ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Паранойяльные состояния с идеями ревности наблюдаются и при церебральном атеросклерозе. В преморбиде у этих больных обнаруживаются повышенная внушаемость, склонность к депрессивным реакциям и навязчивость, раздражительность и вспыльчивость, театральность, замкнутость. Церебральный атеросклероз видоизменяет структуру личности и создает качественно новый преморбидный фон, при котором отмечается возникновение паранойяльных реакций. Установлен наибольший риск появления паранойяльных реакций с идеями ревности при наличии в преморбиде недоверчивости, обидчивости и ранимости, эмоциональной лабильности, взрывчатости, несдержанности, возбудимости. Выявлена корреляционная связь между пре-морбидным отклонением и частотой паранойяльных реакций. Учащение паранойяльных реакций наблюдается в выраженной стадии церебрального атеросклероза, при которой преморбид искажен больше и по характеру усложнения намного отличается от первоначальной структуры. Одновременно с этим установлено, что на течение паранойяльных реакций существенное влияние оказывают такие преморбидно-паранойяльные радикалы, как недоверчивость, обидчивость и ранимость.

В начальной стадии церебрального атеросклероза (50— 60 лет) паранойяльные реакции возникают остро, и в клинической картине центральное место занимают бредовые идеи ревности, сопровождающиеся депрессивным фоном настроения, растерянностью, плаксивостью, иллюзорными расстройствами восприятия, содержание которых соответствует бредовым переживаниям. При выраженной стадии церебрального атеросклероза (61—70 лет) паранойяльные реакции характеризуются угрюмо-раздражительным фоном настроения. Бредовые идеи ревности не расширяются, а ограничиваются узкими бытовыми отношениями. В стадии атеросклеротического слабоумия (71—80 лет) в клинической картине паранойяльной реакции выступает угрюмоугнетенное настроение, идеи ревности исходят из эмоционально-личностных изменений и носят абсурдный, нередко конфабуляторный характер.

Паранойяльное развитие личности с бредом ревности при церебральном атеросклерозе возникает на фоне следующих преморбидных черт: эгоистичности, склонности к сверхценным образованиям, переоценки личности, злопамятности, которые в процессе нарастания церебрального атеросклероза подвергаются качественному сдвигу с появлением преморбидно-паранойяльных радикалов. Среди последних наибольшее весовое значение имеют подозрительность, настороженность и тревожность, гиперстенич-ность. По существу, эти вновь возникающие преморбидно-паранойяльные радикалы и способствуют началу паранойяльного развития личности. Установлено, что паранойяльное развитие личности с бредом ревности при церебральном атеросклерозе проходит три периода — латентный; кристаллизации бреда; дезактуализации паранойяльной структуры. В латентном периоде отмечаются заострение преморбидных черт и качественный сдвиг с появлением подозрительности, настороженности и тревожности. Эпизодически возникают отдельные сверхценные или навязчивые идеи ревности, которые имеют тенденцию к фиксации. В период кристаллизации бреда идеи ревности приобретают характер патологического интерпретативного бредового толкования окружающей действительности, генерализуются, расширяются и становятся стойкими.

В дальнейшем с нарастанием атеросклеротического слабоумия наступает период дезактуализации, характеризующийся распадом систематизированной паранойяльной структуры бреда с постепенным переформированием последней в отдельные сверхценные или навязчивые идеи. В редких случаях паранойяльное развитие личности с бредом ревности наступает после перенесенных острых психотических эпизодов с ревнивыми переживаниями. В пре-морбиде у данных больных обнаруживаются склонность к формированию сверхценных образований, переоценка личности, упрямство, скупость. Ревнивые переживания остаются длительное время в виде резидуальных явлений, а вследствие длительных конфликтных ситуаций продолжают расширяться, тесно спаиваясь с личностными особенностями больных, что указывает на паранойяльное развитие.

Паранойяльные реакции с идеями ревности при черепно-мозговой травме возникают на фоне психопатоподобного посттрпвматичеекого преморбида, который включает

определенные характерологические особенности:    склон

ность к депрессивным реакциям и дисфориям, повышенную раздражительность и вспыльчивость, сензитивность, театральность, повышенную внушаемость. Образующийся психопатоподобный преморбид у больных создает готовность к конфликтным ситуациям, ведущим к дальнейшему качественному сдвигу вышеописанных черт. Наибольший риск возникновения паранойяльных реакций с идеями ревности у больных с черепно-мозговыми травмами установлен при появлении несдержанности, неуживчивости и конфликтности, взрывчатости. Видоизменение психопатоподобного нреморбида обусловлено прогрессированием психоорганической симптоматики, и чаще такой сдвиг фиксируется через 6—10 лет после перенесенной травмы. В ходе исследования выявлено, что при посттравматической церебра-стении паранойяльные реакции со сверхценными ревнивыми переживаниями имеют более благоприятное течение, чем при посттравматической энцефалопатии, когда психопатологическая симптоматика с бредовыми идеями ревности носит наиболее стойкий характер.

Паранойяльное развитие личности при черепно-мозговых травмах является результатом взаимодействия ире-морбидно-личностных особенностей (злопамятность, склонность к сверхценным образованиям, эгоистичность, переоценка личности, лживость) с посттравматическими изменениями, вследствие которых формируется стойкая астения. Последняя порождает специфические преморбидно-паранойяльные радикалы — настороженность и тревожность, повышенную ревнивость, подозрительность, предопределяющие процесс развития. Раскрыты и описаны стадии (начальная; становления; компенсации и декомпенсации) паранойяльного развития личности с бредом ревности при черепно-мозговых травмах. На основании полученных данных выявлены и прогностические критерии, что, несомненно, имеет значение для более точного предсказания характера, тяжести течения, рецидивирования и исхода заболевания.

Острые паранойяльные состояния с идеями ревности при шизофрении вызывают большие диагностические затруднения. В плане дифференциальной диагностики имеют значение правильная оценка преморбидных особенностей и их дальнейшая динамика. Установлено, что если при других заболеваниях (психопатии, хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, черепно-мозговые травмы) происходит постепенное целостное изменение пре-морбидных особенностей и появляются качественно новые паранойяльные радикалы, то при шизофрении наблюдаются малоподвижность, малосвязанность, мозаичность пре-морбидных признаков. При острых паранойяльных состояниях с идеями ревности невозможно подметить какой-либо связи между паранойяльными идеями ревности и преморбидными признаками. Клинически психопатологическая симптоматика острых паранойяльных состояний вытекает из эндогенно обусловленных изменений эмоциональных и мыслительных функций. Прослежено, что острые паранойяльные состояния с идеями ревности при шизофрении только в начале заболевания сохраняют внешнее сходство с паранойяльными реакциями, впоследствии же теряется связь с первоначальным поводом, и дальнейшее развитие психопатологической симптоматики вытекает из закономерностей эндогенного процесса с изменениями мышления в виде паралогичности суждений, резонерской детализации, создания ревнивой бредовой фабулы. В противоположность паранойяльным состояниям экзогенного характера, при которых аффективные нарушения тесно связаны с ревнивыми переживаниями, при шизофрении аффективность часто приобретает монотонный, однообразный ригидный характер с неожиданно перемежающейся напряженностью, озлобленностью и импульсными агрессивными тенденциями. Если больные с паранойяльными состояниями стремятся разобраться в своих переживаниях, ищут поддержки у окружающих, систематически «находят» новые доказательства «измены», то лица с острыми паранойяльными состояниями при шизофрении малообщительны, неохотно делятся своими переживаниями, часто диссимулируют их, основываясь на собственных «чувственных» догадках. При шизофрении наблюдается постоянная тенденция к появлению параноидных включений с возникновением бредовых идей отношения, отравления, которые, как бы вытесняя бредовые идеи ревности, занимают ведущее положение в клинической картине заболевания.

Определенные затруднения в дифференциальной диагностике вызывают и псевдопаранойяльные реакции с идеями ревности, возникающие у лиц с неотягощенным пре-морбидом, в котором не удалось выявить каких-либо аномальных черт. Псевдопаранойяльные реакции возникают в ответ на объективные причины (действительная измена или подозрение) и отличаются от паранойяльных состояний с идеями ревности следующими особенностями: 1) происходит постепенный рост ревнивых проявлений с появлением вначале опасений, беспокойства и невротической симптоматики; 2) ревнивые высказывания основываются на текущих, чувственно окрашенных переживаниях, они конкретны, однотипны, близки к реальности и психологически понятны; при них не наблюдается ошибок суждений и умозаключений, патологической интерпретации окружающих событий; 3) представления у лиц с псевдопаранойяль-ными реакциями лишены гиперболизации фактов, малообоснованные детали отбрасываются и преподносятся более реальные; 4) лица с псевдопаранойяльной реакцией замкнуты, застенчивы, стыдливы, мало делятся своими переживаниями, у них преобладает невыраженный астено-депрессивный фон настроения; 5) псевдопаранойяльные реакции, возникнув в виде аффективного напряжения, быстро исчезают по мере стабилизации душевного статуса.

Изучение клиники паранойяльных состояний с идеями ревности связано с выработкой системы реабилитационных мероприятий и профилактических мер по предупреждению опасных действий. Важное значение имеет исследование роли преморбидных особенностей личности в генезе правонарушений и их влияния на судебно-психиатрическую оценку. Как уже было отмечено, все больные с паранойяльными реакциями обнаруживали в преморбиде определенные отклонения:    раздражительность и вспыльчи

вость, упрямство, повышенную внушаемость, склонность к навязчивости, театральность, нерешительность и неуверенность. Эти отклонения до некоторой степени несли криминогенный «заряд», так как до появления паранойяльной симптоматики больные совершали различные антиобщественные поступки, хотя и не привлекались к уголовной ответственности. Однако наибольший риск возможности совершения общественно опасных действий наблюдается в период динамического сдвига преморбида с появлением преморбидно-паранойяльных радикалов. Так, было установлено, что при наличии в преморбиде взрывчатости, несдержанности, недоверчивости, возбудимости вероятность совершения опасных действий значительно больше, чем при наличии эмоциональной лабильности, обидчивости и ранимости, неуживчивости и конфликтности (Р<0,05). Клинико-статистический анализ дал возможность выявить контингент больных с повышенным риском социальной опасности при паранойяльных реакциях. Наибольшее число правонарушений, совершенных в состоянии паранойяльных реакций, отмечается у больных с хроническим алкоголизмом и последствиями черепно-мозговых травм. В результате алкогольной интоксикации и черепно-мозговой травмы видоизменяются преморбидные особенности с появлением возбудимости, взрывчатости, недоверчивости.

Степень частоты и тяжести противоправовых действий при паранойяльном развитии личности также коррелирует с характером преморбидных особенностей личности. В ходе исследования установлено, что больные с паранойяльным развитием личности до начала заболевания совершали различные мелкие антисоциальные поступки, то есть криминогенный «заряд» у них был довольно выраженным. Это препятствовало созданию устойчивых навыков социального поведения. Социальная устойчивость у больных с паранойяльным развитием личности нарушается в период заострения присущих им преморбидных черт и появления ранее не свойственных особенностей — подозрительности, настороженности и тревожности, склонности к повышенной ревнивости. Выявлены и «криминогенные этапы» наиболее вероятного совершения общественно опасных действий: при психопатиях — начальный, хроническом алкоголизме — сверхценных образований и интерпретативной бредовой настроенности, церебральном атеросклерозе — кристаллизации паранойяльного бреда, при черепно-мозговых травмах — этап становления бредовой структуры. Обнаруженные закономерности частоты и тяжести социально опасных действий в зависимости от преморбидных особенностей при паранойяльных состояниях с идеями ревности помогают в разработке реабилитационных мероприятий, определении групп диспансерного учета, решении вопросов вменяемости, назначения и снятия принудительного лечения.

Сложность психопатологической структуры паранойяльных состояний с идеями ревности, неопределенность их прогноза, а также необходимость выяснения глубины преморбидных сдвигов создают дополнительные трудности в судебно-психиатрической оценке данного вида заболевания.

Судебно-психиатрическая оценка паранойяльных состояний с идеями ревности включает такие вопросы, как определение вменяемости, дееспособности, возможности предстать перед судом и нести ответственность за содеянное, выработка показаний к применению ч. II ст. 11 УК РСФСР, назначение и снятие принудительного лечения Известно, что, если правонарушение совершено в состоянии паранойяльной реакции, и ревнивые переживания носят сверхценный или навязчивый характер, поджепертный должен быть признан вменяемым. Невменяемость же определяется в том случае, если в клинической картине присутствуют патологические сверхценные образования или паранойяльный бред ревности. О невменяемости при паранойяльных реакциях следует говорить тогда, когда сверх ценные или навязчивые идеи ревности возникают на фоне глубокого сдвига преморбида (взрывчатость, возбудимость, неуживчивость и конфликтность) с широкой эмоциональной охваченностью патологическими переживаниями, склонностью к депрессивным колебаниям настроения, нарушениями коррекции поведения, снижением критического осмысления ситуации в целом и собственных поступков. Если клиническая картина паранойяльной реакции полиморфна и содержит в структуре длительное заострение пре-морбидных особенностей, депрессивных компонентов, стойких сверхценных ревнивых образований со снижением в период экспертизы критической оценки своих поступков и недостаточностью их логического объяснения, целесообразно направлять испытуемых в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния с последующим возвращением в судебно-психиатрический стационар для вынесения окончательного экспертного заключения.

Определенные трудности возникают при решении вопроса о возможности предстать перед судом и нести ответственность. Решение этих вопросов связано с оценкой прогностических признаков. О неблагоприятном прогнозе можно говорить при перерастании сверхценных идей ревности в бредовые и их дальнейшем расширении, наличии резко очерченной дисгармоничности психики с длительной психомоторной расторможенностью, появлении элементов патологического развития личности. Вышеуказанные признаки обосновали применение в отношении следственных лиц ч. II ст. И УК РСФСР. Судебно-психиатрическая оценка при паранойяльном развитии личности обусловливается глубиной качественного сдвига преморбида с появлением подозрительности, настороженности и тревожности, гипер-стеничности, ведущих в дальнейшем к систематизации бредовых высказываний, лишавших больных возможности разобраться в своих действиях и руководить своими поступками, что определяет экспертную оценку в сторону невменяемости.

Немалые трудности возникают при определении дееспособности в случае паранойяльных состояний. Установлено, что больные с паранойяльными реакциями в большинстве случаев признаются дееспособными, так как при этом не утрачивается способность рассудительно вести свои дела, не теряется трудовая и жизненная адаптация. Критериями определения недееспособности лиц с паранойяльными реакциями могут служить затяжное течение и частые рецидивы паранойяльных реакций со стойкими сверхценными или бредовыми идеями ревности и агрессивными тенденциями, а также возникновение паранойяльных реакций на фоне глубокого преморбидного сдвига. Вопросы дееспособности лиц с паранойяльным развитием личности решаются в зависимости от стадии заболевания.

Судебно-психиатрическая экспертиза рекомендует также меры медицинского характера (принудительное лечение) в отношении больных, у которых паранойяльные состояния с идеями ревности достигают степени психического заболевания. В период принудительного лечения важно выбрать патогенетически обоснованный вид терапии. Наиболее эффективным методом лечения является сочетанное назначение психотропных препаратов (аминазин, тизерцин, трифтазин) с общеукрепляющей, инсулиновой и пиротерапией (пирогенал), а также транквилизаторов, тонизирующих препаратов, психотерапии. Прекращение принудительного лечения возможно только в случаях обратимости паранойяльной симптоматики и компенсации преморбид-ных радикалов.

Признаками обратимости психопатологической симптоматики при паранойяльных реакциях с идеями ревности являются: «побледнение» симптоматики (улучшение сна, нормализация настроения, исчезновение астении), возобновление интереса к семье и налаживание доброжелательных отношений с объектом ревности, сужение ревнивых переживаний с появлением критической оценки и логического объяснения своих бывших переживаний. Отказ больных от бесед на тему ревнивых переживаний с нарастанием стеснительности и сглаживание преморбидно-паранойяль-ных радикалов, на фоне которых возникла паранойяльная реакция, также свидетельствуют о клиническом выздоровлении. Особую осторожность следует проявлять при снятии принудительного лечения больным с паранойяльным развитием личности. Признаками компенсации ревнивых проявлений при паранойяльном развитии личности служат: нормализация настроения, стабилизация эмоциональных колебаний от депрессивно-напряженного до гипоманиакаль-ног-о состояния, отсутствие дальнейшего расширения бреда ревности и исчезновение патологической интерпретации окружающих событий, сужение бреда ревности и переход

его в комплекс сверхценных образований, появление частичной критики и интереса к объекту ревности, налаживание взаимоотношений.

Перед выпиской из стационара больным предоставляется пробный отпуск сроком на один месяц и, если в течение этого времени состояние не ухудшается, их выписывают домой под наблюдение врачей-психиатров. При этом больных с паранойяльными состояниями необходимо выделить из общей группы диспансерного учета в специальную группу особого активного наблюдения, разделив их по степени выраженности комплекса ревнивых идей с учетом частоты рецидива, а также нуждаемости в лечебнореабилитационных воздействиях. Больные с паранойяльными реакциями подлежат активному диспансерному наблюдению не менее 1 года, а с паранойяльным развитием личности — не менее 3 лет.

Хорошо поставленный диспансерный учет, систематическое наблюдение за больными с паранойяльными состояниями, их своевременная госпитализация при обострении заболевания, несомненно, уменьшат риск совершения общественно опасных деяний.