ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Таким образом, по техническим соображениям операцию лучше выполнить после первого года жизни больного. Так и поступают, когда свищ широкий. При узких высоких свищах, особенно впадающих во влагалище, с одной стороны, необходимо раннее оперативное пособие, с другой — радикальная операция в раннем возрасте нежелательна, ибо она трудна. В этих случаях, по нашему глубокому убеждению, хирург находит оптимальный вариант в паллиативной операции — колостомии, т. е. в «трехэтапной методике». Эта операция показана также в случаях позднего поступления больного с выраженными вторичными изменениями (мега-колон) .

Подготовку к операции прн атрезпях проводят в зависимости от сроков поступления (возраста) больного и его общего состояния. 11а данном вопросе мы останавливались в «Общей части». Подчеркнем, что продуманный и четко реализованный план подготовки во многом определяет исходы радикального хирургического лечения.

Особого внимания требуют дети периода новорожденное™ и грудного возраста.

Обезболивание проктологических операций также освещено в «Общей части». Местная анестезия по А. В. Вишневскому находит применение по ограниченным показаниям (например, при наложении колостомы у больного, находящегося в тяжелом состоянии). Масочный наркоз применяют лишь при промежностном доступе или закрытии колостомы; в случаях комбинированного подхода через брюшную полость методо.м выбора является общая анестезия с интубацией трахеи.

Выбор метода операции играет решающую роль в вопросе хирургического лечения атрезий. Дпфференцировка и совершенствование оперативных приемов прошли сложный путь, который еще нельзя считать завершенным.

До середины прошлого столетня основным методом лечения атрезий прямой кишки была п р о к т о т о м и я, при которой рассекали промежность и слепой карман кишки с оставлением его в первоначальном положении, что часто приводило к вторичному заращению промежности.

Шагом вперед явилось предложение X. X, Саломона (1840), который при ат-резшт со свищом в преддверие влагалища успешно осуществил а н о п л а с т и к у. При этой операции рассекают все ткани промежности от свища до центра обычного расположения заднего прохода и слизистую оболочку подшивают к коже.

Принципиально новым видом вмешательства явилась промежностная и роктоп ластик а. При ней замещают атрезировапный анальный канал предварительно мобилизованной частью прямой кишки с восстановлением анального отверстия на естественном месте (Diffenbach, 1845; Amussat, 1845; Rizzoli, 1885; Stone, 1934). При этом в случаях свищевых форм у девочек предусматривалось простое перемещение свищевого отверстия.

Новым шагом вперед явилось предложение резецировать дистальный конец атрезнрованиой кишки (Arnheim, 1951; Potts, 1954; Benson, 1962), ибо морфологическими исследованиями установлена неполноценность всех слоев этого участка на протяжении от 1,Ь до 3 см (Swenson, 1959; Parcullainen, 1960; А. Г. Пугачев, 1964; Т. И. Концслидзе, 1971). Широкое распространение получила операция Поттса при атрезиях со свищом в преддверие влагалищ» у девочек. В отечественной литературе данный метод популяризирует Н. Б. Ситконскяй, который, однако, именует его методом Стоуна. Изучение подлинников убедило нас в том, что это — различные методы. Усовершенствованным вариантом операции Стоуна является операция но Бенсону, выгодно отличающаяся от других щадящим отношением к наружному сфинктеру и мышцам тазового дна, а также отсутствием дополнительных разрезов на промежности, к которым справедливо критически относятся многие хирурги. Аналогичным методом пользуется Г. А. Баиров (1968).

Существенно отличается от ранее предложенных методов промежностной прок-топластики при атрезий с ректовестибулярным свищом методика, предложенная Swenson и Donellan (1967). Авторы избирают место для будущего анального отверстия несколько кпереди от обычного, игнорируя наружный сфинктер (его пересекают). Основное внимание они обращают на то, чтобы оттянуть кзади и вниз ле• ваторы, нижний край которых подшивают к коже. По мнению авторов, лонно-прямо-кшпечная мышца опускается до уровня анального канала и заменяет неполноценный наружный сфинктер.

Далеко не во всех случаях и не при всех видах атрезий осуществимо вмешательство промежностным доступом. Так, например, прн высоком расположении слепого конца кишки просто невозможно низвести ее через промежностный доступ.

Это обстоятельств побудило хирургов разработать новые оперативные приемы. Возникла комбинированная проктопластика, при которой для подхода к кишке пользуются двумя — тремя доступами.

Г) ]) ю ш н о п р о м е ж н о с т н а я проктопластика разработана McLeod (1880), Roads {1948), Gross (1953). При ней прямую кишку замещают сигмовидной, мобилизованной путем дополнительного чревосечения. 11 России подобную операцию впервые выполнил М. М. Дитерихс (1915). Ombredane (1923) сообщил о разработанной им методике, предусматривающей резекцию копчика для более свободного доступа к атрозиропанноп кишке.

Прюппюпромсжностная проктопластика, являясь несомненно методом выбора у ряда больных с аноректальными пороками развития, не лишена серьезных недо-t таткой. 15 процессе мобилизации сигмовидной и прямой кишок реальна опасность ранения соседних органов и нарушения их кровоснабжения и иннервации, что приводит к недержанию кала и функциональным расстройствам мочевого пузыря, а позже — к нарушению половой активности. Позтому Gross и многие другие хирурги так недоверчивы к окончательной оценке брютнопромежност-ных операций.

Romualdi (I960) и одновременно Rehbein (1960) предложили принципиально новый метод комбинированной проктопластшш — так называемую пнтрарек-т а л ь н у ю б р ю ш п о и р о м е ж п о с т II у ю проктоп ластику, смысл которой состоит в демукозации слепого конца кишки, а не в выделении ее со всеми слоями из окружающих тканей, что значительно сокращает возможность развития упомянутых выше осложнений.

В последние годы ряд хирургов (Stephens, 1963; Rehbein, 1966; Kiesewetter, 1967) дополняют тштраректальную проктопластику дополнительным чрессакральным разрезом (крестцово-брюшнопромежностная проктопластика) с целью создания лучших условий для низведения сигмовидной кишки в центре петли лопно прямокишечной мышцы.

Разработке и совершенствованию деталей оперативной техники при различных формах атрезий посвящены работы Pellerin (1957), И. К. Мурашова (1957), Н. С. Ситковского (1961—1970), Л. А. Ворохобова, А. Г. Пугачева (1962), Г. А. Бап-рова (1963—1970), Soave (1970), Е. А. Островского (1970), А. С. Осмоловского (1971), Т. И. Концелпдзе (1971) и других отечественных и зарубежных детских хирургов.

Мы использовали различные методики: до 1964 г. придерживались общепринятой тактики и оперативной техники, а начиная с 1965 г. несколько изменили подход и в последнее время руководствуемся следующей схемой.

1.    При прикрытом анальном отверстии, когда имеется тонкая пленка, отделяющая просвет кишки от наружной среды, достаточно крестообразного рассечения или овального иссечения этой пленки с гемостазом. Необходимости в наложении швов не возникает. Дополнительного лечения в виде бужирования не проводят, ибо узкая циркулярная рана зпителизируется быстрее, чем возникает стриктура.

2.    При атрезии анального канала, т. е. при высоте атре-зии до 2 см, показана промежностная проктопластика типа Днффепбаха. Основным элементом ее является анопластика, определяющая в дальнейшем функцию вновь созданного заднего прохода. Действия хирурга должны быть направлены к тому, чтобы максимально сохранить сфинктерный аппарат, создать анатомически правильное анальное отверстие. В этой связи в технику вмешательства внесены изменения (рис. 125).

Выбор места разреза па промежности имеет важное значение. Обычно рекомендуют палочкой с йодной настойкой наметить две перпендикулярные линии: одну по срединному шву сверху вниз, другую в горизонтальном направлении, соединяющую седалищные бугры. Место пересечения линий будет центром анального отверстия (Gross, 1958; А. Г. Пугачев, 1964). ‘

Наши наблюдения показали, что данный ориентир является весьма ценным. Однако в ряде случаев наружный сфинктер смещен кпереди и


Рис. 125. Схема промежностной проктоиластики по Диффеыбаху е модификация

Лёнюшкина.

а — крестообразный разрез кожи над областью наружного сфинктера; б — выведение мобилизованной кишки наружу; в — подшивание кожных лоскутов к стенке выведенной кишки; г — ступенчатое отсечение избытка кишки после нарастания кожной «муфты»; д — сшивание края «муфты» со слизистой оболочкой прямой кишки.



указанный ориентир оказывается неточным. Поэтому мы считаем совершенно необходимым определить анальный рефлекс и выбирать место разреза с учетом локализации сфинктера.

Разрез чаще всего применяют вертикальный протяженностью 2,5— 3 см. При этом обычно рассекают сразу все ткани до обнаружения слепого конца кишки. По мнению С. А. Родкина (1952), И. К. Мурашова (1957) и др., продольно рассеченный сфинктер после заживления сохраняет свою функцию. С этим согласиться нельзя.

Мы предпочитаем делать крестообразный разрез над центром сфинктера длиной каждый 2—2,5 см и в отличие от распространенных методик считаем недопустимым рассекать все ткани, в особенности сфинктерную мышцу. После нанесения только кожного разреза на глубину 0,2—0,3 см образовавшиеся 4 лоскута кожи осторожно отводят в стороны за нити-держалки н ножницами удаляют избыток жировой клетчатки с лоскутов п дна раны. На дне раны становятся видимыми нежные волокна сфинктера. Угловой зажим осторожно вводят в центральную часть сфинктера и медленно раздвигают его, лучше с помощью расширителей Гегара. Данную манипуляцию производят никоим образом не форсированно, в направлении несколько кпереди.

Выделение и мобилизацию кишки начинают после обнаружения ее слепого конца. Иногда этому помогает тонкий тяж, расположенный в центре сфинктера и прикрепленный к куполу слепого мешка. Главное на данном этапе — попасть в центр петли лоино-прямокишечпой мышцы.

В отличие от многих хирургов мы не считаем целесообразным начинать мобилизацию кишки по крестцу и выполнять мобилизацию пальцем на этом этапе, ибо данный прием не способствует проведению кишки внутри лонпо-прямокишечной мышцы, а манипуляции пальцем наносят непоправимую травму нежным мышцам тазового дна. Лучше под контролем введенного в уретру металлического катетера у мальчиков (или топкого бужа в вагину у девочек) осторожно, преимущественно острым путем, выделить переднюю и боковые стенки, и затем заднюю, также с помощью хирургического инструмента (ножницы, зажимы). Это позволяет максимально сохранить лонно-прямокишечную мышцу и низвести кишку в центре ее. При этом не следует опасаться узости канала в мышцах; достаточно, чтобы диаметр тоннеля был 2—2,5 см.

Низведение и подшивание кишки осуществляют, когда конец ее свободно выступает за пределы кожного разреза не менее чем на 2 см. Мы считаем оптимальным избыток в 3—4 см. При этом в отличие от принятых методик считаем целесообразным оставить избыток свободно висящим, а не подшивать край кишки к краю кожного разреза.

Выведенную кишку за наружную оболочку подшивают к окружающим тканям единичными кетгутовыми швами, а к выступающей культе фиксируют 4 кожных лоскута, образованных при первичном разрезе. Затем просвет кишки вскрывают. Нередко вскрытие просвета происходит в процессе выделения кишки и в рану изливается меконий, что может иметь отрицательное влияние па дальнейшее заживление.

Оставление свободновисящей культи, по нашим наблюдениям, имеет большие преимущества, главное из которых — профилактика расхождения краев раны с последующим рубцеванием заднего прохода. В первые дни кишка в силу обычной тенденции несколько сокращается, а затем без натяжения приживает. Каловые массы по культе отводятся на некоторое расстояние и не загрязняют линию швов, что также благоприятно сказывается на заживлении.

Избыток кишки отсекают через 18—20 дней или несколько позже (при короткой культе). На культю от кожных лоскутов за этот срок нарастает своеобразный «хоботок», или «кожная муфта», которую мы используем для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю «муфты» наносят на глубину до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отпрепаровывают внутрь на расстояние 1,5— 2 см и там пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с краем «муфты», которую вворачивают внутрь анального канала. Таким образом, производят ступенчатое отсечение культи, как при нашей модификации операции Соаве, но внутреннюю слизистую оболочку пересекают не к периферии от разреза на культе, а к центру.

При данной модификации вновь образованное анальное отверстие анатомически приближается к нормальному, а благодаря кожной части анального канала сохраняются лучшая чувствительность и анальный контроль.

3. При атрезии анального канала и прямой кишки, т. е. при высоте атрезии больше 2 см, мы, как и многие хирурги, считаем неиоказанной промежностную операцию, ибо при высокой атрезии невозможно без непоправимой травмы достаточно мобилизовать кишку. Кроме того, как показали морфологические исследования, при высоких ятрезиях слепой мешок на протяжении 1—3 см не имеет нормальной структуры и подлежит удалению, что невозможно осуществить через промежностный доступ. В этих случаях находит применение комбинированная брюш н опромеж постная п р о к т о п л а с т и к а. Среди существующих вариантов ее мы отдаем предпочтение интраректальпой операции по Ромуальди—Ребейну и выполняем ее следующим образом.

Разрез начинают с промежности, отыскивают и расширяют волокна наружного сфинктера, как было изложено выше. Однако мы считаем ошибочной попытку отыскать слепой конец кишки. Хирург нередко совершает в таких случаях «психологическую ошибку»: обнаружив высоко расположенный конец кишки, старается во что бы то ни стало закончить операцию промежностным доступом; надо отметить, что низвести кишку часто удается, по с большим натяжением. В итоге остается неудаленным неполноценный дистальный отрезок ее, по линии швов создается натяжение и край кишки подтягивается вверх, что обусловливает неудовлетворительные функциональные результаты лечения. Поэтому психологическая настроенность всегда должна быть на лапаротомию. Первоначальный ориентировочный разрез прикрывают стерильной салфеткой, и хирург переходит на доступ через брюшную полость.

Рис. 126. Момент ннтраректальнов брюшнопромежностной нроктонла-стикн (схема). Сигмовидная кишка рассечена, начата демукозация дистальной части толстой кишки.


Лапаротомия срединным или парамедианным разрезом от лобка до мечевидного отростка. Широко вскрыв брюшную полость, оценивают состояние толстой кишки, характер ее кровоснабжения, после чего мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки с расчетом сохранения хорошего питания участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. После окончания мобилизации сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Центральный конец отводят в сторону, с периферического снимают зажим и опорожняют слепой карман от мекония. Пинцетами берут слизистую и серозно-мышечную оболочку периферического края пересеченной кишки и отделяют их друг от друга.

Демукозацию кишки, расположенной в тазу, осуществляют пальцем и маленькими препаровочными тупферамн после наложения нитей-держалок на края серозно-мышечного футляра и перевязки слизистого цилиндра (рис. 126), осторожно потягивая за последний. Отделение слизистой оболочки происходит сравнительно легко. Выделенную слизистую оболочку удаляют, остается демукозированный ректальный канал с сохранившимися мышечными слоями и неповрежденными окружающими анатомическими образованиями. Низведение мобилизованной сигмовидной кишки выполняют после окончательного проделывания тоннеля п соединения ректального канала с разрезом на промежности.

В последние годы все ведущие детские хирурги (Kiesewetter, Retibein, Stephens, Swenson и др.) независимо от варианта брюшпопромежностной проктопластнки придают решающее значение проведению кишки в центре л о п н о-п рямокишечно й м ы ш ц ы, что, по их мнению, в значительной степени улучшает функциональные результаты лечения. Предложено несколько приемов, облегчающих отыскание центра «пращп» в случаях, когда слепой конец кишки расположен выше се. Некоторые

Рис. 127. Момент интраректальной брюшнопромежностной тгроктогтла-стики (схема). Демукозация завершена. Прием для отыскания петли лонно прямокишечной мышцы и низведения кишки в центре ее в случае высокой атрезии (но Reli-bein).


а — пальпаторное отыскание Г>ез дополнительных разрезов; б - отыскание п расширение петли через дополнительный крестцовый доступ.


хирурги предпочитают пользоваться дополнительным доступом со стороны крестца, другие возражают против данного приема ввиду особой травматичности операции. Мы пользуемся приемом, рекомендованным Behbein: правый указательный палец вводят г, ректальный карман, а левый—в промежностную рану; сближая пальцы, нащупывают рыхлое пространство в центре мышцы, соответствующее местоположению прямой кишки в нормальном состоянии (рис.

127, а). При этом стараются идти не по крестцу, как это чаще принято, а, наоборот, как можно ближе кпереди. Во избежание повреждения уретры хирург контролирует свои действия при помощи введенного в уретру металлического катетера у мальчиков или тонкого бужа в вагину у девочек.


Растягивание мышцы и расширение тоннеля делают постепенно и не форсированно во избежание повреждения мышц.

Через проделанный тоннель конец мобилизованной сигмовидной кишки низводят на промежность (рис. 128), где избыток резецируют, а участок в 3—4 см оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты и через 18—20 суток отсекают, как это было описано выше при промежностной проктопластике.    ^

Интраректальная операция

имеет неоспоримые преимущества перед другими вариантами брютп-нопромежностпых вмешательств, в частности перед широко расиро-страненной операцией по Мак—Лсо-ду—Рудсу. Технически она не сложнее, легко осуществима у детей любого возраста и пе может встретить с этой стороны возражений; она выгодно отличается большей физиологичностью и меньшей травматичностью. При интраректальной операции значительно меньше повреждаются иннервация и кровоснабжение тазовых органов, их анатомическая целостность; кишку низводят на большем протяжении через естественный аноректальный канал и сохраняют практически нормальные топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей. Демукозация менее травматична, чем выделение всех слоев кишки. Н. К. Сапожков (1920) отмечал, что у взрослых больных процесс демукозации прямой кишки происходит без боли.

Рис. 128. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопласти-ки (схема). Низведение кишки па промежность через демукозпрованный цилиндр и центр петли лонно-пряыоки-шечной мышцы.