КЛИНИКА И ДИНАМИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ 4
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Таким образом, паранойяльное развитие личности с бредом ревности при церебральном атеросклерозе представляет собой относительно стойкое психопатологическое образование, формирующееся под влиянием преморбид-ных, сосудистых и психогенных факторов, и на всем протяжении заболевания отражает специфические особенности атеросклеротических изменений психики, что имеет большое практическое значение для диагностики.

Наибольшая предрасположенность к возникновению паранойяльных реакций с идеями ревности при церебральном атеросклерозе отмечается у лиц, в преморбиде которых обнаруживаются повышенная внушаемость, склонность к депрессивным реакциям и навязчивости, раздражительности и вспыльчивости, а наиболее существенное влияние на нарастание риска их появления оказывают преморбидно-паранойяльные радикалы (недоверчивость, обидчивость и ранимость), вызванные церебральным атеросклерозом. Нами статистически доказано, что частота нарастания паранойяльных реакций связана с интенсивностью появления преморбидно-паранойяльных радикалов и атеросклеротическими личностными изменениями, дифференцировано раскрыта клиническая картина паранойяльных реакций с идеями ревности в разных возрастных группах с учетом глубины личностных атеросклеротических изменений, а также показано влияние последних на динамику формообразования, течение и прогноз.

Паранойяльное развитие личности с бредом ревности при церебральном атеросклерозе чаще возникает в случаях закономерной динамики преморбидно-личностных особенностей (эгоистичность, склонность к сверхценным образованиям, переоценка личности, злопамятность), складывающихся из количественного и качественного нарастания преморбидно-паранойяльных радикалов (подозрительность, настороженность и тревожность, гиперстеничность), которые впоследствии создают специфический фон с наибольшим риском начала заболевания. Выявленная клинически и дополненная статистическим анализом закономерность формообразования паранойяльной структуры свидетельствует о том, что сущность динамического сдвига не сводится к простому наслоению преморбидно-личностных особенностей на преморбидно-паранойяльные радикалы (возникающие как следствие осложнения церебраль-

ного атеросклероза), а формируется, кристаллизуется качественно новая нейтральная симптоматика, определяющая сложность, полиморфизм и стойкость паранойяльной клинической картины. Приведенные данные, несомненно, помогут в проведении дифференциальной диагностики паранойяльного развития личности с бредом ревности с паранойяльными реакциями, выборе соответствующего метода лечения, предсказании прогноза, выработке профилактических мероприятий по предупреждению заболевания.

Описанные этапы паранойяльного развития личности с бредом ревности при церебральном атеросклерозе позволят выявлять больных на начальных стадиях заболс вания и проводить динамическое диспансерное наблюдение и лечение.

КЛИНИКА И ДИНАМИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Среди работ, посвященных изучению патологической ревности у лиц с отдаленными последствиями черепномозговых травм (Гордова Т. Н., 1965; Berner, 1965; Ива-нец Н. Н., 1970; Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972; Ива-нец Н. Н., Мелик-Мкрытичан В. А., 1972; Сафонов Г. А., 1975; и др.), мы не нашли описания клиники и динамики паранойяльных реакций и паранойяльного развития личности с идеями ревности. Изучение динамических закономерностей, патогенетических механизмов формирования и специфических особенностей паранойяльных реакций и паранойяльного развития личности с идеями ревности при травматических поражениях головного мозга имеет не только клиническое, но и судебно-психиатрическое значение, так как экспертиза этих состояний вызывает большие затруднения.

Обследованные больные с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм до ушибов головы считались практически здоровыми и в преморбиде не обнаруживали отклонений от нормы. После перенесенных сотрясений головного мозга у них возникали посттравматические психопатоподобные изменения личности со следующими патологическими характерологическими особенностями: склонностью к депрессивным реакциям (28,5%) и колебаниям настроения типа дисфории (25,61), повышенной раздражительностью и вспыльчивостью (14,5), сензитивнос-тью (12,08), театральностью (11,66), повышенной внушаемостью (8,57%). Кроме того, отмечались явления астении, усиливающейся при физической и умственной работе: головные боли, расстройства сна, ослабление внимания. Образующийся психопатоподобный преморбидный фон приводил к частым конфликтным ситуациям. Последние способствовали декомпенсациям, вследствие которых не только заострялись психопатоподобные особенности, но и наблюдался количественный и качественный сдвиг прс-морбидных черт, создающий готовность к паранойяльно-

му реагированию. Наибольший риск возникновения паранойяльных реакций с идеями ревности у больных с черепно-мозговыми травмами (Р<0,001) установлен при появлении в преморбидс вторичных специфических паранойяльных радикалов: взрывчатости (35,08%), несдержанности (34,8), возбудимости (28,85), неуживчивости и конфликтности (27,5), недоверчивости (16,76), обидчивости и ранимости (15,31 %). Изменение преморбидно-личностной структуры было обусловлено прогрессированием психоорганической симптоматики, наблюдавшейся на определенном этапе черепно-мозговой травмы. Такие сдвиги чаще зафиксированы в период от 6 до 10 лет с момента перенесенной травмы.

Среди выявленных преморбидно-паранойяльных радикалов, участвующих в формообразовании паранойяльных реакций, наибольшее весовое значение имели несдержанность (Я = 0,85), неуживчивость и конфликтность (R = = 0,56), взрывчатость (Я = 0,41).

Возникновение паранойяльной реакции с идеями ревности на фоне отдаленных последствий черепно-мозговой травмы можно проследить на примере следующего клинического наблюдения.

Больной Ц., 39 лет, находился па стационарной судебно-психиатрической экспертизе в психиатрической клинической больнице М3 МСС'Р в течение 2 месяцев.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Раннее развитие протекало нормально, ничем не болел. В школе учился хорошо. В возрасте 10 лет перенес травму головы (упал с дерева), по поводу чего находился на лечении в больнице. После этого стал хуже учиться, был капризным, раздражительным. Жаловался на головную боль, тяжело переносил жару Из-за частых головных болей оставил школу, стал помогать родителям по хозяйству. Уже в этот период начали проявляться его личностные особенности* ему нельзя было противоречить, он легко аффектировался, возбуждался. Из-за конфликтности и неуживчивости часто менял место работы В 1969 г. женился вопреки желанию родителей. С первых же лет совместной жизни относился к жене недоверчиво. Однажды до него дошли слухи, что в его отсутствие жена сожительствует с бригадиром бригады, в которой она работает. Больной стал раздражительным, у него появились головные боли, головокружение, бессонница, временами отмечалось тоскливозлобное настроение. Однажды во время очередной ссоры на почве ревности он избил жену и под угрозой смерти заставил ее написать записку следующего содержания: «Александр, прости меня, я не виновата, не изменяла. У меня нет человека дороже тебя Я отрекаюсь от родителей и братьев, только чтобы жить с тобой. Прошу, не убивай меня, клянусь быть верной и никогда не изменять». Затем он потребовал, чтобы она написала об ее измене с бригадиром. Жене удалось убежать из дома и добраться до сельской больницы, где ее госпитализировали по поводу легких телесных повреждений, полученных при

избиении мужем. Против больного было возбуждено уголовное дело.

Физическое состояние. Со стороны внутренних органов патологии Не выявлено.

, Неврологическое состояние. Легкая анизокория. Конвергенция и ^аккомодация достаточны. Правая носогубная складка сглажена. Сухо-Ькильные рефлексы повышены. Имеются выраженные вегетативные нарушения: резкая лабильность вазомоторов, быстро возникающий красный стойкий дермографизм. На рентгенограмме черепа обнаружена давняя трещина височной кости, нерезко углублен сфенопариенталь-ный синус. Глазное дно без патологии. Заключение невропатолога, последствия черепно-мозговой травмы с вегетативно-сосудистой лабильностью.

Психическое состояние. Сознание ясное. Во время беседы больной заметно волнуется, то бледнеет, то краснеет, старается оправдать себя, всячески чернит жену, называя ее плохой хозяйкой, пьяницей. Утверждает, что она больше внимания уделяет своим родителям и при малейшей ссоре с ним относит все совместно нажитые вещи и ценности К ним. Намерен в дальнейшем развестись с женой. В то же время Просит вызвать супругу, чтобы она в его присутствии призналась в сожительстве с бригадиром. Жалуется на периодическую головную боль, плохое настроение, слабость, бессонницу. Однако мыслями об

?змене жены охвачен неполностью, о своих отношениях с ней гово-ит только с врачами и если его об этом расспрашивают. Озабочен лишь судебной ситуацией, причем должного сожаления о содеянном ^не проявляет, жалеет себя и беспокоится о своей судьбе. Эмоционально неустойчив, обнаруживает повышенную эффективность. Память не нарушена, суждения последовательные. Психологическое исследование не выявило интеллектуального снижения. Критика к своему состоянию и судебной ситуации достаточная.

Заключение экспертной комиссии: признаки отдаленных последствий черепно-мозговой травмы с психопатизацией личности, астенический синдром; паранойяльная реакция со сверхценными идеями ревности, не достигшая степени психотического состояния. Больной был признан вменяемым.

Анализ данного наблюдения показывает, что после перенесенной в детском возрасте черепно-мозговой травмы у ^больного стали периодически возникать головные боли, Наблюдалась повышенная истощаемость, снизились память и трудоспособность. Наряду с этим появились эмоциональные нарушения в виде экспл-озивности, раздражительности, возбудимости, конфликтности и неуживчивости, которые сочетались с вязкостью и торпидностью аффекта, а также симптомы, указывающие на наличие астении. В клинической картине отмечались отклонения в неврологическом состоянии. На этом посттравматическом фоне после услышанных разговоров о возможной измене жены с бригадиром (оказавшихся психогенными для больного) появились идеи ревности, сопровождающиеся аффективной напряженностью и неврологической симптоматш кой (ухудшение настроения, нарушение сна, сензитив-ность, озабоченность ситуацией). Возникшее расстройство правильнее всего квалифицировать как паранойяльную реакцию со сверхценными идеями ревности. На это указывает то, что высказывания больного были простыми, ограничивались определенными лицами, основывались на конкретных жизненных фактах, не имели тенденции к расширению и могли подвергаться обратному развитию. В момент правонарушения паранойяльная реакция со сверхценными идеями ревности достигла большой интенсивности и напряженности со злобой и разрушительными действиями. Вместе с тем в этот период у больного не наблюдалось расстройства сознания и ориентировки, а также бредовой интерпретации окружающего. Его действия носили целенаправленный характер. Выраженное аффективное напряжение, вызванное подозрением в измене жены, с последующей разрядкой в момент совершения криминальных действий не сопровождалось психотической симптоматикой, не могло считаться признаком временного болезненного расстройства психической деятельности, и ис исключалась возможность, что испытуемый отдавал себе отчет в своих действиях, поэтому он был признан вменяемым.

Возникновению паранойяльных реакций с идеями ревности предшествуют различные средовые факторы: напряженная работа, недосыпание, конфликтная ситуация на производстве, соматические заболевания. Они легко вызывают состояние декомпенсации, то есть утяжеление психо-патоподобиых и неврологических симптомов. У больных появляются головные боли, повышенная раздражительность, вспыльчивость, быстрая утомляемость. Психиатры или невропатологи устанавливают им в это время диагнозы:    травматическая церебрастения, декомпенсация;

травматическая энцефалопатия, декомпенсация. В период декомпенсации у этих больных нарастают аффективная напряженность (приводящая к пролонгированной конфликтной семейной ситуации), взрывчатость, несдержанность, возбудимость, неуживчивость и конфликтность, зарождается ревнивая недоверчивость, которая легко фиксируется.

Kretschmer (1918) писал, что у «травматиков» большое значение в возникновении бредовых состояний имеет «аффективная застреваемость», создающая условия для образования сверхценных идей по отношению к тем раздражителям, которые в какой-то степени затрагивают интересы личности. В ряде случаев, подчеркивал автор, у таких больных может наступить и бредовое развитие.

У лиц с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы паранойяльные реакции развиваются, как прави-ю, остро. Однако непосредственному их появлению пред-пествует латентный период (23,75±2,23 дня), во время которого наступает срыв компенсаторных возможностей с 1астыми дисфориями (47,61%), ярче проявляется органичная ущербность. У психопатизированиых больных с астеническим синдромом паранойяльные реакции с идеями >евности появляются в виде выраженных эксплозивно-двигательных вспышек со слезливостью и агрессивными действиями. По своему характеру они напоминают пара-юйяльные реакции у психопатов, отличаясь лишь специфическими особенностями, которые характеризуются тем, [то в клинической картине на первый план выступают [сихопатоподобные аффективные изменения и сверхцен-гые идеи ревности. Ревнивые высказывания больных об-тоятельны, основываются, как правило, на конкретных шзиенных фактах, но не имеют тенденции к расширению. \ля паранойяльных реакций при травматической астении характерно также сочетание кратковременного расстрой-:тва настроения (грусть, тревожность) с чувством усталос-и. Вспышки раздражения быстро сменяются раскаяния-1и, жалобами на головную боль, головокружение, нару-иение сна. Паранойяльные реакции у этих больных явля-этся стойкими (5,4 ±1,6 мес). Они быстро угасают по ме->е сглаживания явлений декомпенсации посттравматиче-:ких расстройств.

- При более глубоких изменениях по типу психооргани-геского и дефицитарного синдромов паранойяльные реакции с идеями ревности наблюдаются чаще, и выявленная закономерность во всех случаях имеет статистически зна-гимый характер (Р<0,05).

Аффективные нарушения у этих больных более выражены. Синдром эмоциональной возбудимости характери-уется раздражительностью, взрывчатостью, агрессивнос-ъю, возбудимостью. Больные становятся недоверчивыми, :апризными, неуживчивыми. При психологическом иссле-[овании у них выявляются нерезкие интеллектуальные рас-тройства — ослабление внимания, повышенная отвлекае-юсть, снижение памяти, затрудненное осмысливание не-.оторых событий, вязкость, торпидность мышления, а так-ке мнестические нарушения. Отмеченные особенности сихики влияют на течение паранойяльных реакций и видетельствуют о более тяжелом общем прогнозе. Наря-у с этим отмечаются изменения со стороны нервной сие-темы: анизокория, слабость конвергенции, анизорефлексия, указывающие на органическую природу заболевания.

Паранойяльные реакции сопровождаются тоскливозлобным фоном настроения и бредовыми идеями ревности. В ряде случаев у больных нарастают стеничность и двигательная расторможенность. Они находятся в постоянном движении, охотно рассказывают окружающим об изменах жен. Бредовые идеи ревности несколько расширяются и в дальнейшем, несмотря на некоторый спад аффективного напряжения и сглаживание психопатоподобных посттравматических личностных изменений, длительное время (7,8±0,65 мес) не подвергаются обратному развитию, что нередко затрудняет дифференциальную диагностику с паранойяльным развитием личности.

Отдаленные результаты исследования (от 5 до 15 лет) показали, что у лиц с посттравматическими поражениями головного мозга нередко наблюдаются рецидивы паранойяльных реакций с идеями ревности. Однако при каждом рецидиве не происходит усложнения клинической картины заболевания и не отмечается дальнейшего расширения идей ревности. Высказывания больных носят обстоятель иый характер и основываются на одних и тех же фактах и доказательствах, что свидетельствует об отсутствии прогредиентности заболевания.

Таким образом, паранойяльные реакции с идеями ревности при посттравматических поражениях головного мозга имеют специфические особенности и во многом зависят от глубины преморбидно-личностных изменений.

Отдельные упоминания о возможности паранойяльного развития личности с идеями ревности у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы содержатся в работах А. X. «Назаровой (1965), Н. Н. Иван-ца (1970), Д. Ю. Фрагиной (1970), которые придают основное значение преморбидным особенностям и характеру посттравматической церебральной недостаточности.

Изучение клиники, динамики, патогенетических механизмов и специфических особенностей данного вида патологии показало, что при черепно-мозговых травмах паранойяльное развитие личности с бредом ревности возникает у больных, в преморбиде которых до травмы обнаружены злопамятность (35,90%), склонность к сверхценным образованиям (25,04), эгоистичность (12,6), переоценка личности (8,10), лживость (2,77%).