ЛЕЧЕНИЕ АТРЕЗИЙ 6
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

хирургического лечения атрезии: 1) тактические ошибки; 2) технические ошибки; 3) местные осложнения; 4) местные сопутствующие аномалии.

Тактические ошибки. Эти ошибки заключаются главным образом в неправильном выборе метода операции. Нередко хирург из побуждения сделать операцию менее травматичной останавливает выбор на более простой промежностной операции, в то время как показана брюшнопромежностная проктопластика.

Примером такого рода ошибок является применение промежностной проктопластики при высоте атрезии более 2 см, в особенности при наличии ректо-уретрального свища. Вследствие невозможности достаточной мобилизации прямой кишки в этих случаях всегда подшивают ее край к краю кожного разреза с большим или меньшим натяжением, следствием которого являются подтягивание кишки вверх и рецидив свища. Кроме того, промежностная проктопластика при указанной высоте атрезии не позволяет резецировать в достаточной степени дистальную часть слепого мешка, который в функциональном отношении неполноценен и обусловливает, в частности, отсутствие чувства наполнения кишки и как следствие этого упорные запоры, с одной стороны, и недержание кала — с другой. К подобного рода ошибкам можно отнести и стремление хирурга закон чить операцию промежностным доступом при запланированном бргоншопромежно-стном, когда, начав операцию с промежностного доступа и обнаружив в глубине раны конец кишки, он во что бы то пи стало стремится низвести ее; в итоге получается описанная выше картина.


По нашему глубокому убеждению, в сомнительных случаях лучше ограничиться колостомией и вопрос о характере радикальной операции решать позднее.

Возможен и обратный вариант тактической ошибки: хирург выбирает более сложный метод операции при по Рис. 134. Схема неправильного низведения киш- казанном в данном случае ки вне петли лонно-прямокишечной мышцы при более иростом> Примером по-проктопластике.    1    К, *

добиого рода ошиоки может

явиться применение прокто-пластики при атрезии со свищом на промежность, когда можно обойтись простым расширением свищевого отверстия или же анопластнкой без мобилизации прямой кишки и лишней травмы промежности.

Технические ошибки состоят главным образом в повреждении сфинктеров, мышц тазового дна и выведении кишки вне сфинктеров и леваторов заднего прохода.

Повреждение и без того недоразвитого наружного сфинктера иногда предусмотрено методом вмешательства. Однако преднамеренное рассечение его передней полуокружности не имеет ничего общего с грубым обращением и неосторожными манипуляциями в ходе операции. С этой точки зрения необходимо избегать (особенно у новорожденных) выделения кишки пальцем. Не следует также применять разрез через все слои до кишки.

Наблюдения показывают, что функциональные результаты улучшаются при условии выведения кишки через центр сохранившегося сфинктера и внутри лонно-прямокишечной мышцы. Прежде чем сделать разрез, тщательно исследуют анальный рефлекс и заранее намечают линию и локализацию разреза с учетом места нахождения сфинктерной мышцы.

Пожалуй, одной из наиболее частых ошибок является выведение кишки вне лонно-прямокишечной мышцы (рис. 134). По мнению Kiesewetter

(1967), Rehbein (1967), Stephens (1968), эта мышца, имеющая чувствительные волокна, является почти единственной для удержания кала. Поэтому указанные авторы и их последователи придают такое большое значение данному вопросу и настоятельно подчеркивают необходимость максимально щадить и использовать «пуборектальную пращу». При низких формах атрезпи слепой карман проникает в пее, а при высоких он расположен выше; в последнем случае реальна ошибка проведения кишки вне «пращи», которая «прижата» к уретре или вагине. Именно поэтому при мобилизации кишки со стороны брюшной полости н проделывания тоннеля на промежность следует идти не сзади по крестцу, а как можно ближе кпереди, и пальпаторно определять центр лонпо-прямокишечноп мышцы, отодвигая ее затем кзади. Па наш взгляд, крестцовый доступ для более точного определения этой мышцы и выделения ее заслуживает внимания и требует дальнейшего изучения.

Причиной неудовлетворительных исходов лечения атрезии иногда является повреждение тазовых нервов и сосудов. В строгом смысле их нельзя отнести к ошибкам, поскольку они неизбежны при мобилизации кишки, в особенности со стороны брюшной полости. Однако следует признать, что чем меньше манипуляций в окружающих кишку тканях, тем меньше опасность повреждения нервов, сосудов и других анатомических образований. Поэтому лучшим является более щадящий метод — демукозация слепого конца кишки по Ромуальдп—Ребейну. Подобного мнения придерживается п Kiesewetter (1967).

Местные осложнения, которые могут обусловить плохой результат лечения атрезий, описаны выше. После проктопластикп, осложненной нагноителышм процессом и расхождением швов, иногда образуются плотные неподатливые рубцы. Если даже сохраняются волокна сфинктера, их сокращения не могут преодолеть рубцовый каркас. Это обусловливает одновременно сужение анального кольца и недержание кишечного содержимого.

Местные сопутствующие аномалии, отягощающие основное заболевание и определяющие плохие послеоперационные функциональные результаты, обычно состоят в недоразвитии и даже отсутствии наружного сфинктера, пороках развития дистального отдела позвоночника с нарушением иннервации тазовых органов и промежности. В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть важность бережного отношения к тканям в ходе оперативного вмешательства и сохранения имеющихся нормальных анатомических структур. К сожалению, подобные больные остаются глубокими инвалидами.

В табл. 18 представлены сведения, отражающие зависимость результатов лечения от характера оперативного вмешательства в разные периоды наблюдений.

Из данных, приведенных в табл. 18, видно, что функциональные результаты промежностных операций заметно лучше брюшнопромежностных, о чем свидетельствуют также данные другпх авторов (И. К. Мурашов; А. Г. Пугачев; Н. Б. Ситковский; Swenson; Santulli). Однако было бы ошибочным на этом основании отрицательно относиться к брюшнопромежностным операциям или суживать показания к их применению. Необходимо учитывать, что промежностные операции выполняют при низких формах атрезий, при которых анатомическое строение и морфологическая структура аноректальной области ближе к нормальной, чем при высоких

Функциональные результаты лечения атрезпй

Период наблюдений и характер оперативного вмешательства

Число обследованных детей

хороший

Результат

удовлетво

рительный

неудовлет

воритель

ный

Первый период

Промежностные операции

48

39

6

3

Брюшнопромежностные операции

34

13

13

8

Всего. .

82

52

19

и

Второй период

Промежностные операции

39

34

3

2

Брюшнопромежностные операции

32

21

8

3

Всего. .

71

55

11

5

Итого.

135

107

30

15

(69%)

(20%)

(11%)

атрезиях. Следовательно, имеет значение не столько метод операции, сколько высота атрезии.

В первом периоде наблюдений (до 1965 г.), когда при высоких атрезиях применялась брюшнопромежностная проктопластика по Мак Лео-ду—Рудсу, разница функциональных результатов при промежностпых и брюшнопромежностных операциях особенно заметна.

Во втором периоде изменена оперативная тактика, в частности отказались от операции Риццоли при вестибулярных и промежностных свищах, стали применять проктопластику в модифицированном варианте, а вместо брюшнопромежностной операции по Мак Леоду—Рудсу перешли на инт-раректальную проктопластику по Ромуальди—Ребейну с учетом отношения атрезированной кишки к лонно-прямокишечной мышце и включением модифицированного варианта анопластики. Это позволило улучшить результаты лечения в обеих группах и уменьшить разницу хороших исходов при том и другом характере оперативного вмешательства.