2.3. Клинико-психопатологическая характеристика
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

2.3. Клинико-психопатологическая характеристика

Переходя к диагностической характеристике невменяемых необходимо отметить, что она по возможности сопоставлялась с нозологической структурой контингентов больных, наблюдаемых ПНД. Указанные сопоставления, однако, довольно относительны, поскольку в психоневрологические диспансеры обращается за помощью большое количество лиц с так называемой пограничной патологией, а также страдающих некоторыми психическими расстройствами, не исключающими признание

вменяемыми в случае совершения ими общественно опасных действий. Поэтому сопоставления с данными диспансеров лишь в самом первом приближении могут показать, соответствует ли распределение различных заболеваний среди невменяемых таковому среди всего населения. Вместе с тем в отношении некоторых заболеваний правомерно определить соотношение между числом пациентов ПНД и количеством больных, совершивших ООД. Это касается прежде всего шизофрении, поскольку количество наблюдаемых московскими диспансерами больных близко к истинной распространенности заболевания [Киселев А. С., 1972], а наши данные достаточно полно отражают число опасных действий, совершенных больными шизофренией, поскольку практически все они признаются невменяемыми. Это положение применимо также к выраженным формам олигофрении, алкогольным психозам и некоторым другим заболеваниям

Обратим внимание на то, как часто встречаются больные с различными диагнозами среди невменяемых и среди состоящих под наблюдением ПНД. Если отбросить некоторые расстройства пограничного характера, то различные психические заболевания по их расппостра-ненпости среди пациентов ПНД можно расположить «•кмующнм образом: шизофрения — 59,6%, олигофрения— 14 и/о, органические заболевания ЦНС — 5,7%, сосудистые психозы — 4,8%, алкогольные психозы — 2.5% (процент вычислен по отношению к группе психозов и умственной отсталости, исключая пограничную). Распределение различных нозологических форм среди обследованных нами невменяемых несколько отлично- шизофрения — 70,5 %, органические заболевания ЦНС —

1 ' 1 глУбокая психопатия — 3,3%, олигофрения — 3% алкогольные психозы - 2,7 %, сосудистые поражения-

При сравнении наших данных с данными ПНД обра-

Лпр‘инНа Се0Я ВНИ1«ание небольшое количество олиго-

бпят ппр ГШИХ наблюдениях и’ напротив, относительно большое количество органических заболеваний ЦНС

 1 с; .2 показатель распространенности больных" “:ГпЯ”ЩМ общественно опасные действия в течение ВСеХ ВЫ™ енных больных данной нозологии?

мемых ПнГм3 67075 ?ЛЬ"ЫХ ш"30фрешеа, наблю-сп»™н?»ЛН7?о^ ВЫ’ общественно опасные действия совершили 772 больных (1,2%). В отношении лиц с ор-

ганическими заболеваниями ЦНС этот показатель оказался равным 3,68 %, с сосудистыми заболеваниями головного' мозга — 0,3%, олигофренией — 0,26%, алкогольными психозами — 1,07%, эпилепсией — 0,12%.

Приведенные цифры наиболее достоверны в отношении шизофрении и алкогольных психозов, поскольку обе указанные нозологические формы имеют более или менее очерченные границы, а также настолько выраженные проявления, что редко остаются невыявленпыми как лечебными учреждениями, так и при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Неожиданно высокий показатель по больным с органическими заболеваниями ЦНС отчасти может быть объяснен тем, что эта рубрика не имеет достаточно четких диагностических границ, в силу чего трактовка диагноза психоневрологическим диспансером и судебно-психиатрической комиссией могла быть различной. По-видимому многих больных с указанным ^диагнозом относили к категории пограничных расстройств. Экспертные же комиссии, хотя тоже не находили у них психоза, отпоЬили их тем не менее в указанную рубрику, поскольку признавали невменяемыми в связи с имеющимися у них симптомами дефекта. Как будет показано ниже, у больных с органическими заболеваниями ЦНС действительно отмечались почти исключительно состояния органического дефекта.

^Таким образом, если в силу высказанных соображений игнорировать группу органических заболеваний, то можно отметить, что наибольшую опасность в отношении возможности совершения общественно опасных действий представляют больные шизофренией.

Очень близкий показатель в отношении шизофрении приводится в работе Н. Н. Бобровой и А. Р. Мохопько (1975)— 11 ООД на 1000 наблюдаемых ПНД больных шизофренией в год. Авторы приводят также показатель

общественной опасности больных шизофренией_10%

больных совершили ООД за время болезни, а по Н. М. Жарикову (1971) —8,5%. К сожалению, наш статистический материал, содержащий сведения о невменяемых за 1 год, не дает возможности достоверного определения этого показателя. На втором месте по вероятности совершения общественно опасных действий стоят алкогольные психозы. Хотя абсолютное число обусловленных ими ООД и невелико, опасность этих больных все же следует признать значительной.

Группа больных, страдающих хроническим алкого-

лизмом и алкогольными психозами, составила 2,7% от общего количества невменяемых. В отличие от всех обследованных в целом, среди которых наибольший удельный вес имеют больные с синдромами непсихотического характера, в обследованной группе преобладали больные с психотическими состояниями.

Среди всех ООД, совершенных больными с алкогольной патологией на первом месте стоят опасные действия против личности, почти так же часто совершаются хулиганские действия, реже — имущественные деликты.

Изложенное позволяет подчеркнуть, что лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наряду со сравнительно частым совершением преступлений, за которое они могут нести ответственность, представляют повышенную общественную опасность вследствие возможности возникновения у них алкогольных психозов со склонностью к особо опасным агрессивным действиям, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении и лечении.

В настоящее время наиболее надежная клиническая оценка больных при эпидемиологических исследованиях может быть построена на основе психопатологических синдромов [Жариков Н. М., Шумаков В. М„ 1981; Морозов Г. В., 1982]. Действительно, нозологическая систематика обследованных больных не всегда может дать достаточно полное представление об их клиническом состоянии, поскольку рассмотренные диагностические группы довольно широки и в рамках одной нозологической единицы возможны различные психопатологические синдромы, формы и стадии течения болезни, поэтому наибольший интерес представляет сопоставление сходных клинических состояний и одноименных синдромов в рамках различных заболеваний.

Классификация обследованных больных по ведущему психопатологическому синдрому представляет довольно трудную задачу и требует ряда оговорок и уточнений. Прежде всего необходимо отметить, что в данном исследовании за основу брался не ведущий синдром в течении всего заболевания и не тот синдром, который отмечался при проведении экспертизы. В силу того, что в ходе заболевания синдромы непостоянны, а могут трансформироваться, предпочтение отдавалось енндро-мальной оценке состояния больного во время совершения правонарушения. Исходя из этого, приведенную классификацию синдромов не следует принимать за

определение формы заболевания. Напротив, параноидная форма шизофрении, например, встречавшаяся в наших наблюдениях наиболее часто, в период правонарушения нередко проявлялась психопатоподобной симптоматикой. То же можно сказать и о многих других состояниях.

С целью получения наиболее четких оценок и сопоставимых результатов, в основу предлагаемой классификации синдромов был положен глоссарий Н. М. Жарикова (1977), охватывающий практически все болезненные состояния, относящиеся к компетенции психиатра. Мы стремились установить наиболее общие клиникопсихопатологические особенности представителей различных нозологических групп, склонных к совершению общественно опасных действий, и по возможности отграничить больных с продуктивной психотической симптоматикой от пациентов с изменениями личности и различными проявлениями дефекта (табл. 1).

В первых трех синдромах, охватывающих невротические и психопатические состояния, истинные неврозы и психопатии представлены очень незначительным числом1 больных, поскольку эти нозологические формы редко приводят к экскульпации.

Большое клиническое разнообразие психопатоподобных состояний и значительное число такого рода больных делает ^целесообразным рассмотрение их в одной рубрике. Вместе с тем дифференцировать этих больных по обычно выделяемым формам психопатии тоже представляется неправильным, поскольку такое деление было бы неоправданно дробным (5—7 групп), и наряду с небольшим количеством собственно психопатий здесь широко представлены нозологически разнородные психопатоподобные состояния главным образом шизофренической природы, к которым указанная классификация далеко не всегда применима.

В силу этого перед нами стояла задача разделить все психопатические и психопатоподобпые состояния на возможно меньшее количество групп, положив в основу наиболее яркую'клиническую особенность, накладывающую отпечаток па поведение больных с учетом специфики судебно-психиатрического материала. С известной долей условности к таким универсальным проявлениям характер и степень выраженности которых сравнительно легко оценить, может быть отнесена поведенческая активность. В соответствии с этим все рассматриваемые

Таблица 1. Синдромальный состав больных с первичными и повторными ООД

Синдромы

Первич

ные

ООД, %

Повтор

ные

ООД, %

Всего,

X

1. Неврозоподобный (невротический)

3,0

1,1

2,1

2. Психопатоподобный с повышенной активностью

28,1

44,5

35,8

3. Психопатоподобный с пониженной активностью

3,9

9,0

6,3

4. Депрессивный (различного типа, включая депрессивно-параноидный)

2,3

0,5

1,4

5. Маниакальный

0,8

0 5

0,7

0,4

3,4

20,2

6. Дисфорический

0,5

0,2

7. Паранойяльный

3,0

1 9

8. Галлюцинаторно-параноидный (включая синдром Кандинского, парафренныи)

29,6

9,2

4 Вербальный галлюциноз

1,8

1,1

1 4

10. Кататоно-гебефренический

1,8

0,5

1 2

11. Состояние помраченного сознания (делирий, сумеречные состояния, онейроид)

1,6

0.9

12. Шизофренические изменения личности (включая апатическое слабоумие)

5,9

16,5

10,8

13. Психоорганический

4,1

43

42

14. Деменция (различные виды приобретенного слабоумия, старческая деменция)

8l0

8,4

8,2

15. Задержка психического развития (различные формы олигофрении)

3,5

2,3

3,0

Итог о...

100,0

100,0

100,0

состояния были поделены на две группы: а) психопатические синдромы с повышенной поведенческой активностью; б) ^психопатические синдромы со сниженной поведенческой активностью. В соответствии с этим к первой группе психопатоподобных (психопатических) состояний отнесены больные, в статусе которых преобладали расстройства стенического полюса с явлениями повышенной возбудимости, несдержанности, грубости, нередко с рас-торможенностью влечений. Существенной особенностью такого рода больных, о которой в дальнейшем будет сказано более подробно, является наличие характерологических черт, позволяющих им оказывать влияние,

подчинять себе окружающих и выполнять таким образом роль отрицательного лидера. Во вторую группу вошли больные с преобладанием расстройств астенического полюса: с нерешительностью, ранимостью, замкнутостью, повышенной подчиняемостью и внушаемостью.. Судебно-психиатрическое значение указанных двух групп оказалось неодинаковым, что косвенно подтверждает обоснованность примененной классификации.

По поводу группы аффективных синдромов следует заметить, что выделение различных типов депрессивных состояний было сочтено нецелесообразным. Относительно небольшое число больных, а также сходные механизмы ООД при различных вариантах депрессивных состояний позволили объединить всех больных с преобладанием указанных расстройств в одну группу. Сюда же мы отнесли пациентов с бредовой симптоматикой депрессивного содержания. Это касается и маниакального синдрома. В группу аффективных синдромов включены также дисфорические состояния, которые наблюдались почти исключительно у больных эпилепсией (иногда симптоматической).

К паранойяльному синдрому отнесены расстройства со сформировавшимся интерпретативным бредом. Больные, у которых патологические идеи носили сверхценпый характер, относились в основном к соответствующим формам психопатоподобных состояний. В графу галлюцинаторно-параноидных синдромов отнесены в основном больные с различными вариантами параноидного бреда, в том числе и с явлениями психического автоматизма. Сюда же вошла и небольшая группа больных с парафренным синдромом (11 человек).

К состояниям помраченного сознания отнесены больные с делириозным синдромом (белая горячка), с сумеречными состояниями различного происхождения, а также небольшое количество (3 больных) с исключительными состояниями.

Пункты 14 и 15 включают в себя состояния, определяющиеся наличием выраженного слабоумия без заметных признаков текущего патологического процесса. В пункте 14 речь идет о различных видах приобретенного слабоумия, а в 15-й вошли состояния слабоумия различного (чаще всего неустановленного) происхождения с олигофренной структурой.

Исходя из задач исследования, связанных с изучением наиболее распространенных механизмов общественно

опасных действий психически больных, все указанные группы условно могут быть разделены на состояния психотические, с преобладанием продуктивной симптоматики, и состояния непсихотические, определяющиеся наличием различной негативной симптоматики, изменений личности, выраженных неврозоподобных расстройств. К состояниям психотического характера могут быть отнесены синдромы, входящие в пункты 4—11 (29,6% больных). На относительно небольшой удельный вес больных с выраженной психотической симптоматикой среди совершающих ООД в последние годы указывали и другие исследователи. Это находится в противоречии с распространенным в общей психиатрии представлением о наибольшей общественной опасности больных, находящихся в психотическом состоянии. Возможно, что небольшое число больных с продуктивной симптоматикой является следствием определенной психиатрической бдительности, которая приводит к своевременной госпитализации пациентов и предотвращению возможных деликтов. Тогда указанное соотношение говорит о недостаточном внимании психиатрической службы к психически больным, находящимся вне обострения психотической симптоматики, также обнаруживающим выраженную склонность к ООД.

Среди психотических состояний, приводящих к совершению общественно опасных действий, на первое место могут быть поставлены различные галлюцинаторно-бредовые синдромы. Более 2/з общественно опасных действий, совершенных больными этой группы, приходится на лиц с указанными расстройствами. Все остальные психотические синдромы значительно реже приводят к общественно опасным действиям (более 9% от всех совершенных правонарушений). При этом на второе место после галлюцинаторно-параноидных состояний следует поставить паранойяльные синдромы. По данным Л. Е. Ереминой (1984), и депрессивные состояния сравнительно часто приводят к опасным действиям. Несоответствие с нашими данными в значительной мере может быть объяснено тем, что автор включает в число опасных действий самоубийства и суицидальные попытки.

В числе больных с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой обращает на себя внимание значительное преобладание пациентов с персекуторным содержанием: бреда, а также с синдромом психического автоматизма

Кандинского — Клерамбо. Отметим, что при сопоставлении данных в отношении лиц, совершивших общественно опасные действия впервые и повторно, отмечается значительное преобладание среди первичных (более чем в 3 раза) больных с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Отчасти это может быть объяснено превалированием среди них недавно заболевших острых больных, еще не выявленных психоневрологическими диспансерами.

Определенного внимания заслуживают синдромы помрачения сознания, хотя они и представлены небольшим количеством наблюдений. Относительная редкость общественно опасных действий, совершаемых такого рода больными, находящимися в наиболее остром состоянии, может быть объяснена развитой сетью психоневрологических учреждений и их взаимодействием с органами охраны общественного порядка в Москве. В эту рубрику отнесены и больные с так называемыми исключительными состояниями, минимальное количество которых не может быть объяснено их своевременной госпитализацией, поскольку больные такого рода и обнаруживают обычно свое состояние только совершением деликта.

Большую часть невменяемых, как уже отмечалось различными исследователями, составляют больные с психопатологическими синдромами непсихотического характера. Из табл. 1 видно, что наибольший удельный вес в этой группе имеют психопатоподобные синдромы и состояния врожденного или приобретенного слабоумия. Необходимо отметить, что хотя нозологическая принадлежность психопатических и психопатоподобных состояний в общем была различной, в большинстве случаев речь шла о заболевании шизофренией. При этом примерно в 70% всех психопатоподобных состояний мы имели дело с терапевтическими ремиссиями в рамках непрерывно текущей и приступообразно-прогредиентной шизофрении. В остальных наблюдениях имел место вялотекущий шизофренический процесс с психопатоподобной симптоматикой. Указанное деление является приблизительным, поскольку в ряде случаев трудно было решить вопрос о наличии или отсутствии прогредиентности процесса. Тем не менее эти данные позволяют говорить о преобладании относительно стационарных ма-локурабельных состояний в этой группе. То же можно сказать и в отношении больных с выраженными шизо-

френическими изменениями личности (пункт 12). Таким-образом, среди больных с расстройствами непсихотического характера, которые составили подавляющее большинство, преобладали лица, медикаментозное лечение которых заведомо не могло дать значительного эффекта в отношении предупреждения их опасного поведения. Это подтверждается и данными о том, что значительное число больных наблюдалось ПНД, госпитализировалось в психиатрические больницы, что сопровождалось довольно массивной, но неэффективной терапией. Многие больные были социально дезадаптированы, не имели группы инвалидности и не направлялись на ВТЭК, хотя нередко в течение длительного времени не могли самостоятельно адекватно трудоустроиться. Очень распространенным среди этой категории больных было и злоупотребление алкоголем.

Обратим внимание на значительно большее количество психопатоподобных состояний с повышенной поведенческой активностью. Такого рода больные нередко в течение длительного времени вели антисоциальный образ жизни. Имеющийся эмоциональный и отчасти интеллектуальный дефект способствовал фиксации у них аморальных эгоистических установок. Обычно они не работали на производстве, поскольку считали преступную деятельность более рациональной в смысле удовлетворения своих низменных потребностей. При этом они планомерно разрабатывали приемы краж, хищений, мошеннических действий. Многие больные злоупотребляли алкоголем или наркотическими средствами, они нередка совершали повторные правонарушения в состоянии аффекта раздражения и злобы, возникновению которого-часто способствовало состояние алкогольного и наркотического опьянения.

' Психопатоподобные состояния со сниженной активностью, по-видимому, встречаются среди больных шизофренией с такой же частотой. Ф. В. Кондратьев (1973) приводит данные о соотношении больных с различными вариантами психопатоподобной шизофрении. Если применить его классификацию к предлагаемой нами группировке, то состояния, которые могут быть расценены как психопатоподобные с пониженной активностью должны составить примерно 40%. Однако наши данные позволяют говорить о значительно меньшей их опасности, поскольку они составляют лишь 76 всех психопатоподобных состояний. ООД этих больных чаще оказы-

ваются случайным эпизодом, а не результатом определенной перестройки жизненного стереотипа.

Состояния слабоумия составили меньшее число в данной группе больных. Очевидно наряду с определенными клиническими особенностями это может быть объяснено также тем, что в отличие от психопатоподобных состояний эта категория больных обычно получает социально-психиатрическую помощь в большем объеме (пенсионное обеспечение и различные реабилитационные мероприятия), что предотвращает их десоциализацию.

Приведенные данные говорят об определенном тропизме к асоциальному образу жизни и совершению общественно опасных действий одних психопатологических синдромов и относительной интактности в этом отношении других; о том, что лечебно-реабилитационные мероприятия психиатрической службы оказываются недостаточно эффективными и лишь отчасти затрагивают некоторые категории больных, обнаруживающих значительную общественную опасность (непсихотические, главным образом психопатоподобпые, синдромы).