ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ 2
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Особый интерес представляет работа Т. П. Печернико-вой (1979), которая дает обстоятельное клинй^ескбеотти-сание паранойяльных состояний с идеями ревности в динамике психопатий. По мнению автора, паранойяльные состояния возникают после реальных психогений, и можно установить избирательное значение содержания психогенных обстоятельств для формирования различных паранойяльных синдромов. Паранойяльные проявления характеризуются выраженностью и яркостью психопатологических переживаний. Сверхценные идеи ревности сравнительно быстро переформировываются в бредовые. Обратное развитие описанных состояний, как отмечает Т. П. Пе-яерникова, сопровождается «побледнением» паранойяльных расстройств, «бредовая напряженность» и подозрительность сменяются депрессией с последующей астенией и неполной критической оценкой перенесенного состояния.

Несмотря на то, что на заре становления учения о патологической ревности многими авторами подчеркивалась роль психопатических (конституциональных) особенностей 0 генезе паранойяльного бредообразования, этот важный для клиники и судебно-психиатрической экспертизы вопрос до настоящего времени не получил глубокого анализа. Судя по литературным источникам, до последнего времени не проводилось и поисковых исследований по выявлению потенциальных (специфических) психопатических черт, способствующих развитию паранойяльных состояний (реакции и развитие) с идеями ревности. Не изучен вопрос о динамическом сдвиге психопатических особенностей и их роли в повышенном риске паранойяльного реагирования Недостаточно полно раскрыта клиническая динамика паранойяльных состояний с идеями ревности при психопатиях.

Некоторое отражение в литературе нашло описание паранойяльного синдрома с бредом ревности при церебральном атеросклерозе.

В работах прошлых лет (Сербский В. П., 1912; Kleist, *1913; и др.) бред ревности, который отличался стойкостью и длительностью развития, отнесен к «поздней паранойе».

Д. Ю. Фрагина (1970) подчеркивает, что у больных с начальными явлениями церебрального атеросклероза на фоне церебрастении чаще наблюдаются сверхценные идеи ревности, а у больных с выраженными явлениями атеросклеротической энцефалопатии — паранойяльный бред ревности. У лиц, перенесших инсульт и тромбозы, идеи ревности отличались ограниченностью, так как проявлялись на фоне остаточной органической симптоматики и значительного интеллектуального снижения.

Касаясь особенностей паранойяльного синдрома при церебральном атеросклерозе, Т. Н. Гордова (1966) отмечает, что у больных с бредом ревности помимо последнего наблюдаются своеобразные обманы памяти с ретроспективной извращенной оценкой реальных прошлых событий или рассказом о мнимых событиях, которые якобы имели место в прошлом. Рассказы больных о вымышленных событиях отличаются однообразием, простотой содержания, стереотипным повторением деталей и касаются исключительно сцен измены жен. На ранних этапах развития интеллектуальные расстройства нерезко выражены, на последующих этапах паранойяльный синдром характеризуется монотематичностью и чрезвычайной аффективной насыщенностью. С прогрессированием основного заболевания и нарастанием психического дефекта утрачивается моноте-матичность бредовых идей.

Выделяя две группы больных с паранойяльным бредом ревности при церебральном атеросклерозе, М. Г. Щирина (1965) и А. X. Лазарева (1967) отмечали, что в первой группе бред ревности возникал в постапоплектическом периоде, развивался на фоне нарастающих явлений деменции, и постепенно бредовая система распадалась. Во второй группе бред ревности был более систематизированным. Авторы утверждают, что паранойяльный бред ревности, относящийся к группе сосудистых психозов, может иметь различное течение и зависит от характера церебрального поражения мозга. Поэтому правильная оценка и клиническое разграничение различных вариантов паранойяльного бреда ревности при церебральном атеросклерозе имеют прогностическое значение.

По данным В. М. Банщикова (1967), при возникновении бреда ревности на фоне выраженных явлений атеросклеротической деменции бредовые идеи носят нелепый характер. Бред в этих случаях более фрагментарный, не образует целостной системы. Более стойкий характер носят бредовые идеи ревности, развивающиеся у больных церебральным атеросклерозом с эпилептиформным синдромом. Особую группу составляют больные, у которых бред ревности возникает на почве атеросклеротического паркинсонизма. Как отмечает автор, бред ревности у больных этой группы отличается особой интенсивностью и стойкостью проявлений и связан, по-видимому, с глубоким поражением подкорковых образований.

Г. А. Виевская (1968), изучавшая условия возникновения и особенности течения бредовых идей ревности церебрального атеросклеротического генеза, писала, что развитию идей ревности предшествовал этап (от 1 до 5 лет) нарастания церебрастенического состояния с чертами эмоциональной лабильности. Бред ревности в этих случаях отличается стойкостью и большей убежденностью.

Характеризуя бред ревности в пожилом и молодом возрасте, В. С. Григорьевских и А. М. Тупиков (1970) подчеркивали, что при церебральном атеросклерозе он чаще возникает на фоне выраженной деменции. Помимо соматических и неврологических нарушений, у больных можно отметить ослабление критики, ухудшение памяти, сообразительности, снижение способности суждения. Бредовые идеи отличаются крайней нелепостью, конкретностью, отсутствует тенденция к систематизации. По мере прогрессирования основного заболевания бредовые идеи блекнут, и на первый план выступает выраженное снижение памяти и сообразительности.

У некоторых больных на фоне атеросклеротических изменений личности развивался систематизированный паранойяльный бред, который, периодически обостряясь, во всех случаях протекал длительно (Смулевич А. Б., Ширина М. Г., 1972). Становление и кристаллизация конкретных бредовых идей сопровождались также различными иллюзиями суждений.

Н. Н. Иванец (1973) наблюдал больных с сосудистым заболеванием мозга, у которых бред ревности носил паранойяльный характер. Идеи ревности возникали на фоне энцефалопатических и церебрастенических нарушений и редко носили монотематический характер. У многих больных через несколько месяцев к бреду ревности присоединялись иллюзорные расстройства, а также бредовые идеи отношения, отравления, колдовства, ущерба. Дальнейшее течение психоза характеризовалось постепенным нарастанием слабоумия. Бредовые идеи иного происхождения у таких больных дезактуализировались. Бредовые идеи ревности «теряли аргументацию», становились более отрывочными и фрагментарными.

Как подчеркивает А. А. Корнилов (1975), паранойяльные бредовые идеи ревности у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга проявляются подостро или остро на фоне выраженных сосудистых расстройств. Особенность бреда ревности у них заключается в том, что они ревнуют жен к тем людям, к которым нельзя ревновать (дед, внук, отец, сын). Автор считает, что эта появляющаяся в «мундире ревности» нелепость возникает из новых качественных изменений психической сферы больных и прежде всего из интеллектуально-эмоциональных сдвигов. А. А. Корнилов приходит к мнению, что ревнивые высказывания больных указывают на деменцию.

Из приведенных данных видно, что большинство психиатров выводят механизм паранойяльного бредообразова-ния при церебральном атеросклерозе главным образом из атеросклеротических изменений личности. Такая односторонняя точка зрения не является убедительной, так как у многих больных церебральным атеросклерозом при измененных характерологических особенностях не наблюдается бреда ревности. Следовательно, в этом вопросе интерес представляет выявление определенных сочетанных пре-морбидных стигм, которые, видоизменяясь под влиянием церебрального атеросклероза, способствуют созданию специфической психологической паранойяльной настроенности. К настоящему времени почти не изучены частота возникновения паранойяльных состояний с идеями ревности и их динамика в зависимости от стадии церебрального атеросклероза.

С усилением в последние годы внимания к психопатологии иосттравматических нарушений головного мозга вопрос о идеях ревности стал разрабатываться более интенсивно.

Еще в 1946 г. Л. А. Мирельзон, выделяя три типа формирования бреда ревности при черепно-мозговых травмах, упоминал о паранойяльном механизме бредообразования. А. А. Перельман (1946) отмечал, что «паранойяльная направленность» по отношению к окружающим наблюдается чаще у лиц со стенически-гипербулическим характером посттравматических изменений личности.

В 1958 г. Alapin, Kazanowski описали бред ревности при посттравматических поражениях головного мозга, возникший вслед за психической травмой.

По данным А. Ф. Москвичевой (1961, 1972), у лиц с

травматическим поражением головного мозга болезненные идеи ревности проявляются в форме сверхценных или навязчивых идей. Бредовые идеи ревности развиваются реже.

Согласно Е. С. Гайдай (1962), формирование бреда ревности, колебание его интенсивности и аффективной насыщенности зависят от дисфорических расстройств настроения.

А. X. Лазарова (1967) описала два механизма формирования бреда ревности на фоне посттравматических нарушений психики: постепенное формирование бреда по типу паранойяльного образования и острое возникновение бреда ревности в структуре полиморфного галлюцинаторно-параноидного травматического психоза с периодическим течением. При первом механизме выявляется начальный этап подозрительности, обусловленной внешними обстоятельствами. Бредовые идеи ревности относятся к ограниченному кругу лиц и могут носить монотематический характер, а также сочетаться с другими бредовыми идеями. Наиболее выраженные бредовые идеи ревности основываются на вербальных галлюцинациях.

А. С. Пурас (1967) наблюдал больных с бредовыми идеями ревности, возникшими на фоне посттравматического поражения головного мозга. Подчеркивая тесную связь между клинической структурой бредовых идей ревности и степенью посттравматических интеллектуальных нарушений, автор отмечал большую стойкость, систематизирован-ность и аффективную насыщенность бредовых идей.

Н. Н. Иванец (1970) выделил два типа формирования бреда ревности у больных с травматическим поражением головного мозга: постепенное формирование бреда по типу паранойяльного бредообразования и острое возникновение бредовых идей ревности в структуре травматического психоза с приступообразным течением. При первом типе автор наблюдал несколько этапов: неболезненных идей ревности; паранойяльного бреда; параноидного бреда; дезактуализации бредовых идей ревности.

Приведенные литературные данные о паранойяльном синдроме с бредом ревности при черепно-мозговых травмах не дают, однако, ответа на многие вопросы. Хотя и подчеркивается роль посттравматических изменений личности в генезе паранойяльного синдрома с бредом ревности, до настоящего времени не выявлен специфический пре-морбид, создающий предуготованность к появлению паранойяльных реакций и началу паранойяльного развития личности. Отсутствует и четкое описание клинической динамики паранойяльных состояний с идеями ревности в зависимости от глубины посттравматических изменений. Недостаточная изученность вышеуказанных вопросов препятствует выработке целенаправленных реабилитационных мероприятий.

Бред ревности в рамках шизофрении описывается давно, почти с самого начала выделения данного заболевания. При этом многие авторы (Тимофеев Н. Н., 1964; Ильинский Ю. А., Казаков В. С., 1972; Морозов Г. В., 1977; и др.) отмечали, что он чаще наблюдается в инициальной стадии шизофрении.

А. В. Снежневский (1960), касаясь структуры паранойяльного бреда ревности у больных с параноидной формой шизофрении, писал, что он возникает чаще в инициальной стадии заболевания, и по мере систематизации к нему присоединяются бредовые идеи воздействия, преследования, психического автоматизма.

В работе, посвященной бреду ревности при параноидной форме шизофрении, Б. М. Берлин (1961) указывал на неоднородность этого бреда в смысле его развития, течения, формирования. В одних случаях он возникает в начале заболевания и им исчерпывается вся клиническая картина. На этом этапе в процессе развития заболевания к бреду ревности присоединяются другие галлюцинаторно-бредовые расстройства и тогда он теряет доминирующее положение, а в конечной стадии шизофренического процесса становится отрывочным и постепенно исчезает. В других случаях клиническая картина болезни проявляется сложным бредовым синдромом, в который позднее включается бред ревности. Несмотря на то, что бред ревности в этих состояниях не занимает ведущего положения в картине болезни, он подолгу удерживается в ней, сохраняя аффективную насыщенность.

Н. М. Жариков и Ю. И. Либерман (1970) отмечали, что бред ревности при шизофрении может выступать в виде моносиндрома и исчерпывать клиническую картину заболевания или входить в состав сложной бредовой структуры.

По мнению других авторов (Неженцев В. М., Штере-ва Л. В., 1970), бред ревности у больных шизофренией может быть только в дебюте психоза, когда личность достаточно сохранена и ей доступны обычные человеческие переживания. В дальнейшем по мере изменения эмоциональности бред ревности уступает место другим симптомам болезни.    1

В инициальном периоде параноидной формы шизофрении идеи ревности могут возникать в виде двух вариантов: отдельных идей, не получающих самостоятельного звучания, и идей, складывающихся в бредовую систему (Калинина Н. П., 1970).

Г. Н. Соцевич (1968) утверждала, что сама структура паранойяльного бреда ревности при шизофрении отличается большим бредовым «творчеством», причудливыми, витиеватыми предпосылками и умозаключениями, часто выходящими за рамки реальной действительности как на первом этапе развития бреда, так и на стадии окончательной систематизации. Отчетливо выступают трансформация и усложнение бредовой структуры за счет присоединения бреда преследования, отравления и др. Параллельно развитию бреда меняется поведение больного в сторону неадекватности, импульсивности и нелепости отдельных поступков.

Описывая паранойяльный вариант бреда ревности при параноидной форме шизофрении, В. С. Казаков (1972) выделил три этапа: отдельных идей ревности; систематизации интерпретативного бреда ревности; кристаллизации бреда.

Некоторые психиатры наблюдали бред ревности при циркулярной форме шизофрении, возникающий эпизодически в период либо приступа заболевания, либо длительной ремиссии Так, по данным Н. В. Канторовича и Б. Н. Дектярева (1970), при циркулярной форме шизофрении бредовые идеи ревности по своей структуре близки к таковым при параноидной. К особенностям бреда ревности при циркулярной * шизофрении авторы относят то, что он не является постоянным симптомом для всех приступов болезни, то появляясь в первых приступах и угасая при развитии эмоционального дефекта, то, наоборот, возникая при повторных приступах болезни. В период ремиссии бред ревности либо совсем затухает, либо переходит в сверхценные идеи, которые тлеют до новой вспышки болезни.