ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕВНОСТИ 3
Клинические аспекты патологической ревности, Н.А. Опря, 1986

Л. П. Яковлева (1972) отмечала, что бред ревности при циркулярной форме шизофрении обнаруживался не только во время острых приступов, но и при ремиссиях. При этом бредовые идеи ревности отличались стойкостью и долгое время сохраняли свою аффективную насыщенность. В картине психозов автор выделила несколько общих особенностей: 1) идеи ревности проявлялись у всех больных однообразно и не зависели от течения и формы заболевания; 2) больные являлись относительно доступными в отношении бреда ревности; 3) у большинства больны v имели место обонятельные галлюцинации, которые по своему содержанию тесно переплетались с бредовыми идеями ревности.

В указанных работах описаны в основном клиника и динамика бреда ревности без учета преморбидных особенностей личности, которые играют определенную роль на ранник этапах заболевания в дифференциальной диагностике острых паранойяльных состояний с идеями ревности при шизофрении с паранойяльными состояниями при других формах болезни. Эти стороны вопроса требуют дальнейшего изучения.

Паранойяльный синдром с бредом ревности изучался и при других заболеваниях: сифилисе головного мозга (Лазарева А. X., 1965; Щирина М. Г., 1965; и др.), прогрессивном параличе (Fabritius, 1924; Mazza, Bcnnassi, 1961; и др.), маниакально-депрессивном психозе (Фридман М., 1913; Alliey, Savy, 1960; и др.), эпилепсии (Гуревич М. О., 1949; Мызычек Л. Э., 1964; и др.).

Паранойяльный синдром с бредом ревности описан и при инволюционных психозах (Лебедев В. А., 1963; Зура-башвили А. Д., 1964; Котов В. П.,    1973; и др.)* Авторы

подчеркивают, что в начале заболевания бред ревности систематизировался и носил монотематический характер, и дальнейшем бредовая система нарушалась, и к бредовым идеям ревности присоединялись отдельные идеи ущерба, отравления и отдельные слуховые галлюцинации.

Почти одновременно (конец XIX — начало XX века) с изучением клиники и динамики паранойяльного бреда ревности предпринимались попытки исследовать его этио-патогенез (механизм возникновения). В литературе существует несколько точек зрения по этому вопросу: 1) роль конституциональных (характерологических) психопатических особенностей личности; 2) алкогольной интоксикации и сексуальных нарушений; 3) эндокринных пертурбаций; 4) конфликтных семейных ситуаций и других факторов.

С момента появления понятия бреда ревности многие авторы обращали внимание на то, что он чаще возникает у лиц с наследственной предрасположенностью, повышенной эмотивностью, тревожностью, раздражительностью (Esquirol, 1838; Малиновский П. П., 1847). По мнению Moreau (1877), в развитии бреда ревности играют роль не только предрасполагающие личностные факторы (повышенная впечатлительность, обидчивость, возбудимость,

излишняя гордость и самолюбие), но и окружающая среда, оказывающая физическое и психическое воздействие.

Bombardo (1902) считал, что бред ревности развивается на фоне конституционального предрасположения, так как изменение окружающей ситуации не ведет к исчезновению ревнивых переживаний, а только снижает бредовую активность.

Основной причиной бреда ревности, по мнению Г1. И. Ковалевского (1905), является патологическая наследственность, заложенная в натуре самого человека. Есть люди, у которых уже с детства имеются такие черты характера, как сомнение, недоверие, подозрительность.

Наследственность, как отметил Meyer (1916), играет значительную роль как при сутяжничестве, так и при бреде ревности, поскольку склонность к ревнивым переживаниям наблюдается с раннего детства у лиц с повышенной раздражительностью, возбудимостью и чрезмерным самолюбием.

Schuppius (1915) установил, что бредовые идеи ревности чаще возникают у людей со склонностью к бредоподобным и параноическим реакциям. Предпосылками к развитию идей ревности являются повышенная аффективное!ь, а также злоупотребление алкоголем, который способствует возникновению идей ревности.

Согласно Kretschmer (1924), бред ревности возникает на основе специфического характеристического предрасположения как «экспансивное развитие», когда «астеническое жало» скрывается за «стеническим восприятием».

Langfeldt (1961) также предпринял попытку психологической трактовки бреда ревности. Наблюдая 66 больных с идеями ревности при различных психических заболеваниях, автор пришел к выводу, что в возникновении бреда ревности существенное значение имеют наследственно-психопатические черты личности (склонность к подозрительности, сензитивности, повышенной ревнивости) в сочетании с невысоким интеллектом. Вместе с тем автор считает, что бред ревности, по существу, является лишь усилением латентно существующих идей ревности, «высвобожденных» действием различных психических и физических факторов, что обусловлено психологически понятными обстоятельствами.

Т. А. Гейер (1925) полагал, что бред ревности связан с параноической предрасположенностью, выражающейся в чрезмерной переоценке собственной личности, склонности к мечтательности. По мнению автора, бред ревности развивается и как сутяжный бред на основе особой конституции.

Л. Н. Тимофеев (1964), изучая статику и динамику паранойяльного синдрома с бредом ревности, останавливался и на характерологических особенностях лиц, склонных к идеям ревности. Анализ преморбида показал, что эти люди эгоистичны, упрямы, придирчивы, мелочны, им свойственна переоценка своих способностей.

В указанных работах приведены ценные указания на роль преморбидных особенностей в генезе паранойяльных состояний с идеями ревности. Однако эти данные не имеют должного статистического обоснования, в связи с чем невозможно установить, какие преморбидные факторы наиболее специфичны для паранойяльных состояний с идеями ревности в рамках тех или иных нозологических единиц.

По мнению Parant (1901), алкогольная импотенция может вызвать бред ревности вопреки всякому «ревнивому темпераменту».

На роль алкогольной интоксикации в этиопатогенезе бредовых идей ревности указывали В. П. Сербский (1912), С. С. Корсаков (1913), Н. Н. Тимофеев (1955), Ц. П. Короленко (1965) и др.

Krafft-Ebing (1895) связывал возникновение бреда ревности у алкоголиков с сексуальными расстройствами. Алкогольная интоксикация вызывает нарушение половой потенции. Свойственная хроническим алкоголикам склонность к возникновению алкогольного бреда ревности приводит к их половому бессилию, нравственной и физической деградации, к тому, что жены действительно охладевают к ним и по понятным причинам стараются уклониться от исполнения супружеских обязанностей. Дальнейшему развитию и прочному закреплению бреда ревности способствуют галлюцинации и иллюзорные толкования действительности.

Б. М. Берлин (1960) разделил больных по характеру образования алкогольного бреда ревности на четыре группы. В первой группе определяющим моментом в структуре бреда ревности являлись изменения личности в результате хронической алкогольной интоксикации в сочетании с половой слабостью, во второй — невыраженные алкогольные изменения личности с ситуационно-аффективными (психогенными) факторами, в третьей — алкогольно-органические изменения (алкогольная деградация) с выраженными психопатическими чертами характера, в четвертой группе — алкогольные изменения личности с премор-бидными психопатическими чертами характера.

Tobben(1906), изучая бред ревности при различных психических заболеваниях, пришел к заключению, что он обусловлен заболеванием половой сферы, наступлением климактерического периода.

Schuller (1902) наблюдал периодически возникающие бредовые идеи ревности у женщин в период менструации, Лактации и после родов, a Wilhemi (1927) описал у 16 женщин климактерические психозы, протекающие с бредовыми идеями ревности. Авторы считают причиной бреда ревности эндокринные нарушения.

О роли эндокринно-гормональных нарушений и увядания половых желез в развитии бреда ревности писали также Б. М. Берлин (1959), Ю. Т. Жуков и соавт. (1970), М. М Гатауллин (1972) и др.

Следует отметить, что, несмотря на связь возникновения патологической ревности с алкогольной интоксикацией, не удается окончательно подтвердить решающее значение хронического алкоголизма, а также эндокринных и сексуальных нарушений в генезе бредообразования. Поэтому в литературе имеются и другие теоретические концепции по этой проблеме. Так, А. М. Свядощ (1967) видит

Причину возникновения бреда ревности при различных за-олеваниях в физиогенно обусловленном чувстве тревоги. Автор пишет, что у хронических алкоголиков во время абстиненции, а также при сердечно-сосудистых нарушениях нередко появляется чувство тревоги, которое во время семейных конфликтов ассоциативно связывается с идеями ревности. Возникновение физиогенно обусловленной тревоги или дисфории может оживлять эту связь и вести к развитию бреда ревности. Другой причиной формирования бредовых идей ревности А. М. Свядощ считает астениза-цию головного мозга различными вредностями, что ведет к иррадиации рефлекторно обусловленного возбуждения и оказывает влияние на кору таламической части ретикулярной формации.

Г. М. Бельская (1958), Н. П. Калинина (1976), Д. Ю. Фрагина (1970) выделяют среди многих причин, способствующих возникновению патологических идей ревности, астенизирующие факторы: травмы, сосудистую патологию, инфекции, соматические заболевания. С. 3. Пайщиков (1953) отдает предпочтение неблагоприятно сложившимся условиям семейной жизни.

Dominik (1971) различает несколько этиопатогенети-ческих факторов: конфликты в семье, нарушение центральной нервной системы до заболевания, ситуационные явления и половую слабость. Результаты исследований показали, что главную роль в возникновении бреда ревности играют семейно-средовые факторы.

В. П. Котов (1977) считает, что появлению патологической ревности способствуют: 1) врожденные или приобретенные характерологические особенности преморбид-ной личности, как правило, паранойяльного, эпилептоид-ного, реже психастенического типа; 2) неблагоприятно складывающиеся семейные отношения, включая дисгармонию половой жизни; 3) систематическое злоупотребление алкоголем; 4) перенесенные черепно-мозговые травмы.

В зарубежной литературе механизм формирования бреда ревности трактуют исходя из психоаналитических взглядов. Так, Freud (1922) выделяет три стадии развития ревности: конкурентную, или нормальную; проецируемую и бредовую. По мнению Freud,нормальная, или конкурентная, ревность характеризуется печалью, возникшей в связи с потерей объекта любви, ущемленным самолюбием, враждебными чувствами к сопернику и самоукорами. Эта ревность, по Freud, уходит корнями в бессознательное, основываясь на «эдиповом и гешвистер» комплексе первого сексуального периода. Проецируемая ревность выражается в стремлении больного внушить половому партнеру свою неверность. При этом используется сильный мотив, что партнер (партнерша), вероятно, намного лучше его самого. Бредовая ревность представляет скрытый гомосексуализм. Конфликт больного в связи с возникшими чувствами к другому мужчине заключается в попытке дать отпор сверхсильному гомосексуальному порыву, который выражается формулой: «Я же не люблю его, она его любит». Другой психоаналитик Seidenberg (1952) дополняет три стадии, выделенные Freud, четвертой — «ревность — желание».

Bergler (1939) рассматривает переживания ревности как бессознательное мазохистское удовольствие, выражающееся в воображении любовных сцен между половым партнером и соперником.

Ряд зарубежных психиатров, стоящих на позициях фрейдизма (Barag, 1949; Vaelder, 1951; Ortega, 1951; Fe-rengzi, 1952; Klein, 1957; Schmiedeberg, 1963; и др.), считают патологическую ревность отражением гомосексуальности, результатом подсознательных конфликтов.

Психоанализ Freud — яркий пример «слепого алогического волюнтаризма в области естествознания и медицины» (Морозов В. М., 1961). Freud и его последователи постоянно доказывают, что головной мозг не является основным органом психической деятельности. Фрейдисты, по существу, рассматривают человека как биологическое существо, которое в жизни руководствуется врожденными инстинктами, подсознательными импульсами или примитивными реакциями. Все человеческие поступки, мысли и чувства трактуются ими как проявление подсознательных мотивов.

«Метод Фрейда, которым пытаются осветить генез и клинику психопатий, кажется нам слишком и загадочным, и неопределенным для того, чтобы сколько-нибудь серьезно применять его в такой широкой проблеме», — писал П. Б. Ганнушкин (1933).

Характерными для теории фрейдизма, уходящей своими корнями в идеалистическую философию, являются установка на изучение глубинной психики, бессознательного, динамики инстинктов, влечений, превращение проблемы изучения расстройств психики в проблему метафизическую, которая якобы не может быть решена научным путем. Проблема психического и физического решается в идеалистическом плане (Морозов В. М., 1961).

Итак, большинство психиатров рассматривают паранойяльный синдром с бредом ревности как моносиндром, развивающийся при различных заболеваниях и имеющий свои закономерности развития, течения и исхода. Данные клинического изучения моносиндрома ревности получили наиболее глубокое отражение в отечественной психиатрии. Вместе с тем до настоящего времени остаются наиболее спорными и недостаточно изученными вопросы, касающиеся этиопатогенеза. Возможно, это связано с тем, что при изучении патологической ревности одновременно с исследованием генеза паранойяльного синдрома с бредом ревности авторы недифференцированно освещали этиопато-генез паранойяльных состояний с идеями ревности, описанных в литературе под названием «паранойя». По-видимому, это и является одной из причин разноречивых взглядов. Основоположник учения о паранойе Krepelin (1912) отмечал, что в этих случаях речь идет о прочной бредовой системе, основанной на «внутренних причинах» и развивающейся при полной ясности мышления и упорядоченности действий и желаний. Касаясь патогенеза паранойи,

Krepelin допускал, что паранойяльный бред может возникать у конституционально предрасположенных личностей (аномалия развития) и на определенном этапе легко протекающего шизофренического процесса.

Kruger (1917), последователь Krepelin, рассматривал паранойю как хроническое заболевание, возникающее на почве параноической конституции под влиянием психотравмирующих факторов. Lange (1928) пишет, что склонность к паранойе заложена в самом человеке. По мнению автора, паранойя — это прежде всего сдвиг характера, иными словами, развитие личности.

Kretschmer (1950) рассматривал паранойю как вариант параноического развития на базе определенной психопатической предрасположенности и выделил три типа паранойи: 1) экспансивный (сутяжное помешательство, бред преследования); 2) сензитивный, или паранойя совести (сензитивный бред отношения); 3) паранойя желания (бред изобретательства, реформаторства).

Johanson (1964) обследовал 52 больных с «мягкой» паранойей, в клинической картине которой доминировали идеи отношения, ревности, сутяжничества. Основной причиной возникновения бредовых идей автор считает наследственно-конституциональные особенности личности. Аналогичных взглядов придерживаются Berner (1965), Retterstol (1967) и др.

Таким образом, зарубежные исследователи усматривают основную причину возникновения паранойяльных состояний (паранойи) в наследственной предрасположенности. Такое одностороннее понимание конституциональной почвы в генезе паранойи стирает ее нозологические границы, необоснованно упрощает представления о патогенезе и сводит сущность паранойяльных состояний лишь к гипертрофии конституциональных механизмов. Низведение психогенных и прочих факторов только до уровня провоцирующих моментов придает конституциональным особенностям фатальность патогенетического формообразования. Такое понимание представителями конституционального направления сущности патогенеза паранойи является, по мнению О. В. Кербикова (1956), «автоматизмом, рассматривающим организм заболевшего как основную причину болезни».

Изучение паранойяльных состояний с идеями ревности в отечественной психиатрии связано с именами С. С. Корсакова (1900), В. П. Сербского (1912) и особенно

П. Б. Ганнушкина (1933). П. Б. Ганнушкин разработал вопросы острой (паранойяльные реакции) и хронической паранойи (паранойяльное развитие личности). Он отмечал, что «принципиальной разницы» между реакциями и развитием нет. Развитие, по мнению автора, слагается из ряда реакций, которые с течением времени закрепляются в виде определенной клинической симптоматики, приводя к соответствующим изменениям личности. Для перерастания реакции в патологическое развитие, писал П. Б. Ганнушкин, требуются длительная, почти постоянная травма-тизяция субъекта либо повторные реакции, ведущие к фиксации симптомов по типу закрепления патологических временных связей. Патологическое развитие личности возможно как у психопатических личностей (конституциональный тип развития), так и у до того здоровых людей под влиянием неблагоприятных воздействий внешней среды (ситуационный тип развития). П. Б. Ганнушкин видел при психопатиях и патологическом развитии не «мертвые статические состояния, а живую динамику личности».

Благодаря работам В. А. Гиляровского (1954), А. Н. Бунеева (1961), О. В. Кербикова (1965), Н. И. Фе-линской (1971), Т. П. Печерниковой (1973), Г. В. Морозова (1977) и других исследователей, в настоящее время паранойяльные состояния рассматриваются как динамические патологические образования, возникающие при взаимодействии иреморбидных особенностей личности с внешними факторами.

Знакомство с литературой показывает, что сделан определенный шаг вперед по описанию клиники и уточнению этиопатогенеза паранойяльного бреда ревности. Если вначале многие психиатры стремились выделить бред ревности в самостоятельный моносиндром, то в дальнейшем по мере накопления клинических данных выяснилось, что он может встречаться при различных психических заболеваниях. В настоящее время данное положение признается большинством исследователей.

Сложным и менее изученным остается вопрос о генезе паранойяльного бреда ревности, который, по существу, рассматривается с точки зрения этиологической причины тех нозологических форм заболевания, в рамках которых он возникает. Многие исследователи указывают на роль нескольких факторов: хронического алкоголизма, конституциональных особенностей, эндокринных и сексуальных нарушений, психогений. Необходимо подчеркнуть, что роль

каждого из этих факторов в генезе бреда ревности полностью не раскрыта.

Актуальными являются разработка вопросов клинической динамики (закономерности формообразования, течения, исхода) паранойяльных состояний — реакций и развития с идеями ревности; выяснение роли преморбидных особенностей личности и средовых факторов в генезе паранойяльных состояний; установление дифференциально-диагностических критериев разграничения паранойяльных состояний; изучение мотивации общественно опасных действий с учетом интенсивности проявления ревнивых переживаний и преморбидных особенностей; обоснование принципов профилактики, лечения, реабилитации, а также критериев судебно-психиатрической оценки.