ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТЬЮ 2
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

На этапе интерпретативной бредовой настроенности источниками опасных действий больных служат не только преморбидные особенности и бредовые идеи ревности, но и элементы бредовой интерпретации окружающей действительности (идеи отношения, отравления). Последние, несмотря на то, что не систематизируются и бывают рудиментарными и нестойкими, вызывают тревогу, страх и напряженность. В таком состоянии больные становятся особо опасными для окружающих.

Динамика качественного сдвига личностного премор-бида с появлением преморбидно-паранойяльных радикалов при паранойяльном развитии дает нам основание считать, что больные наиболее опасны на начальном этапе заболевания, так как в это время у них отмечается учащение паранойяльных реакций, сопровождающихся чрезвычайной эмоциональной напряженностью и ревнивой подозрительностью. В период стабилизации паранойяльной структуры несмотря на наличие бреда ревности больные совершают правонарушения реже, поскольку их аффективная заря-женность несколько падает.

Заслуживает внимания совершение криминальных действий больными с паранойяльным развитием личности при церебральном атеросклерозе. Для этих лиц характерно то, что в латентный период паранойяльного развития их действия направлены на разоблачение жен и разыскивание «любовников». Вначале больные встречают сочувствие окружающих. В дальнейшем, в период кристаллизации паранойяльной структуры, число лиц, сочувствующих и поддерживающих больных, уменьшается. Наталкиваясь на возражения и критические замечания окружающих по поводу своих ревнивых высказываний, больные вступают в конфликты. Это заостряет преморбидные особенности, усугубляет атеросклеротически обусловленные эмоциональные нарушения, способствует нарастанию интенсивности ревнивых переживаний, и в период такого отчетливого психопатологического сдвига больные совершают правонарушения.

Опасные действия, совершаемые при паранойяльном развитии личности больными с последствиями черепномозговой травмы, зависят от стадии заболевания. В начальной стадии они редки, так как в клинической картине превалирует состояние астении, а идеи ревности только формируются. Риск совершения опасных действий усиливается в стадии становления паранойяльной структуры, когда появляются преморбидно-паранойяльные радикалы (подозрительность, настороженность и тревожность), сочетающиеся с чрезвычайной аффективной напряженностью.

Отмеченная зависимость частоты и тяжести социально опасных действий от преморбидных особенностей при паранойяльных состояниях с идеями ревности может помочь в разработке реабилитационных мер, определении группы диспансерного учета, решении вопроса вменяемости, назначении и снятии принудительного лечения, проведении профилактических мероприятий.

Профилактика общественно опасных действий психически больных является одной из ведущих проблем судебной психиатрии и в то же время тесно связана с задачами клинической, социальной психиатрии, которые включают вопросы социальной реабилитации (Морозов Г. В., 1975).

Предупреждение общественно опасных действий, совершаемых больными при паранойяльных состояниях с идеями ревности, должно идти в следующих направлениях: 1) ранняя выявляемость и госпитализация; 2) длительная эффективная терапия; 3) создание после выписки соответствующих «микросоциальных» условий; 4) длительное динамическое наблюдение с проведением реабилитационных и лечебных мероприятий.

Анализ нашего материала показал, что одной из причин совершения больными с паранойяльными состояниями правонарушений является недостаточная осведомленность врачей-психиатров в клинике этих расстройств, вследствие чего такие лица поздно госпитализируются. Поэтому необходимо широко проводить инструктаж (путем создания методических рекомендаций) как врачей-психиатров, так и работников общемедицинской сети с указанием на особую криминогенную опасность лиц с ревнивыми паранойяльными переживаниями. Важен постоянный контакт психоневрологических диспансеров и кабинетов с местными общественными и административными организациями и органами охраны общественного порядка. В медицинских вузах при прохождении курса психиатрии следует обращать особое внимание на трудности в диагностике паранойяльных состояний с идеями ревности, на особую опасность этого контингента больных. Необходимо создать более тесный контакт между психиатрическими диспансерами, кабинетами амбулаторий и поликлиник общемедицинского профиля. Важным разделом профилактики общественно опасных действий является комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (Красин Е. Д., 1975; Емельянов Л. Н., Тамашунене Л. А., 1975; Мильченко В. А., 1975; Наку А. Г., Опря Н. А., Ревенко М. Г., 1975). Эта проблема, как известно, неразрывно связана с характером взаимоотношений в семье. Именно семейные факторы, их направленность и составляют один из решающих элементов системы ресоциализации данного контингента больных. При этом комплекс реабилитационных мероприятий должен начинаться с медицинского этапа (Красин Е. Д., 1975; Кабанов М. М., 1978), заключающегося в выборе соответствующего метода лечения.

Многие советские и зарубежные психиатры (Тарасов Г. Н., 1956; Leoni, 1961; Москвичева А. Ф., 1962; Де-тенгофф Ф. Ф., 1965; Умаров С. Э., 1965: Mooney Н. В , 1965; Пурас А. С., 1967; Опря Н. А., 1972; и др.), указывая на большую терапевтическую резистентность больных с патологической ревностью при различных заболеваниях, отдают предпочтение в лечении нейролептическим препаратам.

Лечение больных с паранойяльными состояниями про водилось в зависимости от характера проявления психопатологической симптоматики. При наличии в клинической картине паранойяльной реакции сверхценных идей ревности больным назначали аминазин в возрастающих дозах до 350—400 мг/сут, при систематизированном бреде ревности — инсулин, глубокие гипогликемии в сочетании с нейролептиками (аминазин, тизерцин, неулептил).

Больные со сверхценными идеями ревности под влиянием аминазина становились спокойнее, у них исчезала аффективная напряженность, появлялась критическая оценка своего состояния. Лечение больных аминазином, тизерцином или неулептилом в течение 1,5—2 месяцев, как правило, приводило к распаду комплекса сверхценных образований, и они могли быть выписаны домой на поддерживающее лечение.

Лечение больных с бредом ревности носило иной характер. Под влиянием инсулина бредовые идеи ревности суживались, конкретизировались, теряли актуальность и аффективную окраску, появлялась частичная критика. Некоторый спад психопатологической симптоматики во время лечения инсулином всегда свидетельствовал о кура-бельности заболевания. Однако инсулин как бы переводил больных из стадии систематизированного бреда в комплекс сверхценных образований. Дальнейшее назначение аминазина до 300—350 мг/сут или тизерцина до 300 мг/сут в течение 1—1,5 месяцев способствовало более полному или окончательному распаду бреда.

Лечение больных с бредом ревности только аминазином оказалось менее эффективным. С одной стороны, улучшение наступало довольно медленно, и пребывание больных в стационаре затягивалось до 5—6 месяцев, с другой — идеи ревности, хоть и теряли прежнюю актуальность, при снижении дозы или отмене аминазина нередко рецидивировали.

У некоторых больных с многолетним стойким бредом ревности, неоднократно лечившихся в стационарных и амбулаторных условиях, инсулинотерапия и нейролептики не оказывали ожидаемого эффекта. В этих случаях применялся пирогенал, который вводился постепенно (начиная с 50 мкг) в возрастающих дозах в течение 30 дней. В период пиротерапии у больных наблюдалось обострение психотического состояния, идеи ревности приобретали большую остроту и сопровождались повышенным эмоциональным зарядом, аффективной насыщенностью. Больные становились менее подвижными, несколько подавленными.

Последующее назначение трифтазина (до 60 мг/сут) или галоперидола1 (30 мг/сут) и элениума (20 мг/сут) в сочетании с витаминами группы В упорядочивало поведение больных. Эмоциональная эффективность и бредовые идеи теряли прежнюю насыщенность, появлялась частичная критика к своим высказываниям. Больные продолжали высказывать идеи ревности, но более равнодушно, без прежней аффективной заряженности.

В результате лекарственной терапии исчезала яркость психопатологической симптоматики (снижалась острота бредовых построений), снималась эмоциональная напряженность по отношению к объекту ревности. На этом фоне более отчетливо выступали социальные и трудовые установки больного. В дальнейшем большое значение придавалось индивидуальной рациональной психотерапии, а также беседам с родственниками больных, направленным на устранение отрицательных факторов семейного окружения. В процессе восстановительной терапии в ряде случаев удавалось наладить семейные взаимоотношения. Больные

начинали осознавать ошибочность своих суждений и критически их оценивать.

Лица с паранойяльными состояниями находились на лечении от 3 месяцев до 1 года, а на принудительном лечении — от 1 года до 2 лет.

Наши наблюдения показывают, что краткие сроки лечения и поспешность снятия принудительного лечения больных с паранойяльными состояниями нередко ведут к рецидиву заболевания и нарастанию социальной опасности.

Необходимо подчеркнуть, что упорядоченное поведение больных в отделении, появление у них частичной критики к ревнивым высказываниям не всегда служат показателем выздоровления, так как у этих лиц часто наблюдаются явления диссимуляцни. Особенно диссимулируют свое состояние больные с психопатическим]! особенностями характера и хроническим алкоголизмом. Об этом забывать нельзя, и перед выпиской больных необходимо тщательно проанализировать клинику обратимости психопатологической симптоматики паранойяльных образований при различных типах проявления (паранойяльные реакции, развитие) в рамках соответствующих нозологических форм. Прекращение принудительного лечения возможно при сглаживании или исчезновении паранойяльной симптоматики и компенсации преморбидных радикалов.

Признаками обратимости клинической картины при паранойяльных реакциях являются следующие закономерные проявления: «побледнение» симптоматики (улучшение сна, нормализация настроения, исчезновение астении), появление интереса к семье и налаживанию доброжелательных отношений с объектом ревности, сужение ревнивых переживаний с возникновением частичной критики, колебания интенсивности ревнивых высказываний в зависимости от различных провоцирующих ситуационных моментов. Отказ больных от бесед на тему ревнивых переживаний и сглаживание преморбидных радикалов, на фоне которых возникла паранойяльная реакция, также свидетельствуют о клиническом выздоровлении. Быстрый отказ больных с паранойяльными реакциями от ревнивых подозрений, формальное их поведение без вышеуказанной динамики обратимости психопатологической симптоматики должны настораживать в плане возможной диссимул'яции.

При паранойяльном развитии личности признаками компенсации ревнивых переживаний служат: нормализация настроения, исчезновение эмоциональных колебаний от депрессивно-напряженного до гипоманиакального состояния, отсутствие дальнейшего расширения бреда ревности и патологической интерпретации окружающих событий, сужение бреда ревности и переход его в комплекс сверхценных образований, появление интереса к объекту ревности и налаживанию взаимоотношений с последующим появлением критической оценки.