ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТЬЮ 3
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

После снятия принудительного лечения важным является предупреждение повторных общественно опасных действий. После выписки из больницы больные с паранойяльными состояниями должны быть отнесены к категории социально опасных. За ними необходимо установить активное динамическое наблюдение, которое в городе должно осуществляться участковыми психиатрами, а в сельской местности — районным психиатром и врачами общемедицинской сети здравоохранения.

Сведения о больных с социально опасными тенденциями, проживающих в сельских местностях, рекомендуется направлять не только районным психиатрам, но и сельским врачам. В этих сообщениях (эпикризе) представляется целесообразным акцентировать внимание на психопатологических проявлениях, которые ведут к опасным действиям. Это даст возможность не только районному психиатру, но и врачу общемедицинской сети своевременно госпитализировать больного при рецидиве заболевания, что явится наиболее эффективной мерой предупреждения повторных общественно опасных действий.

По нашему мнению, диспансерное динамическое наблюдение должно исходить из правильной квалификации динамики паранойяльных состояний (реакция или развитие) и определения глубины преморбидно-личностного сдвига.

Катамнестические исследования показали, что несмотря на потенциальную опасность выписанных больных, все же в их числе были лица, которые в течение длительного времени не проявляли опасных тенденций.

Среди больных, перенесших паранойяльные реакции или проявляющих признаки паранойяльного развития личности с идеями ревности, наибольшую склонность к общественно опасным действиям обнаруживали лица с выраженным отклонением в преморбидном состоянии. Из числа факторов, провоцирующих обострение или рецидив паранойяльных состояний с идеями ревности, можно отметить ухудшение «микросоциального климата» в семье (39,52%), острое алкогольное опьянение (27,33%), отмену терапевтических средств (19,25%). До 6 месяцев с момента выписки больных рецидивы заболевания наблюдались в 45,68% случаев, до 1 года— 17,25, до 2 лет— 12,45, до 3 — 9,16 и свыше 3 лет — в 2,58% случаев. Эти данные указывают на целесообразность ежемесячных осмотров больных с паранойяльными состояниями в течение 2—3 лет.

Первая задача врача-психиатра внебольничной помощи заключается в определении психического состояния больного, ознакомлении с семейным окружением и возможностью устранения существующих психотравмирующих факторов. Важно предупредить больных с паранойяльными состояниями об отказе от употребления спиртных напитков, поскольку прием алкоголя способствует актуализации ревнивых переживаний.

Хорошо поставленный диспансерный учет, систематическое наблюдение, своевременная госпитализация при обострении заболевания, несомненно, уменьшат риск совершения больными общественно опасных действий.

Сложность психопатологической структуры паранойяльных состояний с идеями ревности, большая неопределенность их прогноза из-за повышенной склонности к пролонгированному течению создают некоторые трудности в судебно-психиатрической оценке этого вида патологии. Судебно-психиатрическая оценка паранойяльных состоянии с идеями ревности включает широкий круг вопросов, свя занных с определением вменяемости, дееспособности, возможности предстать перед судом и нести ответственность за содеянное, выработкой показаний к применению ч. 11 ст. 11 УК РСФСР, назначением и снятием принудительного лечения. Согласно медицинскому критерию ст. 11 Основ уголовного законодательства СССР, паранойяльные состояния с идеями ревности могут быть расценены либо как временные расстройства психической деятельности (паранойяльные реакции), либо как хронические психические заболевания (паранойяльное развитие личности). Если правонарушение совершено в состоянии паранойяльной реакции и ревнивые переживания носят сверхценный или навязчивый характер, комиссия принимает решение о признании подэкспертного вменяемым.

Оценка неболезненных сверхценных идей при паранойяльных реакциях с идеями ревности основывается на том, что эти переживания имеют сугубо бытовое содержание (Диамант Л. Н., 1978). В наших наблюдениях они были тесно связаны со сложившейся ситуацией и не теряли психологически понятных связей с ней, не имели тенденции к генерализации, были корригируемыми, не отмечалось также какого-либо болезненного толкования событий и фактов.

Судебно-психиатрическая оценка паранойяльных реакций с идеями ревности у психопатических личностей складывается из определения глубины и типа психопатии и формирующегося психопатологического симптомокомплек-са. Паранойяльные реакции у больных с истеровозбудимой психопатией более динамичны, сравнительно редко достигают болезненного уровня. Анализируя структуру личности испытуемых этой группы, можно установить, что до возникновения паранойяльной реакции они были относительно хорошо приспособлены к социальной среде, оставались трудоспособными, правильно вели себя в обществе, редко посещали лечебные учреждения. Приведенные данные указывают на то, что свойственные этим лицам характерологические особенности не достигали значительной глубины. Вместе с тем в период паранойяльной реакции наступало заострение особенностей характера с усилением взрывчатости, неуживчивости и конфликтности и появлением сверхценных идей ревности. В этих случаях для вынесения правильного судебно-психиатрического заключения необходимо точно оценить не только глубину заострения психопатических особенностей личности, но и патологическую выраженность идей ревности.

Тщательное изучение клиники и динамики паранойяльных реакций у психопатических личностей истеровозбуди-мого круга показало, что у них идеи ревности остаются в рамках комплекса сверхценных образований, носят нестойкий и обратимый характер. Сверхценные идеи ревности и сопутствующие им отдельные невротические симптомы не лишают испытуемых возможности отдавать себе отчет в совершаемых поступках и руководить ими.

У испытуемых с астенической и паранойяльной психопатиями паранойяльные реакции более глубоки. Это определяется не только появлением комплекса ревнивых переживаний, но и выраженностью преморбидно-паранойяль-ных радикалов (недоверчивость, обидчивость и ранимость, эмоциональная лабильность). В ответ на субъективно значимые для данной личности психотравмирующие моменты наступает состояние декомпенсации, которое сопровождается нарушением социальной адаптации, падением трудоспособности с появлением выраженной астении. На этом фоне легко возникает паранойяльная реакция с болезненными идеями ревности. Нарастает бредовая интерпретация окружающих событий. В таких случаях состояние испытуемых расценивается как болезненное, и они признаются невменяемыми.

Испытуемые, страдающие хроническим алкоголизмом и совершившие правонарушение в состоянии паранойяльной реакции с идеями ревности, чаще признаются вменяемыми. Возникающие паранойяльные реакции обычно определяются сверхценными идеями ревности, которые, хоть п аффективно насыщены, отличаются конкретностью, легко исчезают после алкогольной интоксикации и устранения конфликтной ситуации в семье. О неболезненном характере паранойяльных реакций с идеями ревности у хронических алкоголиков говорит и то, что в период экспертизы испытуемые неохотно рассказывают о своих прежних переживаниях, легко отвлекаются от этой темы. При этом, догадываясь о причине направления на экспертизу, они иногда симулируют бред ревности. В таких случаях высказывания испытуемых носят стереотипный характер в виде готовых стандартных фраз и не сопровождаются адекватной эмоциональной напряженностью. Симулируемый бред ревности не достигает значительных масштабов, отсутствует определенная динамика его формирования. Рассказывая о своих «бредовых идеях», испытуемые часто останавливаются, задумываются, не могут сразу назвать конкретных лиц, якобы сожительствующих с супругом или супругой. Однако в ряде случаев при наличии выраженных лреморбидно-личностных изменений паранойяльные реакции сопровождаются бредовыми идеями ревности с утратой возможности коррекции не только своих переживаний, но и поведения, что ведет к признанию их невменяемыми.

Поскольку у лиц с травматическим поражением головного мозга и церебральным атеросклерозом паранойяльные реакции с идеями ревности возникают на фоне психопатоподобных преморбидно-личностных изменений, при даче судебно-психиатрического экспертного заключения приходится учитывать тяжесть собственно психоорганических расстройств и особенностей нового психопатологического симптомокомплекса. Если паранойяльные реакции возникли на фоне церебрастенического'синдрома и идеи ревности носят сверхценный характер, оставаясь ограниченными и монотематичными, испытуемые признаются вменяемыми. При углублении психоорганической симпто-м атики и возникновении интеллектуально-мнестических расстройств паранойяльные реакции принимают затяжное течение с появлением в клинической картине бредовых идей ревности, свидетельствующих о болезненном характере паранойяльной реакции, и испытуемые признаются невменяемыми.

Паранойяльное развитие личности с идеями ревности при психопатиях в судебно-психиатрической практике встречается нередко и в некоторых случаях вызывает большие экспертные затруднения при решении вопросов как вменяемости, так и дееспособности. При этом определение судебной ответственности зависит от стадии и глубины болезненных проявлений. На ранних этапах паранойяльного развития, когда не отмечается полной охваченности болезненными переживаниями, при которой вытеснялась бы судебная ситуация, нет оснований признавать испытуемых невменяемыми.

В случаях перехода сверхценных идей ревности в бредовые с нарастанием патологической интерпретации окружающих событий, утратой критической оценки как к своему состоянию, так и к судебной ситуации состояние расценивается как хроническое душевное заболевание, и испытуемые признаются невменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка хронических алкоголиков с паранойяльным развитием личности зависит от того, на каком этапе формирования паранойяльного синдрома совершено правонарушение. Необходимо отметить, что все больные хроническим алкоголизмом, совершившие противоправовые действия по мотивам ревности, на начальном этапе формирования паранойяльной структуры направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. Причина направления заключается в том, что эти лица при привлечении к уголовной ответственности демонстративно высказывают ревнивые идеи, причем довольно красочно, тенденциозно, подчеркивая, что объект ревности довел их до правонарушения. Данные анамнеза, а также объективные сведения, взятые из материалов уголовного дела, свидетельствуют о том, что идеи ревности носят доминирующий характер, не систематизируются, не достигают степени убежденности и вне состояния опьянения подвергаются критической оценке. Все это определяет судебно-психиатрическую оценку в сторону вменяемости.

Если испытуемые попадают на экспертизу на втором этапе паранойяльного развития, когда речь идет о комплексе сверхценных образований, возникает необходимость оценить не только выраженность и глубину ревнивых проявлений в момент совершения правонарушений, но и дальнейшую их динамику с возможностью обратного развития или нарастания болезненной симптоматики и трансформацией в бредовые идеи ревности. Анализ состояния испытуемых в период прохождения экспертизы позволил установить, что идеи ревности отличаются узостью, конкретностью, не обнаруживают признаков генерализации, никогда не достигают степени полного убеждения (свои подозрения испытуемые строят на предположениях). У этих лиц не наблюдается выраженных отклонений в премор-биде, в мыслительной деятельности, отсутствует ложная интерпретация окружающего. Во время совершения правонарушения идеи ревности обычно достигают большей интенсивности и сопровождаются ярко выраженным напряжением и аффективным взрывом, но, несмотря на это, испытуемые не теряют способности правильно оценить окружающую обстановку. В данный период у них отсутствует продуктивная психопатологическая симптоматика, то есть они отдают себе отчет в совершаемых поступках. Поэтому испытуемые, совершившие правонарушение на стадии сверхценных идей ревности, признаются вменяемыми.

В случае совершения общественно опасных действий на этапе интерпретативной бредовой настроенности или кристаллизации и последующей систематизации бреда ревности испытуемые признаются невменяемыми и направляются на принудительное лечение.

Экскульпация обусловлена ригидностью и стойкостью ложных убеждений больных в неверности жены, отсутствием возможности коррекции своего поведения и учета реально сложившейся ситуации, невозможностью отличать главное от второстепенного и оценивать в целом все происходящее.