2.5. Обсуждение
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

2.5. Обсуждение

Рассмотренные данные сравнительного клинико-статистического изучения больных, признанных невменяемыми в отношении совершенных общественно опасных действий, указывают на ряд особенностей этого контингента, многие из которых являются отражением определенных клинических и социально-психиатрических тенденций. Это касается, в частности, самого состава обследованных. Как уже отмечалось, по сравнению с данными 20-летней давности, происходит определенное возрастание числа сравнительно стабильных состояний с преимущественно дефицитарной симптоматикой и изменениями личности. Причем связано это в значительной мере с относительным сокращением синдромов, которые могут быть отнесены к разряду психотических состояний. Объяснение указанной тенденции, очевидно, следует искать в действии следующих факторов: а) так называемый патоморфоз психических заболеваний, отчасти связанный, по-видимому, со все более широким применением современных психотропных средств; б) сравнительно высокая эффективность существующих мер предупреждения ООД в отношении больных с психотическими симптомокомплексами при их недостаточной эффективности в отношении больных с негативными расстройствами; в) более полное выявление больных с преимущественно рудиментарными и пограничными психическими расстройствами; г) возможно, расширительное признание невменяемыми больных указанных контингентов.

Таким образом, в среднем имеет место определенное облегчение контингента невменяемых в клинико-психопатологическом отношении, что нашло отражение в изменении структуры и характера общественно опасных действий и сближении их с преступлениями психически здоровых лиц. Это проявилось, в частности, в стремительном росте числа корыстных опасных действий (правонарушения против государственной и личной собственности), доля которых возросла с 27,4% в шестидесятые годы до 49,1% в настоящее время. Приводившиеся данные о социальной неустроенности значительного количества обследованных говорят о росте значения реальнобытовых и микросоциальных факторов в генезе совершаемых ими общественно опасных действий. Напомним лишь, что около четверти всех невменяемых не являлись

жителями Москвы, а были приезжими мигрантами или вообще не имели места жительства. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев речь шла о решающем воздействии не таких преходящих и изменчивых моментов, как, например, обострение психотической симптоматики, а о влиянии относительно стационарных факторов как в клиническом (состояние дефекта), так и социально-психиатрическом отношении.

Возрастание роли длительно действующих микросоциальных и реально-бытовых факторов, а также, по-видимому, недостаточная эффективность существующих предупредительных мер в отношении больных, совершающих общественно опасные действия вне состояния психоза, привели еще к одной существенной особенности контингента невменяемых — значительному количеству больных, совершающих повторные и многократные деликты, которые составили по нашим данным 46,4%. Как уже отмечалось, среди больных с повторными правонарушениями количество психотических состояний значительно ниже, чем в среднем. Все это, равно как и существенная разница в характере деликтов тех и других больных, позволяет прийти к выводу, что общественно опасные действия, совершаемые больными в психотическом состоянии, носят преимущественно спорадический характер, причем эта их особенность тем отчетливее выражена, чем острее психотическое состояние (повторные ООД встречаются почти исключительно в группе хронических психозов). Что же касается больных с негативными расстройствами и изменениями личности, то многие из них обнаруживают отчетливую тенденцию к систематическому совершению правонарушений и к выработке связанного с этим поведенческого стереотипа. Это положение хорошо подтверждается тем фактом, что доля непсихотических состояний, составляющая среди первичных больных 56,6%, возрастает у повторных до 86,3%. Однако в эти цифры можно внести поправку, делающую указанную разницу еще более значительной: в число пациентов с первичными правонарушениями, очевидно, вошло определенное количество лиц с непсихотическими расстройствами, которые просто не успели еще совершить повторного деликта, но обладают всеми особенностями, свойственными больным, склонным к систематическим правонарушениям. Во всяком случае процент психотических больных по мере нарастания кратности правонару-

шений интенсивно падает. Следовательно, основной проблемой в профилактике повторных и особенно многократных общественно опасных действий является повышение эффективности предупредительных и лечебных мероприятий в отношении больных с преобладанием дефицитарных расстройств и изменений личности, а не психотических явлений.

Указанные направления превентивной деятельности психиатрической службы, основанные на весьма общем статистическом анализе материала, естественно, не могут быть исчерпывающими. Необходимо подчеркнуть, что какие бы реально-бытовые факторы ни влияли па совершение больным общественно опасного деяния, в основе его все равно лежит то или иное психопатологическое расстройство. Иными словами, общественно опасное деяние психически больного нередко бывает связано именно с его неспособностью из-за тех или иных психопатологических расстройств противостоять реальным обстоятельствам, предрасполагающим к совершению правонарушения.

Одним из наиболее существенных психопатологических факторов, тесным образом связанных с вероятностью и характером общественно опасных действий, является ведущий психопатологический синдром. Кроме того, судебные психиатры в последние годы все чаще указывают на значение изучения субъективной мотивации и механизмов общественно опасных деяний психически больных.