ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОТЛИЧИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ ОТ РЕВНОСТИ, НАБЛЮДАЮЩЕЙСЯ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОТЛИЧИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ ОТ РЕВНОСТИ, НАБЛЮДАЮЩЕЙСЯ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

Дифференциальная диагностика патологической ревности с ревностью, наблюдающейся у здоровых лиц, вызывает большие затруднения у многих даже опытных клиницистов. Это связано с тем, что патологическая ревность так близка к реальности и иногда кажется настолько понятной, что ее практически невозможно отличить от ревности, проявляемой лицами с неотягощенным преморби-дом. Попытки отдифференцировать патологическую ревность от ревности у здоровых лиц завершились признанием существования «физиологической» (Mairet, 1908; Щири-на М. Г., 1964), «нормальной» (Москвичева А. Ф., 1961), «обыденной» ревности (Дектярев Б. Н., 1967). Все эти авторы считают, что вышеуказанные разновидности ревнивых переживаний характерны для здоровых людей, и приводят ряд признаков, которые позволяют отличить патологическую ревность от ревности у здоровых лиц: 1) при патологической ревности отсутствует сам факт супружеской неверности; 2) сила эмоциональной реакции у больных намного выраженнее, чем у здоровых; 3) у больных наблюдаются периоды ремиссии и обострения ревнивых переживаний без соответствующей причины; 4) для патологической ревности характерны настойчивость в высказывании идей ревности, их нелепость, фантастичность и необоснованность фактов, на которых строятся ревнивые догадки.

Mairet (1908), касаясь дифференциальной диагностики патологической ревности с физиологической, отмечает, что у здорового человека ревнивые подозрения возникают только при наличии существенных причин; патологическая ревность появляется по ничтожным поводам; физиологическая ревность не достигает такой степени, как патологическая, и зависит от обусловившей ее причины. В литературе имеется указание (Jacobsen, 1921) на то, что больные с патологической ревностью рассказывают о своих переживаниях каждому, не обнаруживая способностей кор-

рекции, в то время как здоровый человек ревнует скрытно, и его высказывания основываются на объективных доказательствах.

Еу (1950) рассматривает нормальную ревность как реакцию, возникающую в реальной (объективной) ситуации при отсутствии бредовой интерпретации окружающего и нелепых утверждений ревнивых предположений.

По мнению Mazza, Bennassi (1961), «остается исключительно трудным, вообще невозможным определить точные границы между нормальной и патологической ревностью, трудно четко разделить, к какому аффекту — паранойяльному или патологическому — относятся эти проявления».

М. Г. Щирина (1964) считает, что само существование ревнивых мыслей не может рассматриваться как патологический феномен. Когда эти мысли порождены реальным фактом и носят характер соответствующей реакции на определенную ситуацию, они представляют собой проявление физиологической ревности. В других случаях можно говорить о повышенной готовности к возникновению ревнивых подозрений.

А. С. Пурас (1966) считает одним из критериев отличия патологической ревности от нормальной реакцию людей на госпитализацию: при нормальной ревности госпитализация ухудшает их состояние, а при патологической — улучшает. Как подчеркивает Vouhkonen (1968), трудности в разграничении нормальной ревности от патологической возникают тогда, когда последняя развивается изолированно и не сопровождается другой психопатологической симптоматикой.

Из приведенных литературных данных видно, что авторы пытаются разграничить патологическую ревность от физиологической, которую они относят к неболезненной градации. Однако здесь у многих психиатров могут возникнуть возражения, так как любая ревность до некоторой степени патологична, поскольку, затрагивая психическую сферу человека, она всегда вызывает определенные расстройства, «приводя к стойким и длительным нарушениям высшей нервной деятельности, к утрате или снижению трудоспособности, то есть к болезненным состояниям» (Дектярев Б. Н., 1967). Следовательно, по нашему мнению, ревность у здоровых лиц, скорее всего, надо классифицировать как личностную реакцию на действительный факт измены, которая по клиническому течению находится на грани паранойяльной реакции, что дает основание назвать ее «псевдопаранойяльной» реакцией.

Под псевдопаранойяльной реакцией мы понимаем комплекс кратковременных эмоционально-аффективных ревнивых переживаний у здоровых людей, возникающих вследствие действительной измены или объективной причины. В преморбиде у этих лиц не удалось выявить каких-либо аномальных черт. Все они отличались спокойным, уравновешенным характером, были хорошими семьянинами, в меру общительными и настойчивыми, не злоупотребляли спиртными напитками. Псевдопаранойяльные реакции с идеями ревности возникали в ответ на объективные причины — действительную измену или существенный повод, влекущий за собой потерю веры в супругу (супруга).

Приведем пример.

Больной Ф., 35 лет, находился па лечении и психиатрической клинической больнице М3 МССР в течение 1,5 месяцев.

В раннем детстве лишился родителей, воспитывался старшими братьями и родственниками. В шестилетием возрасте болел малярией, других болезней не было. По характеру уравновешенный, отношения с родственниками всегда были хорошими, часто с ними советовался, прислушивался к их мнению. В школу пошел с 8 лет, учился хорошо, окончил 10 классов. Поступил в педагогический институт, окончил исторический факультет. По окончании института устроился на работу в Кишиневский кооперативный техникум, где работает по настоящее время. Женился по любви. Жену считает умной, серьезной женщиной Семейной жизнью был доволен. Знает, что его женитьба вызвала недовольство со стороны родственников, но несмотря на это в течение 10 лет жил с женой дружно. Летом 1978 г., когда жена уехала к матери в Москву в предродовом периоде, случайно узнал от приятеля, что жена якобы сожительствовала с его шурином. Это его сильно взволновало, настроение ухудшилось. Он написал жене письмо, полное упреков. Однако после разговора с супругой, которая отрицала факт измены, успокоился. Снова был в хорошем настроении. В январе 1979 г. жена вернулась из Москвы. Им приходилось много работать по уходу за детьми. Работа на производстве, домашние хлопоты, недосыпание из-за маленьких детей истощили больного. Он стал нервным, легко раздражался. Жена часто упрекала его в том, что он мало помогает ей по хозяйству, в связи с чем в семье стали возникать конфликты. В марте 1979 г он узнал от сестры, что жена якобы приставала к ее мужу. Шурин же хвастливо подтвердил факт интимной связи с его женой. По словам жены, шурин действительно приставал к ней, но она об этом умолчала, чтобы избежать конфликта. Больной сильно расстроился по этому поводу, ссорился с женой, упрекал в неверности, называл аморальной, следил за каждым ее шагом, не разрешал разговаривать с посторонними мужчинами Был грустным, плохо спал по ночам, часто плакал. В связи с таким состоянием он был госпитализирован в больницу.

При обследовании со стороны соматического статуса отклонений от нормы не выявлено.

Неврологическое состояние: зрачки округлой формы, реакция на свет живая. Сухожильные рефлексы равномерные, живые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив.

Психическое состояние. Больной в ясном сознании. Настроение 1р>стное, выражение лица страдальческое. Во время беседы волнуется, краснеет, раздражается. Ищет сочувствия у врача Рассказывает, что за 10 лет совместной жизни никогда не думал о возможной измене жены, тем более с шурином. В доказательство ее неверности приводит тот факт, что жена с шурином часто ходили друг к другу, выезжали на мотоцикле в лес. Ему же ни разу не приходила в голову мысль, что они его так опозорят. Говорит, чго любит жену, во всем помогал ей, исполнял все ее желания. Вместе с тем упрекает себя в том, что был к ней недостаточно внимателен. 'Раньше думал, что «жене нужно материальное благополучие — квартира, мебель, одежда, теперь я понимаю, что ошибался — ей нужно мое внимание». Заявляет, что прежде у него никогда не было ревнивого чувства к жене, а наоборот, жена его упрекала, говорила, что раз он не ревнует, значит не любит ее. Во время беседы плачет, вздыхает, обижен на жену и родственников, «внутри все кипит, камень на сердце, мысли о неверности жены не покидают, не могу спать, есть, ничего не интересует, все вокруг стало немило, раздражает, при одной мысли о том, что шурин приставал к жене, бросает в жар». Больной высказывал идеи ревности в течение 15 дней, правда, при длительной беседе удавалось убедить его в заблуждении. В результате лечения (седуксен по 30 мг/сут, мепробамат 20 мг/еут) состояние больного улучшилось. Он стал более спокойным, нормализовалось настроение, улучшился сон Ирн разговоре на тему семейных взаимоотношений волнуется, говорит, чю сейчас он разобрался, в чем дело, во всем винит сестру и ее мужа, которые оклеветали жену, чтобы разбить их семейную жизнь. Больной критически оценивает свое бывшее душевное расстройство. Настроен урегулировать семейные отношения. Был выписан домой в хорошем состоянии с диагнозом:    паранойяльная реакция со сверхценными

идеями ревности.

Катамнез. Осмотрен 20.10.82 г. Состояние хорошее, с женой живет дружно, ревности не высказывает, критически оценивает свое бывшее состояние.

Анализ данного наблюдения показывает, что ревнивые переживания, вызванные конкретным поводом, не доходят до психотического состояния, но содержат ряд невротических симптомов, сопровождающихся идеями ревности, которые носят кратковременный, адекватный, однотипный характер и отражают реальную ситуацию. Такую клиническую картину личностной реакции, скорее всего, следует определить как псевдопаранойяльную реакцию с идеями ревности.

В случае проявления псевдопаранойяльной реакции любовные чувства в стрессовой ситуации намного усиливаются, нарастают тревога, беспокойство потерять супругу или супруга.

При паранойяльных реакциях появляются ненависть, недоброжелательность, цинизм к объекту ревности. Паранойяльные реакции чаще возникают на болезненно измененной почве (хронический алкоголизм, психопатии, травмы головного мозга, церебральный атеросклероз, шизо-

френия) без реально существующей причины, имеют определенную динамику развития с нарастанием психопатологической симптоматики от навязчивых идей ревности до бредовых. В клинической картине паранойяльной реакции помимо идей ревности всегда имеются отражения премор-бидных особенностей личности.

При псевдопаранойяльных реакциях отмечается постепенное нарастание ревнивых признаков расстройства с появлением вначале опасения и беспокойства, а в дальнейшем — отдельных невротических симптомов:    раздражи

тельности, утомляемости, плохого сна. Открытые ревнивые высказывания возникают в момент выраженного аффективного напряжения и разрядки. Ревнивые идеи при псевдопаранойяльных реакциях основываются на текущих, чувственно окрашенных переживаниях. Они конкретны, однотипны и достигают большой интенсивности в начале душевного волнения. Переживания ревности близки к реальности и психологически понятны. При них не наблюдается ошибок суждения и умозаключения. У этих лиц отмечается пассивность деятельности и созерцательности по отношению к объекту ревности и отсутствует патологическая интерпретация окружающих событий, что всегда бывает у больных с паранойяльными реакциями.

При паранойяльных реакциях сверхценные бредовые идеи ревности быстро нарастают и до определенного времени интенсивно обогащаются, расширяются. Появляются новые лица, вовлекаемые в ревнивую фабулу, новые доказательства неверности. Патологические идеи ревности основываются на чувственно окрашенных переживаниях прошлых событий.

Если при паранойяльных реакциях любой индифферентный раздражитель усиливает остроту ревнивых переживаний, то при псевдопаранойяльных реакциях новые впечатления могут временно вытеснить ревнивые переживания, причем из многочисленных раздражителей выбирается только наиболее уязвимый.

Немаловажное значение в дифференциальной диагностике играют и ревнивые представления, которые при паранойяльных реакциях бывают яркими, носят обобщенный и абстрактный характер. Некоторые малосущественные детали ревнивой фабулы воспроизводятся больными до мельчайших подробностей. У лиц с псевдопаранойяльной реакцией представления конкретны, малообоснованные де

по

тали отбрасываются и преподносятся более реальные, немногочисленные, но отчетливые высказывания.

При паранойяльных реакциях внимание больных заостряется, становится чрезвычайно активным с охватом большого количества случайных лиц, вовлекаемых в ревнивое мировоззрение. Оно переключается с действительных событий на воображаемый бредовый мир. Больные постоянно следят за объектом ревности, не выпуская из виду никаких деталей. У лиц с псевдопаранойяльной реакцией внимание выступает по типу «пассивного созерцания», но сосредоточено на определенно существующих деталях. Эти лица не следят за объектом ревности и не ищут доказательств измены.

У больных с паранойяльной реакцией ревнивые переживания сразу не исчезают, а длительное время остаются в их сознании в виде «впечатляющих следов возможной измены», которые время от времени обостряются. Псевдо-паранойяльная реакция с идеями ревности, возникая кратковременно в виде аффективного напряжения, быстро исчезает по мере стабилизации душевного статуса, не оставляя никаких следов.

Мышление у больных с паранойяльной реакцией обстоятельное, тенденциозно одностороннее, приобретает крайне причудливые и необыкновенные формы с патологической интерпретацией окружающих событий и расстройством воображения. Мышление у лиц с псевдопаранойяльной реакцией обычно не нарушено. Идеи ревности конкретны, монотематичны, не расширяются.

Больные с паранойяльной реакцией эмоционально напряжены, фон настроения подвергается частым колебаниям от депрессивно-раздражительного до гипоманиакаль-ного. Больные доступны, постоянно находятся в кругу людей, рассказывают об изменах супруг (супругов), приводя множество доказательств этого. Периодически у них наблюдаются «срывы» в виде выраженных аффективных разрядов с разрушительными тенденциями. Лица с псевдо-паранойяльными реакциями замкнуты, стыдливы и застенчивы, мало делятся своими переживаниями, стремятся наладить семейные отношения. Их волнует не сам факт измены, а то, что затронуто их самолюбие. Преобладает невыраженный астенодепрессивный фон настроения.

Таким образом, псевдопаранойяльные реакции с идеями ревности отличаются от паранойяльных реакций клиническими закономерностями развития и исходом

Идеи ревности при псевдопаранойяльных реакциях носят конкретный, более адекватный характер, интенсивность их развития не зависит от характера преморбидных особенностей, а связана с объективной психотравмирующей ситуацией. В отличие от паранойяльных реакций при псевдопаранойяльных реакциях не наблюдается расстройства мышления и широкой патологической интерпретации окр\ -жающего. Эмоциональный фон настроения у лиц с псевдо паранойяльными реакциями более подвижен и обусловлен конкретными внешними факторами. При псевдопаранойяльных реакциях отмечается более быстрая и полная ре дукция ревнивых переживаний.