ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТЬЮ 4
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Здесь уместно привести слова А. Ф. Эрлицкого (1896), который, касаясь вопроса вменяемости, писал: «Стойкий бред, как бы он не был ограничен, обуславливается не каким-нибудь временным поражением, а настоящей потерей критических способностей сознания, и, таким образом, свидетельствует о таком глубоком извращении интеллектуальной сферы, при которой не может быть и речи о нормальности каких бы то ни было других психических продуктов человека.. ».

Судебно-психиатрическая оценка испытуемых с паранойяльным развитием личности при церебральном атеросклерозе вызывает затруднения в начале заболевания. Трудности возникают потому, что паранойяльное развитие проходит ряд этапов, и экспертная оценка бывает неодинаковой . В начальном периоде, когда сверхценные идеи ревности возникают эпизодически и отсутствует патологическая интерпретация окружающих событий, естественно, испытуемые признаются вменяемыми. После кристаллизации бреда, при его систематизации' испытуемые признаются невменяемыми, поскольку у них отмечается систематизированный бредовый синдром с выраженными аффективными расстройствами. При дезактуализации паранойяльной структуры судебно-психиатрическое экспертное заключение выносится в зависимости от глубины преморбидно-личностных и атеросклеротических изменений, так как идеи ревности не играют существенной роли.

Лица с паранойяльным развитием личности при травматическом поражении головного мозга всегда признаются невменяемыми, так как у них психопатологическая структура заболевания отличается стойкостью и сложностью с утратой критической оценки и нарушением социальной адаптации.

Больные шизофренией, совершившие правонарушение по мотивам ревности, обычно признаются невменяемыми Однако, несмотря на кажущуюся легкость вынесения экспертной оценки в данном случае, возникают большие затруднения в начальной стадии шизофренического процесса, когда психопатологическая структура выступает в виде острых паранойяльных состояний. Достаточно сказать, что из 13 испытуемых с установленным при экспертизе диагнозом шизофрения семерым в прошлом выставлялся диагноз паранойяльная реакция со сверхценными идеями ревности. Мы считаем, что таких испытуемых целесообразно направлять на лечение до выхода из болезненного состояния и в дальнейшем окончательно решить вопрос о вменяемости.

Таким образом, критериями невменяемости при паранойяльных реакциях следует считать появление сверхценных идей ревности на фоне глубокого сдвига преморбида (взрывчатость, возбудимость, неуживчивость и конфликтность, недоверчивость) с широкой эмоциональной охвачен ностью патологическими переживаниями, склонностью к депрессивным колебаниям настроения, снижением критического осмысления ситуации в целом и собственных по-ступков 11арапомнльиыо реакции, развивающиеся в ос-

1S1

новном на фоне сравнительно неглубокого преморбидного сдвига (эмоциональная лабильность, несдержанность, обидчивость) и сопровождающиеся фрагментарными рудиментарными сверхценными или навязчивыми идеями ревности, обосновывают неболезненный характер психических расстройств и признание испытуемых вменяемыми. Когда клиническая картина паранойяльной реакции полиморфна и содержит в структуре наряду с заострением преморбид-ных особенностей депрессивные компоненты, стойкие сверхценные ревнивые образования со снижением в период экспертизы критической оценки поступков и недостаточностью их логического объяснения, целесообразнее направлять испытуемых в психиатрическую больницу без решения вопроса об их вменяемости до выхода из болезненного состояния с последующим возвращением в судебно-психиатрический стационар для вынесения окончательного экспертного заключения.

Большие трудности возникают при решении вопроса о возможности предстать перед судом и нести уголовную ответственность. Это связано с оценкой прогностических признаков. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют перерастание сверхценных идей в бредовые, расширение и генерализация последних, наличие резко очерченной дисгармоничности психики с длительной психомоторной рас-торможенностью, появление элементов патологического развития личности. Вышеуказанные признаки обосновали применение в отношении следственных лиц ч. II ст. 11 УК РСФСР.

Критерии судебно-психиатрической оценки паранойяльного развития личности иные. Глубокий качественный сдвиг преморбида с появлением подозрительности, настороженности и тревожности, гиперстеничности с последующим присоединением систематизирующихся бредовых идей лишает больных возможности разобраться в своих поступках и руководить ими, что определяет судебно-психиатрическую оценку в сторону невменяемости.

Кроме определения вменяемости лиц, совершивших правонарушение по мотивам ревности, в ряде случаев приходится решать вопрос о дееспособности. Этому важному разделу судебно-психиатрической экспертизы большое внимание уделил В. П. Сербский (1905). Автор писал: «Душевное расстройство в гражданском праве представляет еще большее значение, чем в праве уголовном. Далеко не каждый душевнобольной совершает преступление... но зато каждый имеет какое-либо имущество... каждый, являясь гражданином, несет общие всем гражданские права и обязанности; поэтому вопрос о право- и дееспособности психически больного неизбежно возникает по отношению к каждому больному и в каждом случае ведет за собою то или иное практическое разрешение».

Вопросы дееспособности в судебно-психиатрической экспертной практике разработаны в основном отечественными психиатрами (Сербский В. П., 1900; Корсаков С. С., 1901; Холодковская Е. М., 1967; Печерникова Т. П., 1969; и др.). Е. М. Холодковская (1967) описывает критерии недееспособности при некоторых психических заболеваниях, однако она не рассматривает вопросов оценки состояния больных с идеями ревности. Т. П. Печерниковой (1969) разработаны критерии недееспособности у лиц с сутяжно-паранойяльным синдромом при различных психических заболеваниях. В частности, автор указывает, что при определении критериев недееспособности испытуемых с сутяжно-паранойяльным синдромом следует разграничить временные, обратимые и хронические прогредиентные состояния. Клиническими критериями недееспособности лиц с сутяжно-паранойяльными состояниями, по Т. П. Печерниковой (1969), следует считать наличие в психическом состоянии больных стойкого паранойяльного бреда, изменение личности с утратой критических способностей и адекватных социальных связей.

В ст. 11 УК РСФСР понятие гражданской дееспособности определяется как «способность гражданина своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности».

Понятие недееспособности сформулировано в ст. 15 УК РСФСР: «Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным».

Следует подчеркнуть, что психиатры, занимавшиеся вопросами определения дееспособности (Корсаков С. С., 1901; Сербский В. П., 1905; Холодковская Е. М., 1967; Печерникова Т. П., 1969; и др.), всегда настаивали на необходимости применения юридического критерия в формулировке не только невменяемости, но и недееспособности, «так как исходным пунктом обоснования утраты больным дееспособности является не только установление диагноза,

ко и выявление степени наступивших в результате психической болезни изменений личности» (Холодковская Е. М., 1967).

Наши наблюдения показывают, что экспертиза по определению дееспособности лвд с паранойяльными состояниями сложна, поскольку необходимо определить психическое состояние подэкспертного не только в настоящее время, но и в будущем. Поэтому при оценке состояния испытуемого необходим индивидуальный подход.

Наибольшее количество гражданских исков при паранойяльных состояниях с идеями ревности относится к вопросам семейного права (способность состоять в браке, воспитывать детей, участвовать в дележе имущества и т. д.).

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц с паранойяльными состояниями по установлению их дееспособности (возможности больного рассудительно вести свои дела, понимать значение своих действий и разумно руководить ими) большое значение приобретает определение течения заболевания (реакция или развитие), глубины преморбидно-личностных изменений и прогностической оценки.

Большинство испытуемых в состоянии паранойяльной реакции с идеями ревности признаются дееспособными, так как эти проявления имеют временный характер. К тому же в период паранойяльной реакции у них обычно не утрачивается способность рассудительно вести свои дела. Находясь в конфликтных отношениях с объектом ревности, испытуемые проявляют интерес к жизни, к семье, не теряют трудовой адаптации. Однако в ряде случаев они*могут быть признаны недееспособными Критериями определения недееспособности лиц с паранойяльными реакциями могут служить: затяжное течение и частые рецидивы паранойяльных реакций со стойкими сверхценными или бредовыми идеями ревности, агрессивными тенденциями в отношении объекта ревности и детей. Недееспособными могут быть признаны и лица, у которых паранойяльные реакции с идеями ревности возникают на фоне глубокого динамического преморбидного сдвига. В этих случаях определяющим фактором признания испытуемых недееспособными является не характер выраженности психопатологической симптоматики, а преморбид, на основе которого возникла паранойяльная реакция.

В наших наблюдениях недееспособными чаще признавались лица с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и хроническим алкоголизмом. Это было связано с тем, что у больных с посттравматическим поражением головного мозга паранойяльные реакции с идеями ревности часто рецидивировали и сопровождались дисфориями, расторможенностью влечений, под влиянием которых искажается логическая связь суждений (Холодковская Е. М., 1967), утрачивается критическая оценка поступков. Критериями недееспособности лиц с хроническим алкоголизмом служат выраженные характерологические изменения, частые обострения ревнивых идей, лишающие больных способности правильно оценивать свои действия.

Вопросы дееспособности лиц с паранойяльным развитием личности решаются сугубо индивидуально, исходя из глубины возникшего психопатологического симптомоком-плекса и характера преморбида.

В начальной стадии паранойяльного развития личности, когда идеи ревности не оказывают существенного влияния па возможность рассудительно вести свои дела, испытуемые признаются дееспособными. Если же идеи ревности возникают при церебральной неполноценности, в клинической картине имеют место дисфории с частыми аффективными разрядами, направленными против объекта ревности и окружающих лиц, и утрачивается критическая оценка своего состояния, испытуемые признаются недееспособными. Критериями недееспособности лиц с паранойяльным развитием служат также стойкие систематизированные бредовые идеи ревности с утратой критической оценки и семейной дезадаптацией.

Критериями недееспособности лиц с острыми паранойяльными состояниями при шизофрении являются психические расстройства, лишающие больных способности правильно оценить свои действия. В подобных случаях учитывается не только степень выраженности паранойяльных переживаний в момент экспертизы, но и характер болезни, тип течения и возможный исход, которыми в значительной степени определяется способность больного состоять в браке, воспитывать детей. Лица, признанные недееспособными, берутся под опеку. В. П. Сербский (1905) писал, что «опека может быть назначена только над такими душевнобольными, которые не обладают свободой суждения и свободой выбора — этими двумя существенными элементами психологического критерия. Другими слова-

ми, психическое состояние тех лиц, на которых налагается опека, всегда таково, что оно в то же время исключает как способность ко вменению, так и дееспособность».

Психопатологические проявления при паранойяльных состояниях со временем могут подвергаться обратному развитию. В этих случаях возможен пересмотр предыдущего экспертного заключения, предусмотренный ч. II ст. 15 ГК РСФСР: «в случае выздоровления или значительною улучшения здоровья гражданина, признанного недееспособным, суд признает его дееспособным».

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка паранойяльных состояний с идеями ревности требует дифференциального подхода, и в каждом случае необходимо учитывать не только степень выраженности психопатологической симптоматики, но и почву, на которой она возникает.