ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ 4
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

В первые часы и несколько дней после вмешательства обращают особое внимание на предупреждение и лечение возможных осложнений, в частности послеоперационного шока, гипертермии, подсвязочного отека, пневмонии. С этой точки зрения важное значение приобретает совместное наблюдение за больным хирурга, педиатра и анестезиолога, которые решают вопрос о длительности парентерального питания, оксигенотерапии, целесообразности добавочной медикаментозной терапии. Во всех случаях новорожденным детям с целью профилактики пневмонии назначают горчичные обертывания, сердечные средства, увлажненный кислород. В течение суток по нескольку раз меняют положение больного во избежание возникновения ателектазов.

Кормление ребенка после промежностной операции начинают с первого дня по обычной возрастной и весовой схеме. После комбинированной брюшнопромежностной проктопластики первые 2—3 суток проводят парентеральное питание. В первые сутки в желудке оставляют постоянный зонд с целью декомпрессии и профилактики аспирации рвотных масс. Питание через рот начинают обычно со 2—3-х суток. Новорожденным дают вначале по 5—10 мл сцеженного грудного молока каждые 2 часа, затем постепенно увеличивают дозу, и к 5—6-м суткам ребенок получает обычное для его возраста количество молока. Детей более старшего возраста начинают кормить в зависимости от аппетита, придерживаясь дооперационного рациона.

Спорным является вопрос о целесообразности вызывания искусственной задержки стула путем применения опиатов у детей старшего возраста. Мы решаем этот вопрос отрицательно, ибо в последующем плотная каловая пробка, проходя линию швов, может не только вызвать сильные болевые ощущения, но и нарушить целостность швов. При обычном режиме мягкий, неслежавшийся кал легко проходит через созданное анальное отверстие. Для более легкого опорожнения кишечника мы, наоборот, назначаем через рот вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в сутки. Необходим тщательный туалет промежности несколько раз в день, в особенности после стула. Заметим, что при модификации операции с оставлением кишки за пределами созданного анального отверстия опасность инфицирования швов, как и болевые ощущения при дефекации, значительно уменьшается.

Для профилактики расхождения швов при затекании па них мочи у девочек целесообразно в течение 5 — 6 суток держать в мочевом пузыре постоянный катетер. Мальчикам в первые дни надевают на половой член резиновый мешочек (презерватив), который прикрепляют к коже полоской липкого пластыря.

Независимо от метода операции, за исключением анопластики, в послеоперационном периоде назначают антибиотики внутримышечно в возрастных дозировках в течение 6—7 суток. Эта мера служит профилактике нагноений раны. С той же целью полезно назначение местного облучения ртутно-кварцевой лампой, УВЧ (8 —10 сеансов).

Спорным остается вопрос о необходимости так называемого профилактического бужирования вновь созданного заднего прохода. Многие хирурги в нашей стране и за рубежом (И. К. Мурашов, 1957; Benson, 1962; А. Г. Пугачев, 1964; Swenson, Doimelan, 1967; Г. А. Баиров, Т. С. Яковлева, 1968) считают необходимым рано (на 14—16-й день после операции) начинать такое бужирование и продолжать его в домашних условиях в течение 17г — 2 месяцев. Подобная рекомендация распространяется на все виды оперативных вмешательств. Проведенные нами наблюдения показали, что тенденция к рубцеванию вновь созданного анального отверстия наблюдается не у всех больных и не при всех видах операций. В значительно меньшей степени она выражена, в частности, при апопластике по Саломону при промежностных свищах и нашей модификации проктонлас-тпки. Это дало нам основание отступить пт принятой тактики бужирования. Мы назначаем его не раньше чем через 1 — Н/г месяца после выписки больного, когда убеждаемся в выраженной тенденции анального отверстия к сужению. При первичном заживлении раны чаще всего необходимость в бужировании отпадает. В показанных случаях бужирование, желательно мягким импровизированным бужом, производят от 2 до 6 месяцев, вначале ежедневно по 2 сеанса, затем постепенно переходят на одноразовое и, наконец, на контрольное 1 раз в 2 недели.

У части больных, в особенности с сопутствующими пороками развития дистального отдела позвоночника, имеется врожденная слабость мышц тазового дна в результате нарушения иннервации. Для укрепления их необходимо длительное и терпеливое лечение. Полезны: массаж промежности, курсы физиотерапии (УВЧ, местный д’Арсопвадь, теплые сидячие ванны, электрофорез со стрихнином). Детям старшего возраста через 2—3 месяца после операции проводят ежедневную лечебную гимнастику по 15—20 минут, которой обучают родителей. Примерные упражнения: а) в прямую кишку вводят палец и просят ребенка сжимать и разжимать его мышцами таза и ягодицами; б) в анальное отверстие вставляют резиновую плотную трубку и заставляют ребенка ходить с ней, удерживая ее.

После операции каждый больной должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением не менее Н/2 — 2 лот.

Всего по поводу упомянутых выше форм атрезии оперативное лечение проведено 216 первичным больным, среди них новорожденных было 105, детей до 1 года — 32, от 1 года до 3 лет — 54, от 4 до 7 лет — 18, старше 7 лет — 7 больных. Мальчиков было 104, девочек — 112.

Поступило 24 больных с ранее наложенной колостомой без попыток радикального лечения, и 8 детям наложен каловый свищ в порядке доопе-рационпой подготовки; всем в дальнейшем выполнена радикальная операция.

У 18 новорожденных детей при первичном поступлении в клинику лечение ограничилось колостомией; радикального вмешательства не предпринимали ввиду тяжести состояния, усугубленного сопутствующими пороками развития или недоношенностью. В этой группе особо тяжело больных отягощающие моменты — недоношенность, сопутствующая атрезня пищевода и другие пороки — оказались несовместимыми с жизнью. Гладкое послеоперационное течение отмечалось у 137 детей, за исключением последней группы, а у 61 наблюдались различные осложнения (табл. 17).

Таблица 17

Осложнения послеоперационного периода при атрезиях

Из них с осложнениями

1нсло опе-шрованных больных

местные

осложнения

Характер оперативного вмешате чьства

всего

боль

ных

общие елож- н нения

расхожде-ие промежностных

ШВОВ

ецидив

свища

эапкял

отри-

тУра

пери

тонит

ранение

уретры

Анопластика;

3

иссечепие мембраны операция по Саломо-

-

ну в модификации Промежностная прокто-пластика:

16

2

2

по Диффенбаху 1 » в модн-

42

19

6

5

2

2

4

фикации

18

2

2

» Риццолп

31

8

4

3

1

» Стоуну — Бенсону Брюшнопромежностная проктопластика по Мак Леоду — Руд-

22

4

2

1

1

су

интраректальпая по Ромуалвди — Ре-

36

15

8

3

2

2

бейну

28

9

7

1

1

операция Свенсона Колостомия 1

2

18

2

2

Итого.

216

61

29

13

5

7

3

4

' Учтена только колостомия, произведенная у тяжелобольных в качестве паллиативной меры. Все они погибли вследствие тяжелого состояния и сопутствующих аномалий.

Общие осложнения. Общие осложнения наблюдались у 29 больных, главным образом новорожденных, и были связаны с нарушением дыхания, что проявлялось в виде длительного посленаркозного апноэ, или же симп-

томы дыхательной недостаточности возникали в более поздние сроки. Нарушение дыхания, обусловленное длительной гипоксией в период наркоза, проявляется выраженной неврологической симптоматикой: расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, отсутствие корнеальных и роговичных рефлексов, симптомы отека мозга. Профилактика данного осложнения заключается в правильном выборе анестетика и квалифицированном проведении анестезии. Лечение требует экстренных мер, направленных на борьбу с развивающимся отеком мозга; спинномозговая пункция, умеренная гипотермия на фоне небольших доз ганглиолитиков, назначение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон), дегидратационная терапия — внутривенное введение мочевины, гипертонических растворов глюкозы. Однако прогностически этот вид нарушения дыхания неблагоприятен, и проводимое лечение редко оказывается эффективным.

При длительном отсутствии адекватного дыхания в первую очередь необходимо исключить невозмещенную кровопотерю.

В более поздние сроки послеоперационного периода ухудшение легочной вентиляции у новорожденных наступает обычно в связи с нарастающей пневмонией, нередко наблюдающейся еще в дооперационном периоде. Лечение, начатое в период подготовки к операции, интенсивно продолжают в послеоперационном периоде (аэрозоль с антибиотиками, горчичники, антибактериальная терапия, оксигенотерапия). Прогноз зависит от характера порока развития, травматичности операции и сопутствующих моментов — сочетанные пороки развития, недоношенность, объем дооперационной подготовки и т. и.

Внезапное нарушение дыхания в послеоперационном периоде на фоне относительного благополучия, как правило, является следствием аспирации слизи или рвотных масс. Профилактика заключается в регулярном освобождении носоглотки от слизи, применении постоянного желудочного зонда. При возникновении осложнения немедленно производят отсасывание слизи тонкой трубкой, введенной через рот ко входу в гортапь; трубку присоединяют к отсосу. Можно пользоваться и резиновой «грушей». Обычно состояние больного сразу же улучшается, но ненадолго. Поэтому всегда надо быть готовым к прямой ларингоскопии или интубации трахеи для тщательного туалета трахео-бронхиалыюго дерева. Прогноз ври своевременном лечении благоприятный. Летальных исходов от этого вида осложнений в наших наблюдениях не было.

Постепенное развитие дыхательной недостаточности через 10—12 часов после операции, сопровождающееся инспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, обычно связано с отеком гортани п подсвязочного аппарата. Развитию этого осложнения может способствовать врожденная гипоплазия трахеи. Быстро начатое и настоятельно проводимое лечение (см. «Общую часть») приводит к постепенному ликвидированию отека. Необходимость трахеостомии возникает при отсутствии эффекта консервативной терапии.

Местные осложнения. Местные осложнения наблюдались у 32 оперированных больных. В большинстве случаев они развиваются однотипно, со сторопы промежности.

Расхождение промежностных швов — наиболее частое из местных осложнений. При анализе выявлены две главные причины этого осложнения: 1) натяжение по линии швов и их прорезывание; 2) нагноение в области промежностной раны.

Натяжение возникает при недостаточной мобилизации прямой кишки и практически неизбежно при высоте атрезии более 2 см, когда дополнп-тельно резецируют часть морфологически неполноценного слепого «мешка». Постоянная тракция края подшитой кишки вверх приводит к постепенному прорезыванию швов, а инфицирование раны калом еще более способствует этому процессу.

Нагноение промежностной раны чаще обусловлено недостаточным уходом за ней в послеоперационном периоде и суиеринфекцией, а также постоянным затеканием мочи.