КЛИНИКА И ДИНАМИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ 7
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Психическое состояние. Больной в ясном сознании. В беседу вступает легко, охотно, с излишней подробностью рассказывает о себе. Жалуется на головную боль, общую слабость, но считает себя психически здоровым. Уверен, что первая жена изменяла ему, пыталась отравить, чтобы от него избавиться, вторая жена тоже изменяла ему с племянником. Говорит об этом со слезами на глазах, заявляет: «Не везет мне в жизни, у всех людей семьи, а я одинок. Помогите мне наладить отношения с женой, так как одному жить трудно». И тут же сообщает, что жена добивалась, чтобы его посадили в тюрьму, хотела завладеть его квартирой. При этом подчеркивает, что он ее никогда не любил. В то же время утверждает, что он хочет с ней жить Просит выписать его из больницы для того, чтобы наладить семейную жизнь. В своих рассуждениях крайне непоследователен, проявляет двойственность, и никак нельзя установить определенно, к чему он стремится и чего добивается. Говорит об одном, потом сразу же переходит к другому. Ко всему относится подозрительно. При расспросах о содеянном становится подозрительным, отрицает совершенное, утверждает, что жена и ее сожители хотят его физически уничтожить В отделении не тяготится пребыванием среди душевнобольных, ведет себя замкнуто. О детях совершенно не вспоминает и только, когда его спрашивают, формально отвечает, что хотел бы их видеть. Настроение неустойчивое, часто пониженное. Больной не критичен к своему состоянию и сложившейся судебной ситуации.

При психологическом исследовании выявлены расстройства мышления в виде формальности, резонерства, некоторое снижение механической и слуховой памяти, которые, скорее всего, объясняются паралогичностью мышления.

Заключение стационарной судебно-психиатрической экспертной комиссии: шизофрения, параноидная форма с приступообразно-прогредиентным типом течения. Больной был признан невменяемым.

Катамнез (15.05.81 г.). Больной находился на лечении в пснхиш рической клинической больнице М3 МССР в течение 2 лет. За это время он оставался замкнутым, не тяготился пребыванием в стационаре. Мало интересовался семьей. Временами становился задумчивым, тревожным. Хотя идей ревности не высказывал, оставался некритичным к своим переживаниям. После развода с женой был выписан и спустя 3 месяца выехал за пределы республики.,

Первые изменения в психическом состоянии больного характеризовались повышенной раздражительностью, нарушением сна. Вскоре стали появляться болезненные идеи ревности, которые были связаны с конфликтной семейной ситуацией. Возникшее психотическое состояние в начале заболевания можно было расценить как паранойяльную реакцию, тем более, что идеи ревности то возникали, то исчезали. Острое развитие бредовых идей ревности, обусловленное неблагополучием семейных взаимоотношений и сопровождающееся повышенной раздражительностью, утомляемостью, а также отдельными идеями отношения и отравления, которые вытекали из содержания ревнивой фабулы, дало основание определить у больного при первом поступлении паранойяльную реакцию с бредом ревности.

Вместе с тем при более тщательном анализе преморбид-ных особенностей и развития первого приступа заболевания можно было установить раннее выявление у больного замкнутости, нерешительности, малоподвижности и наличие диссоциации между этими чертами с нарастанием эмоциональных изменений (неустойчивость настроения, вялость, снижение эмоциональных чувств) и нарушением мышления в виде непоследовательности, двойственности суждений. Такая динамика психопатологического формирования клинической картины не характерна для паранойяльных состояний. Остро возникающие на этом фоне реакции, сопровождающиеся бредовыми идеями ревности,

укладываются в паранойяльную реакцию, при которой нарастает эндогенная симптоматика.

При повторной госпитализации больного, связанной с судебным делом, бредовые идеи ревности приобрели стойкий характер. Вместе с тем их эмоциональная окраска по сравнению с предыдущим обострением заболевания несколько потускнела. Высказывания больного носили характер резонерских рассуждений, в которых обнаруживались непоследовательность, амбивалентность, несобранность и паралогичность умозаключений. Само правонарушение было импульсивным. Выявленная в ходе исследования психопатологическая симптоматика укладывалась в клиническую картину параноидной формы шизофрении, поэтому больной и был признан невменяемым.

Анализ наших клинических наблюдений показал, что в начале заболевания клиническая картина острых паранойяльных состояний при шизофрении напоминает паранойяльную реакцию с бредом ревности, и можно проследить связь ревнивых переживаний с психогенным моментом. Одновременно с этим обостряются и прсморбидные особенности личности:    повышенная раздражительность,

обидчивость, недоверчивость, замкнутость.

Острые паранойяльные состояния характеризуются чрезвычайной эмоциональной напряженностью и стойкостью. Наблюдается и психогенно-аффективная симптоматика: подавленное настроение, кошмарные сновидения, астенические проявления, некоторая заторможенность Вместе с тем тоскливость не достигает степени выраженной депрессии, не воспринимается больным как ощущение душевной тяжести или гнетущего чувства, не сопровождается тяжелыми переживаниями и слезливостью, как при паранойяльных реакциях. Астеническая симптоматика постепенно заменяется вялостью. Отсутствуют яркость и выразительность ревнивых проявлений, более характерные для паранойяльных реакций.

Дифференциальная диагностика паранойяльных состояний при эндогенном и экзогенном заболеваниях облегчается при изучении паранойяльной симптоматики в динамике. Так, установлено, что одним из отличительных признаков острых паранойяльных состояний с бредом ревности у больных шизофренией является беспредметный характер бредовых идей ревности. Больные убеждены в неверности жен, стремятся уличить их в измене, однако логические доказательства отсутствуют. Они заявляют, что чувствуют измену жен «душой», «мыслями», «догадками». Больной К. говорил: «Я чувствую измену жены душой, мозгом и мне не нужны никакие доказательства». В то же время у них отмечается склонность к переоценке своих возможностей, появляются несвойственные им ранее сте-ничность, упрямство, гиперактивность, многоречивость, которые нельзя связать с качественным сдвигом премор-бидных черт. В дальнейшем нарастает эмоциональная напряженность, сопровождающаяся тревогой, страхом, подозрительностью. В клинической картине заболевания у большинства больных превалируют бредовые идеи ревности. В ряде случаев одновременно с последними появляются и отдельные бредовые идеи отношения. Например, больной 3. жаловался, что его сотрудники недоброжелательно относятся к нему и, чтобы посмеяться над ним, посылают через «органы государственной власти любовников к жене».

Помимо отчетливо выраженного паранойяльного бреда ревности, у больных обнаруживаются отдельные признаки шизофренического изменения психики, проявляющиеся эмоциональными нарушениями и расстройством мышления. В ходе клинического исследования у них выявлена своеобразная монотонность паранойяльных переживаний с однообразными эмоциональными проявлениями. Изменения мышления выражаются в паралогичности суждений, склонности к резонерству, обстоятельности, детализации содержания, касающихся бредовых идей ревности. В дальнейшем эмоциональная охваченность бредом несколько падает, и бредовая активность утрачивается. В ряде случаев бредовые идеи ревности получают символическую трактовку. Так, больной Г., увидев на свидетельстве о рождении ребенка букву «у», сделал вывод, что она принадлежит гражданину по фамилии Урсу. Больной П. говорил: «Конкретно с кем изменяет жена, не знаю, но каждый ее любовник имеет свое обозначение — чайник, казан, нож. И если жена моет чайник или наливает в него воду, то при этом возникает рефлекс, который передается любовнику, условно названному чайником, и тот знает, что жена одобряет встречу с ним». Он с уверенностью заявлял, что эти «рефлексы» передаются и принимаются мозгом на расстоянии.

Если при экзогенных заболеваниях паранойяльные реакции с идеями ревности завершаются редукцией сверхценных или бредовых идей, их дезактуализацией и восстановлением критической оценки, то при шизофрении спустя 3—4 месяца с момента заболевания нарастает паранойяльная симптоматика, при которой идеи ревности резко обостряются. В этот период характер бредовых переживаний изменяется. Идеи ревности становятся фрагментарными и отличаются большой оторванностью от реальной действительности. Они монотонны, не обогащаются новыми доказательствами и основываются преимущественно на фактах прошлого. С появлением параноидной симптоматики в клинической картине заболевания превалируют то бредовые идеи ревности, то идеи отношения и отравления, причем эти идеи не всегда связаны между собой единым содержанием. Обвиняя жен в измене, больные сообщают, что к ним плохо относятся не жены, а все окружающие, заявляют, что существует «какая-то банда», «тайная организация» людей, которые презирают их, отравляют, подсыпая какие-то порошки в пищу, так как после еды они ощущают «жжение в желудке», «тошноту». У некоторых больных идеи ревности сочетаются с бредовыми идеями воздействия и колдовства. В таких случаях больные говорят, что они испытывают на себе воздействие «пара отравляющих веществ», «тока высокого напряжения», «светового газа». Больной К. рассказывал: «Моя жена обладает гипнозом, она меня ночью гипнотизирует, а ее любовники с помощью специальных аппаратов делаются невидимыми, проникают в комнату и сожительствуют с ней». Об этом он якобы узнавал «через радиопсихические волны, которые сигнализировали в мозг». В ряде случаев появляются и слуховые галлюцинации в виде чужой речи, шума, свиста, смеха, угроз. Некоторые больные испытывают страх, тревогу, опасаются, что их могут убить. Фон настроения чаще бывает пониженным и зависит от яркости и насыщенности бредовых идей. В период нарастания психопатологической симптоматики отмечаются угрюмость, напряженность и раздражительность, а в период спада — вялость, монотонность, безразличие.

Катамнестические исследования (в среднем 9,5± ±1,8 года) показали, что с течением времени бредовые идеи ревности теряют актуальность и сменяются другой психопатологической симптоматикой, характерной для шизофренического процесса.

В ряде случаев при шизофрении психогенно провоцируемый паранойяльный бред ревности развивается медленно, с постепенным нарастанием негативной симптоматики. Возникают дифференциально-диагностические затруднения в отграничении его от ревности при паранойяльном развитии личности у психопатов, особенно в начальной стадии шизофрении, когда при наличии еще не выраженных ревнивых переживаний больные долгое время сохраняют внешне правильное поведение.

У психопатов, в отличие от шизофреников, бред ревности при паранойяльном развитии личности имеет специфические особенности. Во-первых, он развивается постепенно (в течение ряда лет) и проходит от стадии комплекса сверхценных образований до систематизированной паранойяльной бредовой структуры. Кроме того, начало развития бреда ревности связано с качественным сдвигом преморбидных черт и возникновением паранойяльной реакции, во время которой помимо сверхценных или бредовых идей ревности всегда заостряются и преморбидно-характерологические особенности личности.

При паранойяльном развитии личности паранойяльный бред ревности конкретен, близок к реальной действительности, тесно спаивается с личностью и сопровождается большой эмоциональной охваченностью. Больные легко доступны, довольно эмотивно переживают «измену» жен, приводят много близких к объективности доказательств измены. При паранойяльном развитии личность больного остается относительно сохранной на всем протяжении заболевания.

Изменение ситуации, с которой связаны ревнивые переживания при паранойяльном развитии личности, обусловливает улучшение состояния больных. При шизофрении обычно ситуация не оказывает существенного влияния на клиническую структуру паранойяльного бреда ревности.

В отличие от шизофрении, при паранойяльном развитии личности отсутствует трансформация паранойяльной структуры в параноидную.

В заключение следует сказать, что острые паранойяльные состояния с идеями ревности при шизофрении возникают только в начале развития эндогенного процесса и сохраняют внешнее сходство с паранойяльными реакциями. В дальнейшем аффективная заряженность идей ревности падает, и эмоциональный фон приобретает монотонный, однообразный, ригидный характер с эпизодическими, неожиданно перемежающимися периодами напряженности, озлобленности и импульсивными агрессивными тенденциями.

При острых паранойяльных состояниях у больных ши-

зофренией наблюдается постоянная тенденция к появлению паранойяльных включений с возникновением бредовых идей отношения, отравления, последующим нарастанием негативных изменений.

В отличие от больных с неэндогенными паранойяльными состояниями, у которых отмечается стремление разобраться в своих переживаниях, найти новые доказательства измены, поддержку у окружающих, больные с острыми паранойяльными состояниями при шизофрении малообщительны, неохотно делятся своими переживаниями, часто диссимулируют их, основываясь на собственных «чувственных» догадках и доказательствах неверности в виде готовых, окончательно не корригируемых аксиом.