ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ

После тщательного обследования больного и установления точного диагноза врачу предстоит выбрать правильную тактическую линию. Педиатр родильного дома должен немедленно направить ребенка в хирургическое отделение или обеспечить квалифицированную консультацию. Аноректальные пороки развития обсуждаемой группы корригируются только хирургическим путем. Операцию выполняют в первые часы и дни жизни больного или, реже, в более поздние сроки.

Выбор срока оперативного вмешательства относится к числу наиболее важных тактических вопросов.

В период и о в о р о ж д е н и о с т и, в первые часы и дни жизни операция абсолютно показана при несообщающихся (простых) формах атрезнй. То же относится к узким (точечным) промежностным свищам.

В специальной литературе можно встретить различные мнения относительно срока оперативного лечения при атрезиях со свищом в мочевую систему. В работах прежних лет рекомендуют отложить операцию на несколько дней и даже больше. Однако большинством современных хирургов этот вопрос безоговорочно решен в пользу раннего вмешательства. И это правильно, ибо узкий свищ не обеспечивает опорожнение кишечника, консервативное пособие (например, клизма) невозможна, а откладывание операции даже на несколько дней грозит восходящей инфекцией мочевых путей.

Таким образом, при всех формах простой атрезии, узком промежностном свище и атрезии со свищом в мочевую систему оперативное лечение производят в первые часы и дни жизни больного, т. е. в неотложном порядке, в большинстве случаев по витальным показаниям.

Перед хирургом может возникнуть вопрос: выполнить сразу радикальную операцию или расчленить лечение на три этапа: колостомия — радикальная операция — устранение калового свища? Вопрос решается в каж-

дом случае индивидуально. Предпочтительнее радикальный вариант, однако при некоторых ситуациях оптимально сначала наложение противоестественного заднего прохода. Эта операция показана безусловно: а) при тяжелом общем состоянии, обусловленном поздним поступлением новорожденного к хирургу, осложнениями или сопутствующими пороками развития; б) при недостаточном опыте хирурга в выполнении ироктологнче-ских операций, особенно при высокой атрезии.

Противоестественный задний проход накладывают с учетом характера предстоящей радикальной операции и высоты атрезии. В случаях низкого расположения слепого конца прямой кишки оправдана колостомпя слева на начальную часть сигмовидной кишки; дистальный отрезок кишечника имеет достаточную длину и впоследствии может быть свободно низведен даже при брюшнопромежностной операции. Однако при высоко расположенной атрезированной прямой кишке для ее последующего низведения требуется мобилизация более обширного участка и левосторонняя колостомия сильно затруднит операцию; поэтому свищ накладывают па правую половину толстой кишки.

Как только состояние ребенка улучшится, необходимо тщательно отмыть меконий из слепого отрезка и эту процедуру повторять, иначе могут сформироваться плотные «камни», иногда вызывающие пролежни. Приведем соответствующее наблюдение.

Мальчик Р. поступил в отделение новорожденных в возрасте 3 суток по поводу высокой атрезии примой кишки. Местные хирурги пытались выполнить радикальную операцию через промежность, но не нашли конца кишки. Состояние ребенка средней тяжести. Выраженных явлений пневмонии нет. /Кивот резко вздут, напряжен, брюшная стенка слегка отечна. В области промежности имеется рана глубиной 6—7 см с признаками инфицирования. Учитывая изложенное, решено ограничиться правосторонней колостомией.

После колостомин мальчик начал быстро поправляться, и в возрасте 1 месяца переведен в общесоматическое грудное отделение. К 3-месячному возрасту вес его 5600 г; ребенок активный, бодрый.

Через некоторое время состояние больного ухудшилось. Он стал терять вес, плохо брал грудь и внешне производил впечатление септического больного. В анализах крови отмечен лейкоцитоз (18 500). сдвиг влево лейкоцитарной формулы. При анализе мочи выявлена гематурия. Пальпаторно в нижней половине брюшной полости, больше слева, определялось малоподвижное болезненное опухолевидной образование размером 6x7 см. Решено, что это воспалительный инфильтрат, образовавшийся, возможно, вокруг инородного тела, оставленного при наложении коло-стомы. Ребенок оперирован. На операции обнаружены 2 плотных, темного цвета «камня» в слепом конце кишки, один из которых вызвал пролежень стенки кишки, прилегающей к мочевому пузырю. Камни удалены. Выполнена брюшнопромежкостная проктопластика. Настудило выздоровление.

Этот пример иллюстрирует опасность недостаточно тщательного опорожнения слепого «мешка», которое в таких случаях необходимо производить периодически с помощью сифонных клизм через стому.

Признавая целесообразность колостомии и лечения по «трехэтапной методике» в определенных ситуациях, необходимо подчеркнуть, что к ним следует относиться с осторожностью при наличии соустья с мочевой системой. Дело в том, что при этом постоянно происходит попадание мочи в кишку, где она накапливается в слепом «мешке» и происходит ее всасывание. Вследствие этого у больного может развиться гиперхлоремия. На подобную опасность указывают Tank и Wattes (1966), Shepard и Kiesewetter

(1968). Поэтому радикальное вмешательство у таких больных производят как можно раньше.

В более позднем возрасте оперативное вмешательство выполняют у девочек при свищах в половую систему, а также при широких промежностных свищах. Мы полностью разделяем точку зрения М. М. Басса н Н. Б. Ситковского (1968) о том, что таких больных с первых дней жизни необходимо взять на диспансерный учет, контролируя правильность консервативного лечения.

Об оптимальных сроках выполнения радикальной операции при свищах в половую систему в литературе имеются разногласия, суть которых сводится к одному: сокращать ли срок вмешательства до раннего грудного возраста? По нашему мнению, возраст как таковой не может быть решающим критерием. Хирург руководствуется тенденцией клинического течения заболевания, учитывает потенциальные опасности откладывания операции, но в то же время не оставляет без внимания техническую сторону вопроса. Поясним эту мысль.

Тенденция клинического течения определяется тем, насколько существующий свищ компенсирует функцию отсутствующего анального отверстия. В зависимости от вариаций диаметра свища болезнь может протекать в стойко компенсированной стадии или же рано проявляется склонность к декомпенсации. В первом случае компенсация поддерживается легко и простыми средствами — операция может быть отложена. Во втором случае более или менее регулярное опорожнение кишечника стоит больших усилий — операция кажется необходимой. Мы отрицательно относимся к бужированию свища, ибо в результате этой процедуры наступает развитие рубцовой ткани вокруг отверстия и оно еще более суживается.

Потенциальные опасности откладывания операции выражаются в наступающих вторичных изменениях в организме больного. Наблюдения показывают, что у детей с выраженным субкомпенсированным и деком-ненсированным течением заболевания наступает постепенное расширение проксимальных отделов толстой кишки с выраженной атонией. Развивается вторичный мегаколон, отмечаются поражение печени, дисбактериоз кишечника, анемия, гипотрофия и т. п. В запущенных случаях возникает необходимость резекции большого участка толстой кишки. Следовательно, операция показана до того, как эти явления разовьются.

Оба отмеченных выше момента взаимосвязаны, путчем при компенсированном течении вторичные изменения наступают поздно, к 3—4 годам жизни, а при субкомпенсиропанном и декомпенсированном — значительно раньше, иногда в первые месяцы жизни. Казалось бы, в этом последнем случае необходимость ранней операции не вызывает сомнений. Однако есть еще одно существенное соображение.

Операции, произведенные в более позднем возрасте, дают лучшие непосредственные и отдаленные результаты, чем вмешательства, произведенные у маленьких детей. Дети самого младшего возраста значительно хуже переносят операционную травму. Чрезвычайно тесные пространственные соотношения в ране еще более усложняют и без того технически нередко очень трудное вмешательство. Более или менее свободные манипуляции в ране без риска повреждения соседних анатомических образований возможны в возрасте после года.