ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ 5
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Расхождение швов бывает значительным; иногда весь подшитый край кишки отделяется от кожи и уходит вверх на глубину до 2,5—3 см и даже более. На промежности возникает циркулярная рана, заживающая вторичным натяжением.

Мы во всех случаях придерживались выжидательной тактики и проводили лечение в соответствии с принципами лечения гнойных ран (М. Ф. Камаев, 1962; А. И. Ленюшкип, 1965). Кроме тщательного туалета, применяют облучение кварцевой лампой, мазевые бальзамические повязки. После появления эпителпзации ультрафиолетовое облучение заменяют УВЧ-терапией, а когда рана полпостью эпителизируется, начинают осторожное бужирование заднего прохода для профилактики рубцового сужения.

Случаи расхождения промежностных швов наблюдались главным образом в первый период наблюдений (до 1964 г.), когда применялись общепринятые методы проктопластики. Начиная с 1964 г., когда мы перешли на методику оставления избытка кишки за пределами созданного анального отверстия, случаев расхождения швов не наблюдалось. Таким образом, разработанная модификация промежностной проктопластики и ее использование при брюшнопромежностных операциях служат надежной профилактикой одного из наиболее частых осложнений послеоперационного периода — расхождения промежностных швов.

Рецидив свища отмечен у 5 больных: 2 мальчиков и 3 девочек. Мальчикам была выполнена промежностная проктопластпка с устранением ректоуретрального соустья, девочки оперированы по Риццоли.

Причины данного и предыдущего осложнений взаимосвязаны, т. е. рецидиву свища предшествует расхождение швов промежностной раны. Рецидив уретральных свищей возник после того, как край подшитой кишки подтянулся вверх до уровня ушитого дефекта уретры, последняя оказалась вовлеченной в воспалительпый процесс, швы па пей оказались несостоятельными и свищ открылся вновь, сочетаясь со стриктурой созданного анального отверстия. Вестибулярные свищи рецидивировали в результате полного расхождения раны, причем созданное анальное отверстие полностью зарубцевалось.

Все случаи рецидива свищей наблюдались также в первый период работы. В последующем, когда мы перешли на интраректальную брюшнопромежностную проктопластику по Ромуальди—Ребейну и модификацию промежностного этапа операции, а также отказались от операции Риццоли, случаи рецидивов свищей не повторялись. Таким образом, измененная оперативная тактика позволила ликвидировать другое тягостное осложнение послеоперационного периода — рецидивы уретральных и вестибулярных свищей.

Заметим, что все развившиеся рецидивы свищей r последующем ликвидированы интраректальной операцией.

Ранняя стриктура заднепроходного отверстия развилась у 7 больных. Кроме тех, у кого промежностная рана заживала вторичным натяжением, было 3 детей, у которых, несмотря на первичное заживление, созданное анальное отверстие быстро начало суживаться и уже к моменту снятия швов едва пропускало кончик пальца. Причиной сужения в этом случае может быть небольшой разрез на промежности, а также индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов.

Лечение осложнения начинают сразу. Назначают бужирование по общей схеме и продолжают его в течение 8—10 месяцев. В течение этого времени 2—3 раза курсами проводят дополнительное лечение по примерной схеме: а) ежедневные компрессы на ночь на область рубцов из раствора ронидазы — 18—20 дней; б) внутримышечные инъекции лидазы с I идрокортизопом 1 раз в неделю — 8—10 инъекций; в) инъекции гидрокортизона с лидазой под рубцы — 1 раз в месяц; г) инъекции пирогена-ла — 20 дней. В ряде случаев такое лечение способствует размягчению рубцов и их рассасыванию.

Перитонит развился у 3 детей, оперированных брюшнопромежностным доступом; все они были в возрасте старше года. У новорожденшлх благодаря особенностям кишечной флоры риск ппцифирования брюшной полости при вскрытии просвета кишки значительно меньше.

Клиника послеоперационного перитонита сглажена ввиду интенсивного лечения, проводимого при брюшнопромежностных операциях. Мысль о возможности перитонита должна возникнуть при отсутствии прогрессирующего улучшения состояния больного. Живот обычно мягкий и малоболезненный, спонтанные боли чаще отсутствуют. Наиболее постоянным симптомом перитопита является повторная рвота зеленоватого цвета, а также жидкий стул на фоне более или менее выраженных явлений токсикоза и эксикоза. Эта картина обращает внимание на 4—7-е сутки после операции, а к 10—12-м суткам состояние больного становится критическим.

Профилактика послеоперационного перитонита заключается в тщательном отгораживании брюшной полости от операционного поля при манипуляциях на толстой кишке. В случаях попадания в рану содержимого кишечника перед закрытием брюшной полости тщательно промывают ее раствором антибиотиков. Необходимо засыпать сухие антибиотики в параректальную клетчатку и дренировать ректальный канал через промежность, ибо именно отсюда чаще всего инфекция распространяется на брюшную полость.

Лечение перитонита проводят по общим правилам: лапаротомия, ревизия и санация брюшной полости, интраперитонеалын.ш инъекции антибиотиков, жидкостная терапия и др.

Ранение уретры имело место в 4 наблюдениях при промежностной проктопластнке. Причиной данного осложнения явилось нарушение «техники безопасности»: хирурги во время операции не вводили в уретру катетер и манипулировали без должной предосторожности. Осложнение в момент вмешательства осталось незамеченным; впоследствии образовался уретро-промежностный свищ. В обоих случаях свищ устранен позднее — через 6 месяцев и год после операции.

Летальность. По данным различных авторов (Brayton, Norris, 1958; Dickinson, 1967; А. Г. Пугачев, 1968; Т. С. Яковлева, 1968, и др.), общая летальность при хирургическом лечении аноректальных пороков развития колеблется от 27 до 60%; основное число умерших составляют новорожденные дети с высокими формами атрезий.

В наших наблюдениях летальность составила 23,5%. Анализ показал, что она обусловлена рядом факторов: тяжестью порока развития и сопутствующими аномалиями, поздними сроками поступления больного, возникшими осложнениями и тактическими ошибками.

Наибольшая послеоперационная летальность отмечена среди новорожденных детей, из которых многие имели сопутствующие пороки развития или были недоношенными. Приводим характерный пример.

Мальчик Ф. поступил в клинику в возрасте 2 суток по поводу атрезин заднего прохода и врожденного трахео пищеводного свища. Состояние при поступлении тяжелое. Отмечаются приступы цианоза, рвота с примесью кишечного содержимого, Крик слабый. Живот умеренно вздут, но не напряжен. Отсутствие заднепроходного отверстия. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода с йодолиполом выявлено затекание контрастного вещества в трахею. Пищевод проходим. Со стороны легких — явления двусторонней пневмонии.

Проведена дооперапионная подготовка по схеме в течение 6 часов. Ввиду тяжести состояния решено наложить цекостому по витальным показаниям, а в дальнейшем провести коррекцию пороков развития. Операцию лод местной анестезией ребенок перенес благополучно, однако послеоперационный период протекал крайне тяжело ввиду нарастающей пневмонии. Несмотря на проводимое лечение, через 2 суток с момента цекоетомин наступила смерть.

На аутопсии — множественные пороки развития: атрсзия заднего прохода и прямой кишки, уретро-ректальный свищ, трахео пищеводный свищ, дефект межжелудочковой перегородки; двусторонняя катаральная пневмония, сливная в нижних долях, крунноочаговая в остальных отделах легких. Заключение: ребенок с множественными пороками развития, перенесший цскостомию, погиб от массивной двусторонней пневмонии.

Как видно из приведенного наблюдения, у больного сочетались многие неблагоприятные факторы, каждый из которых создавал реальную угрозу жизни, а в совокупности они оказались не совместимыми с жизнью.

Непосредственной причиной гибели большинства новорожденных являются дыхательные расстройства, в частности пневмония, которая может развиться в послеоперационном периоде даже при раннем поступлении ребенка. Приведем пример.

Мальчик Л. поступил в клинику через l'/г часа после рождения по поводу отсутствия заднего прохода. Состояние при поступлении нетяжелое. Ребенок доношен, вес 3500 г. Крик громкий. Живот мягкий, слегка вздутый, Заднепроходное отверстие отсутствует; на промежности несколько выше обычного места анального отверстия открывается точечный свищ, через который появляется капля жидкости с окраской мекония. Диагностирована низкая форма атрезии с узким свищом на промежность. Решено произвести анопластгшу. Через 4 часа с момента поступления ребенок оперирован под интубационным наркозом. Выполнена операция типа Саломона, которая продолжалась 25 минут.

Послеоперационный период протекал тяжело. Наблюдались дыхательные расстройства, обусловленные развивающейся пневмонией. Проводимое интенсивное лечение не дало желаемого аффекта, и через 3 суток после операции мальчик скончался.

На аутопсии: двусторонняя крупноочаговая пневмония, местами тотальная, катаральная пневмония. Застойное полнокровие внутренних органов, отек вещества головного мозга. Заключение: ребенок погиб от обширной пневмонии.

Таким образом, несмотря на минимальное по объему оперативное вмешательство, ребенок погиб в ближайшие дни после операции в связи с послеоперационной пневмонией. Тактика хирурга здесь не может встретить критики. Однако в некоторых случаях действия хирурга можно считать ошибочными. Для примера приводим наблюдение.

Мальчик П. поступил в клинику на 2-е сутки жизни с множественными пороками развития: отсутствие заднепроходного отверстия, врожденный порок сердца. Состояние при поступлении довольно тяжелое. Кожа желтушной окраски, цианоз губ. Крик слабый. Вес 2900 г. Со стороны легких — начальные явления пневмонии. Живот слегка вздутый, мягкий, безболезненный. Заднепроходное отверстие отсутствует. При рентгенологическом исследовании выявлена низкая атрезия.

Через 4 часа с момента поступления после соответствующей подготовки мальчик оперирован: промежностная проктопласгика под масочным эфирно-кислородным наркозом, Послеоперационный период протекал тяжело, неоднократно отметалась остановка дыхания, требовавшая экстренных мер. В дальнейшем присоединились явления двусторонней пневмонии. Проводимое лечение эффекта не дало. На 7-е сутки после операции ребенок скончался.

На аутопсии: порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки), врожденный гепатит, двусторонняя крупноочаговая катаральная пневмония. Заключение: ребенок погиб от двусторонней пневмонии.

Ошибка в приведенном наблюдении заключалась в том, что до операции не были должным образом оценены общее состояние ребенка и сопутствующие отягощающие моменты. Тактически более правильно было ограничить вмешательство кодостомией под местной анестезией.

Среди умерших в ряде случаев летальный исход обусловлен местным осложнением — перитонитом.

Оля Г., l'/г лет, поступила в клинику с диагнозом атрезии заднего прохода и ректовагинального свища, но поводу чего оперирована (интраректальная брюшнопромежностная проктопластика). Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде с 3-х суток отмечалось ухудшение состояния: повышение температуры тела до 38°, девочка стала более вялой. Выведенная часть кишки темного цвета. Ухудшение состояния ребенка расценено как следствие воспалительного процесса в области ректального канала. Последний дренирован. В дальнейшем состояние продолжало ухудшаться, появилась рвота зеленого цвета, 1—2 раза в день. Живот оставался мягким, умеренно болезненным во всех отделах. Проводилась интенсивная антибактериальная терапия, внутривенные введения жидкости. На 10-е сутки диагностирован перитонит. Релапаротомия. Источник инфекции находился в области межфутлярного пространства, которое дополнительно дренировано. Санация брюшной полости. Через IV2 суток после операции девочка скончалась.

На аутопсии: разлитой гнойный перитонит (высеян протей); резкая дистрофия паренхиматозных органов, отек вещества головного мозга, пневмония. Заключение: смерть наступила от перитонита, сепсиса.

В данном случае, как и в других аналогичных наблюдениях, перитонит диагностирован поздно и соответствующие действия ужо нс могли быть эффективными. Выше мы неоднократно подчеркивали трудность диагностики послеоперационного перитонита на фоне интенсивно проводимой терапии. Поэтому громадное значение приобретают профилактические мероприятия во время вмешательства, в частности местное применение антибиотиков и дренирование параректального пространства. При подозрении на перитонит, по-видимому, следует смелее идти па раннюю релапаротомию.

Функциональные результаты лечения. Функциональные результаты лечения изучены у 153 выписанных из клиники детей. Минимальный срок наблюдения составил 1 */2 года, максимальный — 9 лет. Большинство детей осмотрены лично, часть родителей прислали ответы на разосланные анкеты. При анализе полученных данных учитывались все вопросы, связанные с функцией толстой кишки, и главным образом функция созданного анального отверстия. У обследованных лично во внимание принимались его форма, диаметр, сила сфинктерного аппарата.

Среди обследованных хорошие результаты зафиксированы у 107 детей (69%)- Все дети этой группы ведут соответствующий возрасту образ жизни, посещают детские сады и школу; они имеют регулярный нормальный самостоятельный стул, хорошо удерживают кал и газы, придерживаются обычной диеты. Заднепроходное отверстие при наружном осмотре сомкнуто, имеет вид, близкий к нормальному, свободно пропускает палец; сила сфинктера достаточная (рис. 133).

Удовлетворительными оценены результаты у 31 ребенка (20%). У этой группы больных дело обстоит не так благополучно. Часть детей 0 _ до операции; б — через 2 года после интрарек-тальной брюшнопромежностной проктопластики; созданный задний проход сомкнут, анатомически близок к нормальному, свободно пропускает и удерживает буж, соответствующий JS’s 22 расширителя Гегара,

удерживает только твердый кал и теряет жидкий; у некоторых наблюдаются частые заиоры и родители вынуждены прибегать к повторным клизмам, причем периодически появляется «каломаза-ние» и возникает необходимость носить марлевую прокладку на промежности.

Тем не менее больные этой группы посещают детские коллективы и не изолированы, стул регулируется соответствующей диетой. Заднепроходное отверстие также имеет вид, близкий к нормальному, и свободно проходимо.

Наконец, у 16 детей (11 %) результаты оценены плохими. Из них 12 больных не удерживают кала и газов,

1 ребенок вместе с тем страдает недержанием мочи, 3 детей повторно оперированы но поводу стриктуры анального отверстия, но она рецидивировала и больные нуждаются в дополнительном лечении, при этом также отмечается недержание кала.

Анализ собственных наблюдений и изучение литературных данных позволяют выделить 4 группы основных причин плохих результатов



Рис 133. Лтрезия анального канала и прямой ‘ кишки у новорожденного ребепка.