ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ И ОРГАНОВ ТАЗА 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Омельченко).

Рис. 10, Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки (по В. Н. Войленко, А. И, Меделяпу, В М.

1—a. mesenterica inferior; 2 — a, colica sinistra; 3 — аа. sigmo-ideae; 4— colon sigmo-ideum; 5 — a. rectalis

l — нижний брыжеечный ганглий; 2 — узлы пограничного симпатического ствола; 3 — верхнее геморроидальное сплетение; 4 — п.



superior.

hypogastricus; 5 — корешки крестцовых нервов; 6 — нижний геморроидальный нерв; 7 — срамной нерп.

сравнительно худшими условиями кровоснабжения. Этот факт приходится учитывать при определении границ резекции. В последнее время большое внимание обращают на изучение интрамурального кровоснабжения толстой кишки (Н. В. Крылова, 1953; Brockis, Moffat, 1958; Griffiths, 1961; Welsh, 1963'; M. И. Урманов, 1965). Интрамуральные сосуды представляют непосредственное продолжение прямых сосудов, которые проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Сопоставляя данные об экстра- и интрамуральной васкуляризации толстой кишки, Т. Н. Лихачева (1951) пришла к заключению, что наилучшие условия кровообращения создаются в сегментах слепой и сигмовидной кишок, средние — в восходящей и поперечнободочной, наихудшие — в нисходящей ободочной, особенно в области селезеночного изгиба. Данный факт также подлежит учету при операции. В частности, противоестественный задний проход не следует накладывать на сегменты с наихудшими условиями кровоснабжения; по возможности следует избегать анастомозов в этих местах при резекции.

Вены толстой кишки соответствуют артериям и впадают в v. portae. Венозная сеть прямой кишки образуется из многочисленных разветвлений одноименных с артериями вен, составляющих plexus venosus. Венозный отток совершается в систему воротной вены (v. portae) и систему нижней полой вены (v. cava inferior).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечноободочной кишки, сигмовидной и частично в брыжейке тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а от последних — truncus intestinalis и далее в cysterna chili.

Рис. 11. Схема кровоснабжения прямой кишки (по В. Н. Войлен-ко, А. И. Меделяну, В. М. Омельченко).

I — a. abdominalis; 2— a. mesente-rica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacraiis media; 7 — a. iliaea communis; a — a. iiiaca externa; 9 — a. iiiaca interna; 10 — a. um-bilicalis; 11— a. gluteae superior; 12— a. obturatoria; 13 — a. sacraiis lateralis; 14 — a. gluteae inferior; IS — a. rectalis media; 16 — a. pudenda interna; 11 — a. rectalis inferior.


Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от прямой кишки, в основном расположены по ходу прямокишечных артерий. От верхней части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне,— в подчревные лимфатические узлы, от области заднепроходного отверстия — в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки широко анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.

Интрамуральные лимфатические сосуды прямой кишки изучены П. И. Борзыкиной (1950) на 100 трупах новорожденных детей. По ее данным, интрамуральные сосуды залегают в кишечной стенке в виде двух сплетений: одно в подслизистом слое, другое — между пучками циркулярных и продольных мышечных волокон. Они анастомозируют между собой. Обнаруженные П. И. Борзыкиной в подслизистом слое клубки и цистерны, названные «запасными резервуарами», играют большую роль в обеспечении быстрого всасывания жидкостей из прямой кишки.

Иннервация толстой кишки у детей также принципиально не отличается от взрослых. Однако остановимся на ней несколько подробнее ввиду особого значения в понимании ряда патологических состоянии. Кишечный тракт имеет два иннервационных механизма:    экстрамуральный (внешний)

и интрамуральный (местный). Все отделы толстой кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической (plexus mesonlcricus superior et inferior) и парасимпатической (n. vagus) систем. Обе эти системы выполняют противоположные функции. Например, замедление перистальтики кишок, угнетение секреции желез, сокращение внутреннего сфинктера прямой кишки вызываются раздражением симпатической иннервации, а усиление перистальтики и расслабление сфинктеров — парасимпатической.

Прегаыглионарные волокна симпатических нервов выходят из боковых рогов спинного мозга V—VII грудных сегментов, идут по соответственным rami cominu-nicantes albi в симпатический ствол и далее без перерыва в состав nn. splanchnici majores (VI—IX сегменты) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и брыжеечных сплетений (ganglion coeliaca et ganglion mesentericum superior et inferior). Отсюда возникают постганглионарные волокна, идущие к толстой кишке. Ветви верхнего брыжеечного сплетения (pi. mesentericum superior) направляются в червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и правую половину поперечнободочной кишки. Эти ветви подходят к кишечной

Рис. 12 Схема иннервации прямой кишки (по Бэкону).


1    — нижний Прыжеечный ганглий;

2    — узлы пограничного симпатического ствола: 3 — верхнее геморроидальное сплетение: 4 — n hypogas-tricus; 5 — корешки крестцовых нерпой; в — нижний геморроидальный

нерв; 7 — срамной нерв.

стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных стволов. Нижнее брыжеечное сплетение (pi. mesentericum inferior) иннервирует левую половину поперечноободочной кишки и нисходящую ободочную, располагаясь в периваскулярной клетчатке одноименной артерии (М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкевич, 1968). Из ganglion mesentericum inferior начинаются постганглионарные волокна, идущие в состав nn. hypogastrici до гладкой мускулатуры мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок.

Парасимпатическая иннервация толстой кишки до сигмовидпой осуществляется за счет n. vagus. Преганглионарные нервные волокна из дорсального вегетативного ядра блуждающего нерва доходят до терминальных узлов, находящихся в толще кишечной стенки. Постганглионарные волокна от этих узлов идут к гладким мышцам и железам. Сигмовидная и прямая кишки иннервируются nn. splanchnic't pelvici, идущими от боковых рогов спинпого мозга II—IV крестцовых сегментов. Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке поперечнополосатой мускулатуры иннервируется не только вегетативными нервами, но и срамным нервом (n. puden-dus) (рис. 12).

Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется симпатическими волокнами. идущими по верхним прямокишечным нервам из нижнего брыжеечного сплетения, подчревных симпатических узлов, и волокнами пресакрального нерва, являющегося ветвью верхнего подчревного сплетения.

Наружный сфинктер, слизистую оболочку анального канала и часть перинеальной кожи иннервируют геморроидальные нервы, являющиеся ветвями срамного нерва. В тазу они направляются параллельно нижней ректальной артерия от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек ишиоректальную впадину. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2—4 геморроидальных нерва

Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного ауэрбаховского, подслизистого мейснеровского и подсерозного, описанного В. П. Воробьевым. Анатомические особенности и гистоструктура этих сплетений описаны в работах К. М. Быкова (1947—1954), Е. М. Крохина (1947), В. А. Лебедева (1952), Н. Г. Колосова (1962), Т. Л. Лихачевой (1962) и др.

По данным И. Н. Потаповой (1957) и Ю. Ф. Исакова (1965), межмышечное сплетение представляет собой петлистую сеть, образованную пучками нервных волокон,

в местах разделения или сближения которых располагаются скопления нервных клеток — узлы. Петли ауэр-баховского сплетения имеют округлую, овальную, реже трех- и четырехугольную форму с закругленными краями; большая часть клеток вытянута в поперечном направлении по отношению к продольной оси кишечника. Количество нервных клеток в узлах у новорожденных колеблется от нескольких до 40—50 в каждом. С возрастом количество нервных клеток в узлах сплетения увеличивается. К 5—7 годам оно возрастает до 150 клеток в узле, а к 12 годам строение ауэрбаховского сплетения сближается со строением сплетения у взрослых.

Ряс.

13 Схема мышцы, поднимающей задний проход (по А. Н. Рыжиху).


I_копчик- 2 — подвздошно-копчиковая мышца;

3 — лонно-копчиковая мышца; 4 — лонно-прямокишечная мышца; 5 —- заднепроходное отверстие.


Чувствительная иннервация толстой кишки осуществляется мякоти ыми нервными волоконцами, которые проникают во все слои кишечной стенки и образуют там чувствительные окончания. Наибольшее количество рецепторов обнаруживается в дистальных отделах толстой кишки и особенно в прямой кишке (Н. Б. Лаврентьева, 1952), что играет большую роль в акте дефекации. G возрастом количество мякогных волокон увеличивается и одновременно нарастает степень их миелиниза-ции, вследствие чего реакция на рефлекторное раздражение становится более ло-

кальпой.


Эта богатая и разнообразная иннервация толстой кишки уже сама по себе предопределяет исключительную роль, которая принадлежит нервной системе в ее физиологии и развитии тех или иных патологических состояний.

Таз и тазовые органы. Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз; ниже пограничной линии начинается малый таз (Г. Е. Островерхой, Д. Н. Лубоцкий, 10. М. Бомаш). Дистальную часть таза ограничивает группа мышц, образующая тазовое дно. Из этих мышц наиболее близкое анатомическое н функциональное отношение к прямой кишке имеет парная мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), которая состоит из трех порций (рис. 13): подвздошно-копчиковой, лонно-копчиковой и лонно-прямокишечной мышц. Особое значение в хирургии аноректальных пороков имеет лоннопрямокишечная мышца, именуемая зарубежными авторами «пуборектальной пращой» (Stephens, Reh-bein и др.). Учет ее взаимоотношения с порочно развитой кишкой и сохранение ее при операции играют важнейшую роль в обеспечении нормальной функции конечного отдела прямой кишки.

У новорожденных детей подвздошные кости имеют вертикальное расположение, подвздошные ямки слабо выражены. Поясничная часть почти без изгиба переходит в крестцовую. Вход в полость таза узкий. Интенсивный рост тазовых костей наблюдается в возрасте 3—4 лет. В течение первых лет жизни размеры таза девочек относительно меньше, чем у мальчиков. К 8—9 годам эта разница исчезает, и к периоду половой зрелости таз девочек по своим размерам превосходит мужской.

Брюшина, выстилающая значительную часть полости таза, у новорожденных тонкая, нредбрюшинный жир почти отсутствует.

Дугласово пространствоу новорожденных глубокое. По мере роста ребенка и опускания органов малого таза дугласово пространство становится более плоским.

Мочето ч н и к и ввиду слабого развития жировой клетчатки легко смещаются, и этим объясняется изменение их положения в связи с наполнением мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишок. По мере развития жировой клетчатки мочеточники становятся менее подвижными. Впадение мочеточников в мочевой пузырь расположено сравнительно высоко, а интрамуральная часть согнута под прямым углом. Чем ребенок старше, тем более выпрямляется ход мочеточников.

Мочев ой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму. Значительная часть его выдается над симфизом, и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко лежит на уровне симфиза. После Н/г лет веретенообразная форма пузыря начинает сглаживаться. У новорожденных передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Предстательная железа у новорожденных и детей раннего возраста расположена относительно высоко. Растет она медленно; заметный рост ее наблюдается в возрасте от 10 до 16 лет. До этого предстательная железа более мягкая на ощупь, чем у взрослых.

Семявыносящий проток топкий, поперечный размер его у новорожденных равен в среднем 0,6 мм, у детей в возрасте 5 лет — 0,8 мм, 11 лет — 1,1 мм, 14 лет — 1,6 мм.

Семенные пузырьки постепенно и медленно увеличиваются в размерах. Формой они уже у новорожденных напоминают таковую у взрослых. Расположены пузырьки высоко, соответственно положению мочевого пузыря в этом возрасте, в связи с чем у новорожденных они со всех сторон покрыты брюшиной. К 2-летнему возрасту семенные пузырьки опускаются настолько, что оказываются лежащими почти полностью внебрюшинно, за исключением вершины.

Яичники у новорожденных расположены высоко и находятся вне полости малого таза. В расположении их наблюдаются большие индивидуальные различия: в одних случаях они расположены на уровне промоп-тория, в других — ниже. У новорожденных яичники отклонены кпереди и обычно смещены вправо, что соответствует смещению матки. К 5-летнему возрасту яичники принимают положение, свойственное взрослым.

Матка у новорожденных выдается над лобком. Характерным ее положением является anteversio anteflexio. Retroflexio наблюдается редко. До 2 лет матка имеет вытянутую форму, к 8—9 годам приобретает круглую.

Таким образом, в возрастной анатомии органов таза у детей можно отметить важную закономерность — более высокое расположение этих органов у новорожденных и детей раннего возраста. Данный факт подлежит учету при выполнении оперативного вмешательства на дистальных отделах толстой кишки.