ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ 3
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

4.    При изолированной атрезии прямой кишки с нормально сформированным анальным отверстием операцию выбирают в зависимости от уровня атрезии. В случаях низкого уровня (1,5—2 см) и небольшого диастаза между слепыми концами возможно применение промежуточного доступа.

Анальное отверстие расширяют крючками или несколькими толстыми нитями, наложенными через толщу кожи. Внутрисфинктерно наносят циркулярный разрез и по возможности широко мобилизуют конец прямой кишки тупо и острым путем; за край ее осуществляют легкую тракцию с помощью зажимов Алиса. Дистальную атрезированную часть резецируют, край кишки подшивают через все слои к краю первоначального циркулярного разреза. В случаях высокой атрезии прямой кишки показано применение брюшнопромежностного доступа.

При лапаротомии мобилизуют сигмовидную кишку. Рассекают цирку-лярпо переходную складку брюшины и выделяют кишку до места атрезии, где ее пересекают, и культю прямой кишки дополнительно ушивают наглухо. Затем освобождают заднюю стенку прямой кишки по крестцу и в дальнейшем действуют, как при операции Дюамоля, применяемой при болезни Гиршпрунга, или по классическому варианту операции Свенсона при той же патологии.

5.    При атрезии со свищом в мочевую систему хирурги, имеющие большой опыт коррекции аноректальных пороков развития, решительно высказываются за брюшпопромежностный доступ (Gross, 1953; Nicolai, 1957; Swenson, Donnelan, 1967, и др.). Мы полностью разделяем их точку зрения и считаем брюшнопромежностную проктопласти-ку в интраректальной варианте методом выбора независимо от локализации свища.

Техника операции напоминает таковую при простой атрезии (см. стр. 200), но усложняется тем, что приходится иметь дело со свищом, впадающим в мочевой пузырь или уретру. В этой связи имеются некоторые особенности техники.

На этапе демукозации кишки мы всегда стараемся обойти со всех сторон слизистую оболочку свищевого хода, слегка мобилизовать ее на протяжении свища и затем перевязать (рис. 129).



Это обычно удается при высоких свищах в мочевой пузырь или простатическую часть уретры.

Рпс. 129. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластикп при наличии высокого свища в мочевую систему (схема). Отделенную слизистую оболочку перевязывают на месте перехода в свищ (указано стрелкой).


При низко расположенных свищах в мембранозную часть уретры этот прием технически невозможен и слизистую оболочку просто отделяют тупо от места соустья, т. е. отрывают.

Операцию заканчивают проведением сигмовидной кишки через центр лонно-прямокишечной мышцы. Подчеркнем, что оставление кишки в виде свободновиеящей культи при данной патологии имеет особо важное значение: служит хорошей профилактикой рецидива свища. В просвет кишки мы вставляем резиновую трубку, на которой крепко перевязываем конец выведенной кишки. По трубке отходят кал и газы, но часть последних скапливается в терминальном отделе кишечника и растягивает его, в том числе и культю. Благодаря этому стенка выведенной кишки плотно прилегает к месту свища, надежно прикрывает его и способствует быстрому и гладкому заживлению свища, как и сращению низведенной кишки с мышечным футляром прямой.

Если не удастся перевязать слизистую оболочку у места соустья и есть опасность затекания мочи в межфутлярное пространство, обязательно накладывают эпицистостому с последующим активным отсасывапием мочи, а через уретру проводят тонкую полиэтиленовую трубку a demeure сроком на 13—15 дней. За это время свищ закрывается, и эпицистостому ликвидируют. Если я{е во время операции удалось перевязать слизистую оболочку свищевого хода, надобности в эпицистостоме нет.

Отсечение выведенной кишки производят в те же сроки и такими же приемами, как при промежностной операции.

Таким образом, при описанной выше методике сохраняются все преимущества интраректальной операции. Свищ не пересекают и не отделяют от кишки с последующим ушиванием дефекта уретры, как это предусмотрено при обычной брюшнопромежностной проктопластпке по методу Мак—Леода—Рудса. В этом щадящая сторона метода. По справедливому утверждению автора метода интраректальной проктопластики Romualdi, свищ только потому свищ, что выстлан слизистой оболочкой, а лишенный последней, он склонен к самостоятельному заживлению. Этому способствует прилегание здоровой стенки низведенной кишки.

6. При а т р е з и и со свищом в половую с и с т е му у девочек могут быть показаны брюншопромежностная и промежностная операции.

Брюшнопромежностная проктопластика находит применение при ректовагинальных свищах и в некоторых случаях при вестибулярных с длинным свищевым ходом и высоко расположенным слепым концом прямой кишки. Предпочтительнее интраректальпый вариант.

Рис. 130. Момент интраректальной брюшнопромежностной проктопластикп при свище в половую систему (схема) Терминальную часть отделенной слизистой оболочки эвагшшруют через свищевое отверстие и перевязывают снаружи.


Техника операции принципиально сходна с техникой при простой атрезии и атрезни с мочевыми соустьями, по в то же время имеет некоторые отличия.

Начинают операцию с промежностного разреза и проделывания хода в центре сфинктера, как при промежностной нрокто-пластнке у больных с простой атрезией. При атом тщательно исследуют анальный рефлекс и зону сфинктера предварительно помечают красящим веществом (метиленовая синяя, бриллиантовая зеленая).

На брюшной стадии операции после мобилизации кшнкп определяют зону резекции, либо чаще всего у таких больных имеется вторичный мегаколон. Поскольку операцию выполняют не у новорожденных, а у детей более старшего возраста, сигмовидную кишку но пересекают в брюшной полости во избежание инфицирования. Производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя, как при операции Соаве, и демукозируют дистальный отрезок толстой кишки вплоть до самого конца свищевого хода. Следует отметить, что процесс демукозацпи происходит намного легче, чем при болезни Гиршпрунга, правда, с несколько большей кровопотерей.

После окончания демукозацпи свободную слизистую оболочку пересекают между двумя лигатурами, обе культи обрабатывают крепкой йодной настойкой. Резецируют по показаниям часть сигмовидной кишки. Терминальный конец освобожденной слизистой оболочки эвагшшруют через наружное свищевое отверстие, перевязывают шелковой лигатурой и отсекают (рис. 130). Демукозированный канал па мосте свища затем облитери-руется.

Заключительная часть операции состоит в проведении мобилизованной кишки через лонно-прямокишечную мышцу и центральную часть наружного сфинктера. Центр «пуборекталышй пращи» определяют, как было указано выше. Перед низведением кишки стенку оставшегося мышечного футляра прямой кишки обрабатывают антисептическим раствором с целью профилактики нагноения, засыпают сухие антибиотики. В случаях инфицирования раны содержимым толстой кишки дополнительно дренируют ректальный канал через промежность тонкой резиновой трубкой.

Выведенную кишку оставляют в виде свободной культи длиной 3— 5 см. В просвет кишки вводят газоотводную трубку, на которой край культи крепко перевязывают марлевой полоской. Трубку удаляют па 3—б-е сутки. Если больному предварительно накладывали каловый свищ, трубку не вставляют.

Отсечение выведенной кишки производят через 18 — 20 суток по методике. описанной выше при атрезни анального канала.

I'uc 131. Схема операции по Стоуну — Бенсону при атрезии с ректовестибулярным

свищом.

а — продольный разрез на промежности на месте естественного расположения заднего прохода; свищевое отверстие окаймляют поперечным разрезом; б — через поперечный разрез мобилизуют стенку кишки как можно выше, до брюшины дугласова пространства, не повреждая мышц тазового дна, затем конец кишки выводят в рану на промежности, где свищевой ход резецируют; в — край кишки подишвают к краю кожного разреза, рану на месте

свища угпнвают послойно.

Промежностная проктопластика показана прп атрезии заднего прохода с ректовестибулярным свищом небольшой протяженности и низким (до 2 см) расположением слепого конца прямой кишки. Мы апробировали разные методики и считаем наилучшей операцию типа Стоуна—Бенсона (рис. 131).

Перед операцией тщательно исследуют анальный рефлекс, зону расположения наружного сфинктера отмечают закрашиванием ее метиленовой синькой, бриллиантовой зеленью.

Разрез вначале делают вокруг свищевого отверстия по краю его слизистой оболочки и расширяют в стороны на 1—2 см. Край свища берут на нити-держалки (всего 4) для осуществления тракции. В этот момент очень важно попасть в нужный слой: тогда выделение кишки происходит без особого труда.

Выделение свищевого хода и мобилизацию кишки начинают, когда убеждаются, что нужный слой найден. Хорошим ориентиром является характерный белесоватый цвет наружной оболочки свища. Длинными ножницами тупо и остро начинают отделять заднюю стенку. Близко к ней прилежат мышечные волокна, которые стараются не повредить. Затем отделяют боковые стенки и в последнюю очередь — переднюю стенку. В этом месте следует работать особенно осторожно, так как в интимной близости к стенке свища находится стенка влагалища. Последнюю отделяют преимущественно острым путем и с помощью гидравлической препаровки. Показателем достаточной мобилизации служит обнаружение в глубине раны брюшинной складки пространства Дугласа.

Создание анального отверстия начинают после окончания мобилизации прямой кишки. Наносят овальный разрез протяженностью 2 — 2,5 см с иссечением небольшого участка кожи над центром наружного сфинктера. Волокна последнего осторожно раздвигают инструментом, а затем отверстие медленно расширяют гегаровсними бужами до диаметра 1,5 — 2 см. Через созданный канал проводят инструмент сразу вперед к ране половой щели, захватывают лонно-прямокишечную мышцу и оттягивают ее кзади плавными движениями. После этого образуется канал, через который за держалки переводят конец мобилизованной прямой кишки на промежность. Здесь свищ резецируют и край здоровой кишки подшивают двумя рядами швов к тканям промежности: первый ряд на мышечную оболочку кишки и мышцы промежности, второй ряд на край кишки и край кожного разреза.





&


132. Схема операции Саломона в модификации Лонюшкшт при промежностных свищах.

л — в свищевое отверстие вводят желобоватый зонд, конец которого упирается в заднюю стенку кишки, но не далее задней полуокружности наружного сфинктера; €— по зонду рассекают все ткани; в — слизистую оболочку свищевого хода иссекают до стенки кишки; г — рапу на промежности ушивают; слизистую оболочку кишки подшивают к краю кожного разреза.


Рис.


Приведенная методика является наиболее щадящей но сравнению

с аналогичными методами Диффенбаха, Арнхейма, Поттса и др. В частности, она имеет преимущество перед известной операцией Риццоли благодаря сохранению кожного мостика между ранами половой щели и промежности. Это способствует профилактике рецидива свища.

7. При атрезии со свищом на промежность необходимо учитывать, что данная патология всегда сопровождается низким расположением слепого конца кишки. По сути дела имеет место прикрытие анального отверстия гипертрофированным срединным швом промежности. Мышца наружного сфинктера, во всяком случае ее глубокие порции, окружают часть сохранившегося анального канала. Иногда у иоворожден-

него ребенка достаточно бывает произвести расширение свищевого отверстия инструментом или катетером, и отхождение мекония становится удовлетворительным. Если это не удается, а также в более старшем возрасте мы считаем показанным простейший вариант вмешательства — операцию по Саломону, рекомендованную им, правда, по другому поводу (атрезии с ректовестибулярным свищом). Эта операция по прямому назначению в настоящее время никем не применяется, но при промежностных свищах, по нашему мнению, она оптимальна.

Приводим оиисание данной методики с некоторыми изменениями. В свищевое отверстие вводят детский «женский» уретральный катетер клювом к поверхности кожи, натягивают ткани промежности и но катетеру рассекают заднюю стенку свища до центра предварительно отмеченного сфинктера. В отличие от предложения автора, слизистую оболочку свищевого хода не подшивают сразу же к коже на всем протяжении свища, а выделяют стенку свища и иссекают (рис. 132). Ткани по ходу свища послойно сшивают. Край кишки на передней стенке П-образным швом подшивают к тканям через все слои; на задней и боковых стенках редкими швами подшивают слизистую оболочку к краю кожного разреза.

Приведенная методика оправдана не только при коротких, по и длинных свищах, открывающихся на мошонке.

Послеоперационное лечение. Очень большую роль играет послеоперационное лечепие: от него во многом зависит успех оперативного вмешательства. Послеоперационное лечение проводят в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части».

После пробуждения от наркоза больного укладывают в теплую постель, новорожденного желательно на стерильные простыни. Ноги фиксируют в разведенном положении для создания покоя ране и лучших условий для ухода за линией швов. Снимают швы на 8—9-е сутки.