ЭКТОПИЯ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Отдаленные результаты (от 1 года до 4 лет) прослежены у всех оперированных девочек. Ни в одном случае не наблюдалось рубцового сужения перемещенного заднего прохода. Оно имеет хорошо выраженный жом, сомкнуто (рис. 9л, б), функция нормальная. Дети удерживают жидкий кал и газы, имеют регулярный самостоятельный стул. Таким образом, отдаленные функциональные результаты у оперированных нами больных можно оценить как хорошие.

ВРОЖДЕННЫЕ СВИЩИ ПРИ НОРМАЛЬНО СФОРМИРОВАННОМ ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ

Данная патология, как п истинная эктопия, мало известна хирургам. В специальной литературе имеются упоминания об единичных наблюдениях главным образом ректовестибулярных соустий при функцноннрую-щем заднепроходном отверстии (Gross, 1959; И. К. Мурашов, 1957; Н. Б. Ситковсшш, 1903).

Рис. 96 Схема ректовестибулярного свища при нормально функционирующем заднем проходе.


Среди наших больных врожденный свшц прямой кишки с соседними органами при нормальном заднем проходе встретился у 47 детей, что составило 15% к общему числу первичных больных. Мальчиков было 9, девочек — 38.

Возникновение врожденных свищей нрн нормально развитом заднепроходном отверстии трактуют по-разному. А. М. Аминев связывает их с неполным замыканием вертикальной перегородки клоаки на ранних стадиях эмбрионального развития. Stephens относит их возникновение к более поздней стадии формирования промежности (см. «Общую часть», стр. 15). По-виднмому, может иметь место тот н другой механизм. В нервом случае сообщение между передней и задней частями первичной клоаки остается в виде полного свища, идущего из прямой кишки в один из лежащих впереди органов мочеполовой системы. Во втором случае канал открывается в преддверии влагалища или на промежность. Чаще наблюдаются ректовестибулярные соустья у девочек (рис. 96).

Иногда периферический конец свища к моменту рождения закрывается и остаются слепые дивертикулоподобные каналы. Последние обычно прикрыты топкой пленкой и открываются наружу в первые месяцы жизни.

Некоторые авторы врожденные соустья прямой кишки с половыми органами у девочек при сформированном анальном отверстии относят к удвоениям прямой кишки (Т. С. Яковлева, 1968). Проведенные Т. И. Кон-целидзе и Е. И. Албацем морфологические исследования не позволяют разделять подобную точку зрения. Структура стенок патологического образования не имеет ничего общего со строением прямой кишки и дает основание отнести его к истинным свищам.

Клинические проявления соустий и их диагностика имеют характерные особенности, связанные с локализацией свища.

Ректовестибулярный и вагинальный свищ характеризуется самопроизвольным отхошдепием жидкого кала и газов через половую щель на фоне нормального регулярного стула. В периоде новорож-денности н в грудном возрасте, когда имеется полужидкий «грудной стул», постоянное выделение каловых масс через свищ приводит к явлениям гульвовапшита, иногда довольно резкому раздражению слизистой оболочки наружных половых органов и кожи промежности. У детей более старшего возраста плотные каловые массы выделяются в меньшем количестве, но отмечается постоянное непроизвольное отхождение газов.

Мы наблюдали с этой патологией 30 девочек в возрасте от 2 недель до 10 лет; из них у 25 наличие свища замечено родителями с первых дней жизни, а у 11 он возник па 2—3-м месяце. Любопытно отметить следующее: в 2 наблюдениях свищ возник после того, как ребенку поставили клизму; У 9 девочек появлению свища предшествовало нагноение тканей r области преддверия влагалища и половой губы. Это можно объяснить тем, что в первом случае наконечник клизмы попал в дивертикул и перфорировал тонкую пленку, прикрывающую свищ снаружи, во втором — развитию воспалительного процесса способствовали застой кала в дивертикуле и микробная инвазия в окружающие ткани. Врожденный, а по приобретенный характер свища у этих больных подтвержден морфологически.

Диагностика таких свищей не представляет трудности. Наружное отверстие свища обычно локализуется центрально между девственной плевой и задней спайкой промежности или же на задней стенке влагалища тотчас над девственной плевой, что характерно для первично-полных свищей.


При свищах, открывающихся позднее вследствие воспалительного процесса (дпвертнкулярная форма), наружное отверстие имеет неправильную форму, открывается на слизистой оболочке или у основания большой половой губы. При этом иногда имеется два отверстия: в половой губе и в преддверии влагалища, с кожной перемычкой между ними.

Риг. 97. Врожден ныц ректовестибулярный свищ ври нормально функционирующем заднем проходе. В свищ введен желобоватый зонд.


Внутреннее отверстие свища располагается па высоте 2—3 см от слизисто-кожного перехода анального отверстия. Для определения глубины залегания внутреннего отверстия мы обычно пользуемся таким приемом: вводим палец в прямую кишку, а через наружное отверстие свища — нуговчатын зонд, который хорошо ощущается пальцем. Этот же зонд свободно выводится через анальное отверстие (рис. 97).

Диаметр свищевых отверстий варьирует. Чаще всего в наших наблюдениях он колебался от 0,3 до 1 —1,5 см. При этом мы наблюдали две формы свища: цилиндрическую и воронкообразную. При цилиндрической форме диаметр обоих отверстий примерно одинаков, при воронкообразной — одно из отверстий достигает 2,5—3 см в диаметре, другое — ОД-ОД см. Основанием «воронка» может быть обращена в сторону как промежности («наружная воронка»), так и кишки («внутренняя воронка»), В первом случае она видна на глаз, во втором хорошо ощущается пальцем при ректальном исследовании. Уточнение формы свища мы считаем совершенно необходимым во избежание технических ошибок при операции.

При наружном осмотре заднего прохода у девочек с врожденным ректовестибулярным свищом и нормально развитым задним проходом в подавляющем большинстве случаев имеется своеобразный кожный «придаток», вырастающий соответственно проекции внутреннего отверстия свища (рис. 98), который при гистологическом исследовании оказался гипертрофированным анальным сосочком. Такую же картину можно наблюдать и при врожденных свищах на промежности. Этот никем ранее не описанный признак назван «феноменом гипертрофии анального соеочка>> (А. И. Лёшошкнн). Полагаем, что он может способствовать диагностике дивертикулярных форм свища, когда отсутствует наружное отверстие.

Ректовезикальиыи и уретральный свищ наблюдается чрезвычайно редко. В литературе нам не встретилось описания личных наблюдений авторов, хотя, например, А. М. Аминев (1965) и упоминает о таких свищах. Однако мы имеем устные сообщения наших коллег о на-

Рис. 98. Гипертрофия анального сосочка у сольной с ректовестибулярным свищом при нормально функционирующем заднем проходе.


блюдавшихся ими случаях врожденных ректовезикальных и уретральных соустьях при нормально сформированном заднем проходе, а также три собственных наблюдения. Приводим одно из них.

Саша Ч., 12 лет, поступил в клинику с жалобами на отхождение газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала и часто повторяющиеся явления уретрита. Родители отмечают эти явления с первых месяцев жизни ребенка. Неоднократно обращались к врачам, но диагноз установлен не был.

Состояние мальчика при поступлении удовлетворительное. Физическое развитие соответствует возрасту. Мочится свободно, стул регулярный, самостоятельный. Анализ мочи без отклонений от нормы. Проведено рентгеноконтрастное исследование мочевыводящих путей (восходящая и нисходящая уретрографня). Патологии не выявлено. Однако при наблюдении за актом мочеиспускания врач заметил отхождение газов через уретру. Рептгеноконтраетное исследование повторено и выявлено затекание контрастного вещества из уретры в прямую кишку. Диагностирован уретроректальный свищ. Мальчик успешно оперирован.

В приведенном наблюдении свищ имел узкий просвет, поэтому картина соустья оказалась сглаженной. Вообще при соустьях прямой кишки с мочевыделительной системой симптоматика и течение заболевания во многом обусловлены локализацией свища и шириной свищевого хода.

При широком свище в мочевой пузырь кал постоянно смешивается с мочой и последняя все время вытекает мутной. Одновременно через уретру отходят газы. При уретральном свище через наружное отверстие мочеиспускательного канала время от времени отходят кал и газы независимо от акта мочеиспускания. Во время мочеиспускания моча вначале мутная, затем прозрачная. Такие свищи часто протекают с осложнениями — восходящая инфекция мочевых путей, уретрит, баланнт.

В диагностике прямокишечно-мочевых свищей решающую роль играет рентгенологическое исследование (уретроцнстография), а также ректоскопия с введением через уретру цветной жидкости.

Промежностные (параректальные) врожденные свищи у детей в литературе почти не получили никакого освещения. По-видп-мому, практические врачи трактуют их как приобретенные.

Наши наблюдения касаются 9 детей, у которых наличие свища отмечено с рождения, без предшествовавшего воспалительного процесса параректальной клетчатки. Локализовались такие свищи сбоку и сзади от анального отверстия на расстоянии 1,5—2 см от него. У 5 детей свищи были штутрпсфннктерпыми, а у четырех — внесфннктерными. В одном наблю-денпн имелось два симметрично расположенных свища по бокам от заднего прохода.

Выделение жидкого кала и газов через свищ наблюдалось у двух больных с внесфинктерыымп свищами, у остальных детей отделяемое имело серозный характер.

Для клинического течения разбираемой группы врожденных свищей характерно рецидивирующее воспаление. Однако воспалительный процесс редко переходит на параректальную клетчатку, ибо стенка свища является довольно надежным барьером. Периферическое отверстие нередко закрывается; в период обострения воспалительного процесса в просвете скапливается гной и прорывается наружу — отверстие вновь открывается. После неоднократного повторения такой картины в некоторых случаях наступает самоизлечение. Однако в большинстве случаев свищ держится стойко.

Диагностика промеяшостного свища не встречает затруднений. При внутрисфинктерном расположении его пальпаторно удается проследить ход свища в виде плотного валика в подкожной клетчатке; длина свищевого хода 1,5—2 см, диаметр его узкий — не более 0,1 см. При внеефинктерном расположении ход свища уточняют рентгенофистулографией. Внутреннее отверстие располагается не глубже 3—3,5 см от слизисто-кожного перехода.

Врожденные промежностные свищи прямолинейны. Ни в одном случае мы не наблюдали сложных ходов, характеризующих приобретенные параректальные свищи. Мы не наблюдали также чрессфинктерных свищей.

Лечение. Выбор метода лечения и сроки оперативного вмешательства зависят от вида свища.

При ректовестибулярных и вагинальных соустьях методом выбора следует считать оперативное вмешательство. Проведенное нами динамическое наблюдение за течением таких свищей показало, что даже при узком диаметре свищ не склонен к самостоятельному заживлению. Неэффективной оказалась и консервативная терапия в виде обработки слизистой оболочки прижигающими растворами (10% йодная настойка, 10% раствор азотнокислого серебра). Не оправдан также метод электрокаустикн свища (А. М. Аминев), ибо он значительно грубее оперативного вмешательства и сомнителен в отношении гарантии на успех.

Мы считаем оперативное вмешательство выполнимым в любом возрасте. Однако у маленьких детей небольшие размеры операционного поля значительно затрудняют ход операции. Послеоперационное выхаживание таких детей также затруднено. Учитывая нормальную функцию кишечника, операцию можно отложить до 3—4-летнего возраста. Однако в ряде случаев, особенно при повторяющихся явлениях вульвовагпннта, операцию целесообразно выполнить раньше указанного срока.

В специальной литературе нам не встретилось четких рекомендаций в отношении метода операции при разбираемых свищах. Авторы, имеющие подобные наблюдения, обычно подходят к свищу промежностным доступом, разъединяют соустье и ушивают дефекты (Н. Б. Ситковскпй, 1963). А. М. Аминев (1965) рекомендует выпрепаровывать стенку свища разрезом вокруг отверстия, открывающегося во влагалище. У места впадения в кишку свищ пересекают; тонким кетгутом в два этажа зашивают стенку кишки и влагалища.    _

Мы оперировали 33 девочки по единой методике, разработанной А. И. Лёнюшкиным.

Подготовка к операции заключается в хорошем очищении кишечника накануне и утром в день операции. Непосредственно перед операцией нро-

Рис. 99. Схема пнвапшацповной экстирпации свища пи Ленюшкину.


поверхности, где имеется близкое соседство стенки свища со стенкой влагалища. Если хирург точно попадает в слой и производит выделение строго по стенке свища (которая хорошо дифференцируется), то выделение происходит без осложнений и быстро. Особое внимание надо обращать на переднюю и заднюю стенки свища, чтобы пб“повредить влагалища я волокна наружного сфинктера. В процессе выделения может быть повреждена п стенка самого свища, что затрудняет дальнейший ход операции.

свет прямой кишки осушают марлевыми тампонами; дистальную слизистую оболочку обрабатывают спиртом. В просвет кишки глубоко вводят тампон, препятствующий забрасыванию кишечного содержимого в ходе операции; для последующего извлечения к тампону привязывают шелковую нить и ее выводят через анальное отверстие.

Операционное ноле обрабатывают 3 % йодной настойкой п дважды спиртом. Разрез, очерчивающий наружное отверстие, продолжают несколько кзади, до задней спайки промежности. На края свищевого отверстия накладывают нитн-держалки и начинают выделять свищ. Вначале целесообразно ото сделать с боков, затем по задней поверхности и в последнюю очередь на передней


Такое повреждение возможно, в частности, при воронкообразной форме, обращенной основанием в сторону кишки; в этих случаях при острой отпрепаровке инструмент надо располагать не перпендикулярно, а с наклоном. Удобнее всего пользоваться длинными тонкими ножницами из торакального набора.

Свищевой ход выделяют на всем протяжении. Степку прямой кишки определяют по ее характерному виду и мобилизуют по окружности от свища на 2 — 2,5 см. Через наружное отверстие мобилизованного свища проводят катетер, конец которого выводят через анальное отверстие; к другому концу фиксируют нитн-держалки. Выводя катетер наружу, канал свища инвагиннруют в просвет кишки (рис. 99). Со стороны рапы промежности хорошо видно углубление в стенке кишки на месте ипвагшш-рованного свшца. Края этого углубления сшивают в поперечном направлении двумя рядами капроновых швов. Таким путем дефект в стенке кишки надежно закрывают и рану не инфицируют. На мосте выделенного свища рану зашивают послойно.

В заключение пальцами или тупыми крючками расширяют задний проход п за держалки натягивают пнвагнннрованный свищ. Основание его прошивают, перевязывают, как грыжевой мешок, и отсекают. Культю смазывают 5% йодной настойкой.

При описанной операции обычно встречаются затруднения при наложении последнего ряда швов на слизистую оболочку в области преддверия влагалища. Края ее сходятся с трудом, а если и удается свести их, они натягиваются, пе соприкасаются с подлежащими тканями и неизбежно расходятся. Особенно ото проявляется при воронкообразной форме свища, когда в дополнение ко всему сказанному при ушивании краев перекрывается вход во влагалище и даже уретру; получается чрезмерно высокая промежность, что невыгодно для женщины в будущем.

Учитывая изложенное, мы но ушиваем краев первоначального разреза и предоставляем ране заживать вторичным натяжением. Опыт показал, что рана быстро эпителизируется — в течение 9—12 дней.

Для успеха оперативного вмешательства важное значение имеет правильное ведение послеоперационного периода. Ребенка укладывают с разведенными и подвешенными на гамачках ногами, область промежности обогревают лампой. В мочевом пузыре оставляют катетер для отведения мочи на б—8 дней. Последнему мы придаем очень большое значение, ибо если моча попадает в рану, швы часто расходятся. С профилактической целью в момент операции в рану засыпают сухие антибиотики; в послеоперационном периоде назначают внутримышечные инъекции антибиотиков в возрастных дозировках в течение 6—7 суток. На раневую поверхность в преддверии влагалища кладут марлевый шарик, пропитанный мазыо Вишневского, и меняют его ежедневно. При появлении грануляций ребенку разрешают вставать, и с этого момента назначают сидячие марганцовые ванны. Выписывают детей обычно на 12—15-й день после операции.

Мы оперировали 2 детей с ректовагинальным свищом по другим методикам. Изложенный выше метод инвагинационной экстирпации свища при вагинальном соустье непригоден, ибо у ребенка по известным причинам невозможно манипулировать во влагалище. В одном случае мы применили чреслромежностный подход к свищу поперечным разрезом между анальным отверстием н задней спайкой промежности; свищ пересечен, дефекты в стенках кишки ц влагалища ушиты двухрядным швом, как это рекомендует А. М. Аминев. В другом случае применено более сложное вмешательство. Приведем это наблюдение.

Сагида Т., 9 лот, поступила с жалобами на упорные запоры и непроизвольное выделение кала. Вольна с рождения. При обследовании в отделении выявлен каловый завал; рентгенологически — резкое расширение толстой кишки, преимущественно сигмовидной. При осмотре промежности замечено выделение кала через половую щель. В процессе дополнительного обследования выявлено, что влагалище имеет вид двустволки с, вертикальными стволами. На задней поверхности задней части «двустволки') свищевое отверстие диаметром 1 —1,5 см, ведущее в прямую кишку. Через ото отверстие выделяется густой кал. При пальцевом ректальном исследовании палец входит в просвет кишки с некоторым трудом, анус плохо податлив. Внутреннее отверстие свища на глубине до 4,5—5 см. Диагноз: удвоение влагалища, врожденный ректовагинальный свищ, врожденный стеноз заднего прохода, вторичный ме-гаколон.

Учитывая сочетанность пороков развития, решено корригировать их одномоментно. Выполнена операция Соаве в нашей модификации, которая позволила лик видировать мсгаколон п одновременно устранить ректовагинальное соустье. Попутно устранен стеноз заднего прохода внутренней сфинктеротомией; удвоение влагалища ликвидировано иссечением фиброзной перегородки. Исход благоприятный. Через С месяцев получено сообщение, что девочка практически здорова.

Приведенное редкое наблюдение, демонстрирующее сочетанные пороки развития, показывает, что в некоторых случаях, когда такие пороки однородны, целесообразно предусмотреть метод, позволяющий одномоментно корригировать патологию.

При ректовезикальном и уретральном свище операция показана по установлении диагноза. Подход зависит от высоты соустья. Везикальный свищ удобнее устранять подходом со стороны брюшной полости. При уретральном свище оправдан доступ через промежность. Во избежание ранения уретры в ее просвет вводят металлический катетер, позволяющий контролировать действия хирурга. При подходе к свищу его выделяют со всех сторон, пересекают. Дефект уретры и кишки ушивают двухрядным швом. С целью профилактики рецидива свища ушитые раны уретры и кишки не должны противостоять п соприкасаться. Для этого швы второго ряда на уретре отводят в сторону и фиксируют к тканям операционной раны, а швы второго ряда на кишке отводят в противоположную сторону и также фиксируют. Таким образом, ушитые дефекты соприкасаются со здоровыми тканями.

При свищах на промежности мы придерживались выжидательной тактики. Однако проведенные наблюдения показали, что расчет на самоизлечение себя не оправдывает. Лишь у одного больного после серии нагноений наблюдается длительная ремиссии — около 2 лет. У остальных мы прибегли к оперативному лечению после безуспешной консервативной терапии. (Последняя заключалась в многократных прижиганиях слизистой оболочки свищевого хода 10% йодной настойкой или раствором азотнокислого серебра.)

При врожденных свищах чаще закрывается наружное отверстие и остается дивертикул стенки прямой кишки, что рано или поздно приводит к рецидиву свища.

Операцию мы считаем показанной после первого года жизни, когда становится ясной тенденция свища. У больных с внутрпсфннктернымп свищами мы применяли операцию Габриэля (6 больных). При внесфинктерных свищах мы пользовались методикой инвагпнацнонной экстирпации, описанной выше при ректовестибулярных свищах. Во всех случаях исход благоприятный.

Результаты лечения. У всех оперированных послеоперационный период протекал гладко и без осложнений. Рецидивов свищей не было ни в одном случае. Это свидетельствует о высокой эффективности применяемых методов.