КЛИНИКА И ДИНАМИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛИЗМЕ 3
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Таким образом, в генезе паранойяльного развития личности с бредом ревности играют роль три фактора: пре-морбидно-паранойяльные радикалы, алкогольная интоксикация и психогении. Алкогольная интоксикация «деформирует» личностные особенности, вносит качественно новые черты и создает специфическую «почву», которая вместе с психогенным фактором в дальнейшем имеет субподчиненное значение.

Клинические наблюдения позволили нам выделить у больных первой группы четыре этапа в развитии паранойяльной структуры: 1) начальный; 2) сверхценных образований; 3) интерпретативной бредовой настроенности; 4) систематизации (кристаллизации) бреда. При этом удалось проследить динамику качественного и количественного сдвига преморбидно-паранойяльных радикалов на каждом этапе.

Начальный этап характеризовался возникновением нестойких идей ревности в состоянии алкогольного опьянения. В пьяном виде больные становились настороженными и тревожными, аффективно напряженными, придирались к женам, обвиняли их в неверности без приведения доказательств. Считали, что жены к ним плохо относятся, недостаточно ценят. Частые семейные конфликты, а также отказ жен от сексуальной жизни интерпретировались больными как «охлаждение», факт измены. Однако идеи ревности не носили еще доминирующего характера, не систематизировались, не достигали степени убежденности и в трезвом состоянии подвергались критической оценке. Иллюзорные восприятия, появляющиеся в состоянии опьянения, также оставались неоформленными, не подвергались внутренней переработке, то есть корригировались. Возникающую время от времени аффективную напряженность с идеями ревности можно было расценивать как «микропаранойяльную реакцию», которая повторялась и фиксировалась. На данном этапе можно было говорить лишь о «паранойяльном звучании», которое длилось в среднем 8,3 ±2,3 мес.

Дальнейшее злоупотребление алкогольными напитками способствовало переходу заболевания ко второму этапу— формированию комплекса сверхценных идей ревности. В это время у больных наблюдались выраженный синдром похмелья, а также более стойкие изменения в эмоционально-волевой сфере, выражающиеся у одних в повышенной настороженности, подозрительности, склонности к гневливым аффектам, у других — в дальнейшей фиксации и утяжелении наблюдавшегося на начальном этапе болезни психастенического симптомокомплекса (мнительность, впечатлительность, тревожность, застреваемость на отрицательно окрашенных переживаниях). Наибольший риск перехода ко второму этапу отмечался при появлении подозрительности, мнительности и впечатлительности, что подтверждается и статистически (Р<0,001).

На фоне указанных преморбидно-личностных сдвигов идеи ревности бывали более стойкими. Иллюзорные восприятия, возникающие в состоянии алкогольного опьянения и в трезвом виде, уже не исчезали полностью, а фиксировались, и, таким образом, подозрения о неверности перерастали в комплекс сверхценных идей. Появлялось чувство, что прежние теплые отношения с женой рушатся, утрачивается нежность в любви. В противоположность этому нарастали грубость, невыдержанность, циничность. Больные старались вникнуть в происшедшую перемену, считали, что жены «охладели» к ним. Они внимательно относились ко всему, что происходило вокруг, тайно следили за супругами. Их опасения подтверждались иллюзорными восприятиями. Мысли о неверности жен не давали им покоя ни днем, ни ночью. Больные прислушивались к

малейшему шороху, стуку, старались не напиваться до* льяна, чтобы «убедиться в измене». Идеи ревности на данном этапе паранойяльного развития личности оставались ^зкими, конкретными, бывали тесно связаны с алкоголь-юй интоксикацией и вытекали из сложившейся на этой основе конфликтной семейной ситуации. Они достигали эольшей интенсивности в состоянии опьянения и еопро зождались тягостными переживаниями. При этом явных ошибок суждения, нелепых заблуждений не наблюдалось. Идеи ревности обычно не генерализовывались, бывали в основном психологически понятны, близки к действительности. У больных отмечались признаки колебания, сомне-

5:ия, неуверенности в истинности этих идей. Последние не рстигали грани полного убеждения, и у больных име-ась частичная критика к ним. Этап формирования сверх-*енных идей ревности длился в среднем 1,8+0,6 года.

В дальнейшем постоянные конфликтные ситуации в се-^ье, переживания, нередко связанные с половой слабос-"ью, продолжение злоупотребления алкоголем вели к прогрессированию заболевания с появлением ворчливости £60,97%) и дисфоричности (47,6%). Наряду с нарастанием беспокойства все больше выступала неправильная оценка кружающего, то есть наступал третий этап — интерпрета-ивная бредовая настроенность. Теперь круг переживаний ;е замыкался идеями ревности, а сопровождался элементами патологической интерпретативной трактовки действительности, отдельными нестойкими идеями отношения. Любые изменения во внешности супруги (супруга) приобретали в глазах больного особое значение и истолковывались по-бредовому. Наступало неудержимое стремление о всем видеть следы измены. Больные становились совершенно равнодушными ко всему, что не было связано с их юдозрениями, а самые незначительные факты, которые ^подтверждали» их предположения, приобретали огром-*ую важность и служили точкой опоры для дальнейшего бредового построения.

Интерпретативные бредовые идеи отношения всегда юсили рудиментарный, нестойкий и переходящий характер ч в дальнейшем уступали место основным переживани-IM — идеям ревности, которые продолжали расширяться и шстематизироваться. Поэтому на данном этапе паранойяльного развития личности, скорее, можно говорить о таранойяльной настроенности, а не о развернутом бредовом состоянии. Этот этап длился в среднем 2,2±0,6 мес

Из полиморфизма бредовых идей, описанных при третьем этапе, выкристаллизовывался и систематизировался бред ревности. Депрессивный фон настроения сменялся напряженным, злобным, иногда буйным аффектом. Все чаще проявлялись взрывы ярости с агрессией по отношению к супруге. На четвертом этапе происходила окончательная систематизация бреда. Возникала стройная бредовая система с вовлечением многих лиц. Появлялись «новые доказательства» неверности. В поведении жен, их мимике, жестах больные усматривали признаки распутства. Бред получал широкий размах и доходил до абсурда: «жена сожительствует с сыном, отцом, братом, стариком».

Больные «чувствуют», что они правы, и уверены в своих высказываниях. Окончательное формирование паранойяльной структуры с бредом ревности происходило через 2,8±0,6 года.

В зависимости от преморбидно-личностных изменений нами выделены и клинически описаны два варианта паранойяльного развития личности с бредом ревности при хроническом алкоголизме: экспансивный и депрессивный.

Экспансивный вариант характеризуется систематизацией бредовой системы и гипоманиакальным фоном настроения. Больной испытывает какое-то облегчение в связи с «окончательным разоблачением жены в измене». Подозрения о неверности жены, которые в течение нескольких лет были загадочными для него, теперь становятся «понятными». Он убежден в реальности своих переживаний, становится неусидчивым, подвижным, следит за каж дым шагом жены, во всем видит следы измены. Каждому встречному больной готов рассказать об изменах супруги, характеризуя ее как «аморальную, падшую» женщину. Он держится высокомерно, много говорит о своих достоинствах, внимательном отношении к жене. Видимое внешнее повышение настроения, беспечность, доброта нередко сопровождаются чрезмерной гневливостью и яростью. В такие моменты больной жестоко избивает жену, иногда совершает довольно тяжкие правонарушения (изуродова-ния, убийство).

Больные с экспансивным вариантом паранойяльного развития личности госпитализируются на более ранних этапах заболевания, чем с депрессивным. Это связано со странностями в их поведении: больные повышенно общительны, высказывают идеи ревности всем, кто готов их слушать.

При обратном развитии заболевания вначале норма-

лизуется настроение, а затем наступает некоторое сужение бредовой системы. Больные отказываются от прежних высказываний и пытаются найти более правдоподобное объяснение бредовым идеям. Однако критика полностью не восстанавливается.

В ходе экспериментально-психологических исследований у больных данной группы выявлены глубокие изменения аналитико-синтетической деятельности. Они справлялись с несложными заданиями на обобщение, но затруднялись в решении более сложных задач, усвоении нового материала. Некоторые с трудом передавали смысл пословиц и пересказывали мораль короткой басни. Кроме того, у них отмечалось снижение механической, слуховой и опосредованной памяти. Из 10 слов больные воспроизводили обычно 5—3 и через час — 4,3, в пробе на опосредованное запоминание по методу Леонтьева — из 15 слов лишь 4,5. В ряде случаев к концу исследования они не могли повторить рассказ, который заучивали в начале психологического эксперимента Недостаточность аналитико-синтетической деятельности мышления и интеллектуальное снижение вели к неправильным суждениям и умозаключениям, что, несомненно, придавало бредовым идеям ревности стойкость и лишало больных возможности корригирования этих идей. Об этом свидетельствуют катамнес-тические исследования, которые показывают, что бредовые идеи ревности не исчезают полностью даже при воздержании от алкогольных напитков.

Ремиссия при экспансивном варианте паранойяльного развития длится 1—2 года, а при возобновлении пьянства заболевание легко рецидивирует. Рецидивы протекают более продолжительное время и прослеживаются у больных с глубокой структурой преморбидно-личностных изменений. Клиническая картина рецидива характеризуется выраженными изменениями в аффективной сфере. Наблюдаются более частые колебания настроения — от злобно-тоскливого до гипоманиакального фона. Ослабевает тонкость эмоциональной семейной привязанности, угасают интересы, нарастает сексуальная распущенность. Бредовые идец ревности остаются неизменными в течение ряда лет, в дальнейшем систематизация бреда нарушается, идеи ревности становятся более простыми, ограниченными и как бы «инкапсулируются», стабилизируются.

Депрессивный вариант паранойяльного развития личности клинически проявляется систематизацией бреда ревности на фоне подавленного настроения. Больные грустны, тоскливы, что связывают с «моральным страданием» из-за «аморального» поведения жен. Заявляют, что потеряли душевный покой, плохо спят по ночам, перестали ощущать радость жизни. Они пассивно следят за женами, воспринимают их внешность в тусклых тонах и красках («лицо бледное, измученное, усталое»), что «говорило» об изменах. Отказ жены в близости служил новым доказательством измены. Депрессивный фон настроения сопровождался внутренним напряжением, волнением и тревогой. Бредовые идеи ревности чаще бывают обращены к реальности. В бредовую систему вовлекаются конкретные лица. Больные остаются задумчивыми, на вопросы отвечают неохотно. Однако по ним не видно, что они испытывают чувство сильной тоски. В течение дня отмечаются колебания настроения. Отвлекшись от своих идей, больные становятся более общительными, у них улучшается настроение. Разговоры на семейную тему расстраивают больных, приводят в состояние аффективной напряженности и грусти На высоте подавленного настроения возникают иллюзорные восприятия насмешливого и издевательского характера («окружающие перемигиваются, улыбаются при встречах, насмехаются над их судьбой»). Иногда депрессивный фон настроения сопровождается суицидальными мыслями и попытками. Постепенно нарастают эмоциональная напряженность, злобность. Происходит как бы кумуляция аффективности с накоплением ненависти, злости и мстительности по отношению к жене. Малейший внешний повод приводит находящихся в таком напряженном состоянии больных в возбуждение с разрушительными действиями, направленными в основном против жены и ее «любовников».

В отличие от лиц с экспансивным вариантом паранойяльного развития личности, у данной группы больных при экспериментально-психологическом исследовании не удавалось обнаружить грубых нарушений мыслительной и интеллектуальной деятельности. Они достаточно успешно справлялись с заданиями, требующими обобщения и абстрагирования. Правильно классифицировали предметы, устанавливали опосредованные связи в пиктограммах, последовательно передавали смысл пословиц и рассказов. Вместе с тем у них отмечалось некоторое снижение памяти при проведении пробы на воспроизведение 10 слов.

Ко времени катамнеза большинство больных с депрессивным вариантом паранойяльного развития личности являлись социально скомпенсированными. Ремиссии при данном варианте более длительны — до 2—3 лет. Рецидивы заболевания наступают после алкогольных эксцессов и семейных конфликтов. При этом развитие психопатологической симптоматики происходит постепенно. Вначале у больных появляются настороженность и подозрительность. На первых порах они открыто высказывают идеи ревности только в состоянии опьянения. В дальнейшем нарастает эмоциональная напряженность. Депрессивный фон настроения сменяется чрезвычайным аффектом ненависти и злости. Образуется стойкая бредовая система с вовлечением новых лиц («любовников»), появляются новые доказательства неверности жены. Кроме того, при рецидивах заболевания клиническая картина усложняется за счет присоединения новой симптоматики, нередко связанной с нараста-Йием деградации личности, что затрудняет диагностику.

У больных этой группы паранойяльное развитие личности возникает после перенесенных острых алкогольных психозов, в частности при параноиде (Стрельчук И. В., Й)56; Анучин В. А., 1971; Позднякова С. П., 1972; Рахми-цов Б. Я., 1972; и др.), алкогольном галлюцинозе (Гаса-йов X. А., 1964; Гулямов М. Г., Рахминов Б. Я., 1970; и др.) и алкогольном делирии (Krepelin, 1912; Дание-рян К. Г., 1966; Рахминов Б. Я., 1971; и др.). Указанные Авторы приводят данные о том, что после исчезновения острой психотической симптоматики еще в течение длительного времени наблюдается бред ревности, рассматриваемый некоторыми психиатрами как разновидность резидуального бреда. Wernicke (1892) понимал под резидуальными бредовыми идеями остаточные бредовые идеи, сохраняющиеся в сознании больных после исчезновения других симптомов острого психотического приступа. При этом автор подчеркивал, что подобные остаточные идеи нередко являются предпосылкой для последующего паранойяльного развития.

С. Л. Цетлин (1913) считал, что о резидуальном бреде нужно говорить тогда, когда у больного в период выздоровления или даже по завершении болезненного процесса при правильном отношении к настоящему все же остается бредовое толкование прошлого.

Описывая клинику затяжного алкогольного бреда ревности, В. П. Сербский (1900) подчеркивал, что он развивается у алкоголиков, перенесших один или несколько приступов белой горячки, причем в некоторых случаях бред представляет собой как бы продолжение остро начавшейся белой горячки.

По мнению С. С. Корсакова (1901) и В. А. Гиляровского (1931), ревнивые переживания во время белогорячечных состояний нередко являются предпосылкой дальнейшего паранойяльного развития бредовых идей ревности.

Л. Я. Штиллер (1947) писал, что резидуальные бредовые идеи ревности, возникнув в остром периоде болезни из галлюцинаций, по его истечении иногда задерживаются в сознании, а при соответствующей конституциональной предрасположенности могут явиться причиной паранойяльного развития. Появление и дальнейшее развитие бредовых идей связано с расстройством сознания, происходящим во время делирия, и психической слабостью. Нарушенное сознание мешает больным разобраться в происходящем и корригировать то, что уже не вызывается расстройством сознания. В дальнейшем алкоголизм укрепляет бредовые идеи ревности и задерживает их в сознании, а течение может приобрести хронический характер и напоминать по форме паранойяльный бред.

Э. Э. Зурмухташвили (1970) описал группу больных, преморбидно отличавшихся мнительностью, нерешительностью, легкой ранимостью и примитивностью мышления. Идеи ревности возникали после кратковременного абортивного делирия и основывались, как правило, на зрительных и слуховых галлюцинациях. По выходе из острого состояния бредовые идеи ревности оставались стойкими, сопровождались аффективной напряженностью и имели тенденцию к расширению.

Е. И. Терентьев (1971) наблюдал больных, у которых бред ревности выступал в клинической картине алкогольного параноида. Через несколько дней острая психотическая симптоматика исчезала, а бред ревности, принимая паранойяльный характер, продолжал расширяться и систематизироваться.