последним отпрепаровывают стенку кишки на 3— 3 5 см., (рнс. 94,6).

На месте обычного расположения заднего прохода наносят кожный разрез длиной 2,5—2 см, через который вводят конец зажима п проделывают тоннель к мобилизованному концу кишки. При этом стараются пройти впереди лонно-прямокишечной мышцы, оттягивая ее осторожно кзади. После того, как тоннель становится достаточно широким, через него за держалки переводят эктопированное отверстие в рапу па промежности. Край ободка вокруг отверстия подшивают к краю кожного разреза па про-


Рис, 95, Вестибулярная эктопия заднего прохода у девочки 172 лет. а — до операции; б — через 2 года после операции.


межностн (рнс. 94, в). Дефект преддверия влагалища, оставшийся на месте эктопированного отверстия, послойно ушивают капроновыми швами.

Мы придаем большое значение сохранению широкого ободка вокруг эктопированного отверстия при первом разрезе, щадящему отношению к нему в процессе мобилизации кишки, а также сохранению мышечных волокон в окружности отверстия. Это предотвращает рубцевание вновь созданного отверстия и обеспечивает его нормальную функцию.

Линию швов покрывают специальной пастой, что удобно для ухода и создает защиту от загрязнения рапы калом. В послеоперационном периоде ноги подвешивают на гамачках и линию швов обогревают лампой. Важен тщательный туалет промежности, особенно после стула. В первые

3—5 суток целесообразно отводить мочу через постоянный катетер. Диета обычная для возраста больного.

У всех оперированных нами больных отмечено гладкое послеоперационное течение. Необходимости в назначении антибиотиков не возникало. Швы снимались на 8—9-е сутки; заживление во всех случаях было первичным натяжением. Таким образом, непосредственные результаты можно считать вполне удовлетворительными.