3.2. Психопатологические механизмы ООД
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

3.2. Психопатологические механизмы ООД

Выявленная зависимость между ведущим психопатологическим синдромом и характером совершаемого деликта не является достаточно жесткой, что следует хотя бы из довольно широкого разброса полученных данных, говорящих лишь об определенной (хотя и статистически достоверной) предпочтительности, но не исключительной избирательности синдромов по отношению к тем или иным видам правонарушений. Одной из причин этого, вероятно, является то, что избранная квалификация характера ООД по статьям уголовного кодекса не дает достаточно полной клинико-психологической характеристики совершенного действия. Особенно хорошо это видно на примере хулиганства, к которому относят весьма различные по своей направленности действия: и агрессивные, и сексуальные, и связанные с необузданным проявлением веселья. Значительно существеннее другая причина, которая заключается в отсутствии в большинстве случаев прямой непосредственной связи между синдромом и характером ООД. Такая зависимость обнаруживается лишь иногда, главным образом, при наличии продуктивной психотической симптоматики, в частности, когда содержание бредовых переживаний может обусловить определенную мотивировку, субъективное психологическое обоснование опасного поведения (например, защитного при бреде преследования).

Патологическая мотивация, возникающая в рамках психопатологического синдрома, как одно из его проявлений, издавна описывалась различными исследователями при бредовых, галлюцинаторных, депрессивных состояниях [Ковалевский П. И., 1881; Иванова В. С.,

1891; Гиляровский В. А., 1935; Бунеев А. Н., 1938: Krafft-Ebing R,, 1890; Seglas Y., 1897; Vladoff D., 1911; Kraepelin E., 1921; Schipkovensky N., 1973]. Именно наличие такой связи позволяет психиатрам нередко безошибочно предвидеть не только вероятность совершения опасных действий, но также их характер и направленность. В судебно-психиатрических исследованиях последних десятилетий патологической мотивации ООД нередко придается главенствующее значение [Молохов А. Н., 1967; Мартыненко В. П., 1974; Позднякова С. П., 1983; Сургуладзе С. А., 1984; Wilach J. S., 1983; Spate Н. et al1987; de Paruw К., Szulecka T., 1988]. Действительно, заманчиво было бы свести проблему психопатологических механизмов опасных действий к установлению их болезненного мотива, что нередко имеет место, как уже отмечалось, при бредовых синдромах с конкретным содержанием. Однако это возможно далеко не всегда. Влияние психического состояния больного на его поступки может быть и более сложным. В ряде случаев практически одинаковая мотивировка поведения и поступков может иметь место при различных синдромах и, наоборот, разные мотивы при сходных состояниях. В работах 1967—1973 гг. мы отмечали, что больные шизофренией с параноидными состояниями, например, могут совершать опасные действия, тематически не связанные с содержанием бреда. Такие клинические факты широко известны, они нередко описывались и другими исследователями [Халецкий А. М., 1962; Тальце М. Ф., 1971; Табакова Л. И., 1974; Lindinger Н., 1963; De-Boor W., 1966; Stherzinger Ch. М.. 1971; Wit ter H., 1976; Nedopil N., 1986].

Для обозначения мотивации такого рода, не вытекающей из содержания продуктивной симптоматики, был предложен получивший довольно широкое распространение термин «реально-бытовые мотивы». Однако это понятие оказалось недостаточно определенным, излишне обобщающим. К сожалению, в отличие от бредовой мотивации, в рамках которой выделен ряд совершенно определенных и четко разграниченных вариантов, оно почти не подвергалось дальнейшей дифференциации, по-прежнему играя роль лишь некоторой собирательной группы, служащей для отграничения от больных, в основе ООД которых лежит болезненный мотив. По нашему мнению, сущность затруднений в выделении конкретных вариантов ООД, связанных с реально-бы-

товой мотивацией, заключается в том, что нарушение организации поведения таких лиц обусловлено пе патологическим характером непосредственного мотива, а другими факторами (нередко относящимися к мотивационной сфере в более широком смысле).

И. А. Кудрявцев (1982), проводя клинико-психологический анализ особенностей мотивации ООД больных шизофренией с психопатоподобными состояниями, отмечает, что в большинстве случаев криминален не сам мотив, а извращенные способы его достижения, «патологические особенности реализации действий и операций деятельности». Согласно психологической теории деятельности, побудительными факторами являются не только собственно мотив, но также и потребность, цель, объект [Леонтьев А. Н., 1975; Гульдан В. В., 1986]. Это касается и преступного поведения психически здоровых лиц, при котором за формированием мотива следуют решение о совершении деяния, планирование, реализация преступного намерения [Ратинов А. Р., 1978; Петелин Б. Я-, 1981; Кудрявцев В.Н., 1986]. В работах психологов показано, что чем больше реализация мотива опосредована социальными и культурными факторами, осознанием цели, различных путей ее достижения, тем больше возможностей у человека выбирать то или иное из возможных действий, управлять своим поведением [Божович Л. И., 1968; Зейгарник Б. В., 1971]. Особенно важную роль играет смыслообразующий компонент мотивации, на основании которого строятся высшие формы поведения: произвольность, целенаправленность, сознательный выбор [Кудрявцев И. А., 1983; Мазур Е. С., 1983]. Таким образом, сложная организация произвольной волевой деятельности может быть расстроена не только за счет патологии собственно мотивации, но и в связи с нарушениями в любом из названных звеньев.

Очень важно в этой связи подчеркнуть, что предметом нашего исследования являются психически больные лица, лишенные способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Указание на то, что они могут совершать те или иные поступки по реальнобытовым мотивам, подчеркивает скорее наличие у них сохранных компонентов психики, чем патологических [Лунц Д. Р., 1973], и не обосновывает их невменяемости. По-видимому, для получения более полного представления об особенностях организации (или дезоргани-

6 Заказ № 1105    81

г


зации) деятельности психически больного недостаточно констатировать ее мотив, необходимо также указать именно то звено (или звенья), поломка которого не только приводит к совершению общественно опасного деяния, но и делает больного неспособным ко вменению.

Поскольку нарушение собственно мотивации является хотя и частой, но не единственной причиной опасного поведения психически больных, предпочтительнее пользоваться более широким понятием психопатологических механизмов ООД, подразумевая под ним такое взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также с личностными особенностями больного и ситуационными факторами, которое обусловливает рассматриваемое деяние и(или) исключает возможность трактовать его как преступление. При таком понимании собственно патологическая мотивация является возможным, но не единственным вариантом, частным случаем довольно разнообразных механизмов. Их психопатологический анализ позволяет установить степень участия болезненных нарушений психики и их роль в формировании опасного поведения различных категорий больных.

В этой связи представляется целесообразным рассмотреть в несколько упрощенном варианте схему механизма опасного поведения, предложенную В. Н. Кудрявцевым (1986), которая носит довольно универсальный характер и может быть в какой-то степени учтена при объяснении опасных действий психически больных. В отличие от в некотором роде беспорядочного нагромождения факторов опасного поведения, свойственного многим криминологическим и судебно-психиатрическим работам, здесь все они приведены в определенную последовательность и логическую систему: потребности —возможности нормативно-ценностная ориентация -* решение преступление. Автор указывает на возможность искажения каждого из выделенных звеньев механизма опасного поведения, останавливаясь, естественно, в основном на социальных и личностно-психологических деформирующих воздействиях. На основании преимущественных отклонений в одном из звеньев он выделяет 4 типа механизма опасного поведения. Опуская рассмотрение типов применительно к преступлениям психически здоровых лиц, отметим, что разного рода психопатологические расстройства могут оказывать определенное влияние, по-видимому, на каждое из выделенных звеньев. Вместе

с тем в контексте данной работы указанная схема может найти ограниченное применение. Она не может исчерпать всех вариантов психопатологической обусловленности ООД, не позволяет конкретизировать характер самого болезненного расстройства, интересующий в первую очередь судебного психиатра, наконец, безоговорочное применение данной схемы привело бы к нивелированию принципиальных различий между преступлением и общественно опасным деянием психически больного. Необходимо подчеркнуть, что речь идет не о преступлениях, за которые лица, совершившие их (хотя бы и обнаруживающие пограничное психическое расстройство), могут нести ответственность, а именно об общественно опасных действиях, не являющихся таковыми в связи с отсутствием субъекта преступления. Указанные явления принципиально различны, поэтому, несмотря на нередко встречающееся внешнее сходство, биологические (психопатологические) факторы, играющие роль в реализации преступлений и ООД психически больных, все же не следует рассматривать в одном ряду, как это иногда делается в исследованиях, главным образом посвященных психопатиям. Понятие психопатологического механизма ООД ни в коей мере нельзя смешивать с теми субъективными психическими особенностями, которые, влияя на мотивационную сферу и участвуя в формировании намерения совершить преступление и его реализации, являются индивидуальными свойствами личности. Эти особенности, несомненно, подлежат анализу при изучении психологии преступника, но они не лишают его способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Психопатологический механизм ООД самым тесным образом связан с психическим состоянием больного в период совершения деликта, во всяком случае в психопатологическом отношении к совершению ООД всегда приводят те или иные компоненты синдрома. Вместе с тем необходимо учитывать, что наряду с больными (главным образом с продуктивной симптоматикой), у которых ООД может быть прямо обусловлено характером синдрома, нередко импульс к совершению действия исходит из внешней ситуации. Расстройство же психики выступает в таком случае в роли поломанного инструмента, который в результате неправильной, неадекватной переработки этого импульса приводит к тому, что ответное деяние приобретает опасный характер [Снеж-

невский А. В., 1972; Кондратьев Ф. В., 1983]. Именно о такого рода соотношении можно говорить при состояниях и синдромах с преобладанием негативных и психопатоподобных расстройств.

Психопатологические механизмы ООД являются стойкой индивидуальной особенностью и обычно сохраняются у больного при повторных деяниях, что согласуется с данными психопатологических исследований о стереотипном повторении свойственных данному больному клинических проявлений обострений и ремиссий [Шмаонова Л. М., 1987]. Это делает особенно перспективным изучение индивидуальных психопатологических механизмов для понимания природы общественно опасных действий и разработки мер их дифференцированной профилактики. В специальной литературе данные о роли тех или иных психопатологических расстройств в генезе ООД представлены в методических рекомендациях, составленных В. М. Шумаковым и соавт. (1979). Однако в этой работе речь идет исключительно о больных шизофренией, что несколько сужает ее значение. Кроме того, совершенно справедливо указывая на значение клинических и социальных факторов в генезе ООД при различных синдромах, авторы отмечают, что их данные не могут быть положены в основу индивидуальной оценки степени общественной опасности больного, в связи с чем затруднено их практическое использование.

Разработанная схема психопатологических механизмов общественно опасных действий построена на несколько условном выделении одного из компонентов в качестве главного, определяющего (с раскрытием его взаимодействия с другими психическими нарушениями) в сложной цепи психолого-психопатологических явлений, приводящих больного к совершению опасного действия. Хотя в действительности в детерминации поведения и поступков психически больного принимают участие все имеющиеся у него психопатологические расстройства, удельный вес каждого из этих компонентов неодинаков, поэтому выделение одного из них в качестве наиболее существенного, по нашему мнению, не вносит значительных искажений в общую картину детерминирующих факторов, но дает клиницисту возможность применения бо-'лее целенаправленных мероприятий по предотвращению ООД.

Все встречающиеся на практике психопатологические механизмы общественно опасных действий могут быть

разделены на две большие группы по характеру лежащих в их основе психических нарушений: в одних случаях деяние обусловлено продуктивными психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм), в других оно связано преимущественно с негативными проявлениями, а также изменениями личности (негативно-личностный механизм). Однако следует иметь в виду, что расстройства указанных двух групп в тех или иных сочетаниях могут встречаться у одного и того же больного, поэтому, например, констатация психотического состояния с продуктивной симптоматикой отнюдь не означает еще, что совершенное больным деяние обязательно обусловлено последней. Основную роль в реализации деликта может сыграть и имеющаяся у этого же больного негативная симптоматика.

3.2.1. Продуктивно-психотические механизмы ООД

Деление на указанные две группы, с нашей точки зрения, вполне оправдано, поскольку механизмы и сам характер ООД у тех и других больных различаются весьма существенно и принципиально. Больные с психотическими состояниями в этом отношении изучены наиболее полно. Следует сказать, что именно у них нередко понятие механизма и мотива ООД практически полностью совпадают, поскольку наиболее существенную роль в совершении таких деяний играет именно возникновение болезненной мотивации. Остальные компоненты, принимающие участие в организации поведения, при этом могут играть лишь второстепенную роль.

Мы не можем согласиться с точкой зрения некоторых исследователей, согласно которой установление связи опасных действий с. теми или иными клиническими состояниями и трактовка на этом основании мотивов как бредовых или вообще болезненных являются ошибочными [Шумаков В. М., Дегтярев В. А., 1978; Шумаков 6. М., 1978]. Если больной с бредом преследования, например, предпринимает какие-либо действия, направленные на защиту собственной жизни, этот мотив сам по себе (вне связи с клинической картиной и реальной ситуацией) не является патологическим, однако он возникает в связи с ложным представлением о существующей угрозе, чем и обусловлена его полная неадекватность реальной ситуации и общественная опасность. Во всех подобных случаях ООД не было бы совершено,

если наличие определенной психотической сиптоматики не привело бы к ложному, ошибочному мотиву, который в данном случае уместно назвать именно бредовым. Все другие личностные характеристики, о которых пишут указанные авторы, могут оказать влияние на характер деяния, привести к его отсрочке или вообще сделать невозможной его реализацию, они могут повлиять на нюансы мотивации, но основное содержание мотива, целиком обусловленного фабулой психотических переживаний, остается при этом неизменным. О правильности высказанного положения косвенно говорят многочисленные клинические факты, когда снятие с помощью терапии определенных психотических симптомов, приводивших к появлению ложной, неадекватной мотивации, ликвидирует угрозу совершения ООД [Ильинский Ю. А. и др., 1975, 1984; Мусаев Ю. О., 1984; Дмитриев А. С., 1984]. Приведенные рассуждения применимы к ряду психотических состояний, главным образом галлюцинаторно-бредового характера, при которых мы считаем возможным говорить о решающей роли патологической мотивации.

В качестве одного из первых механизмов такого рода опасного поведения, по-видимому, следует считать выделение так называемых преследуемых преследователей [Magnan V., 1891]. В дальнейшем различные исследователи, занимавшиеся изучением клиники психотических состояний и ООД, совершаемых такими больными, описывали тот или иной конкретный вариант патологической мотивации ООД, не пытаясь их, однако, систематизировать. Так был описан характерный для больных с бредом преследования механизм бредовой защиты [Schipkovensky N., 1973], или реакции обороны [Фрейе-ров О. Е., 1966], бредовой борьбы, а также бредовой мести [Муравьева Г. Н., 1965; Яновская Э. В., 1966; Литвинцева М. С., 1977; Benezech М. et al., 1984]. Конкретные варианты мотивов опасного поведения при бредовых идеях различного содержания выделялись и другими авторами [Щукина Е. А., 1981; Качаева М. А., 1983; Козлова А. М., 1985; Назарова Н. В., 1989- Hi-rase S., 1979; Lammee M., 1987].

При ^клинико-катамнестическом изучении репрезентативной группы больных (470 человек) особое внимание было уделено определению в каждом отдельном случае ведущего психопатологического механизма ООД. Полученные данные позволили не только довольно полно описать возможные варианты этих механизмов, но и получить представление о их распространенности и частоте в общей массе психически больных, совершающих ООД.

Группа больных с продуктивно-психотическими механизмами ООД составила, по нашим данным, 15,9%• Ниже приводятся сведения о вариантах таких механизмов и их распространенности.

Продуктивно-психотические механизмы ООД

Частота, %

1.    С бредовой мотивацией    10,1

бредовая защита (пассивный, активный

варианты)    3,0

бредовая месть    2,2

реализация бредовых проектов (миссии) 2,6 бредовая демонстрация (по типу Герострата)    0,5

искупление мнимой (бредовой) вины    0,4

бредовое самоутверждение (псевдореабилитация)    0,2

2.    Без бредовой мотивации    5,8

косвенная бредовая мотивация    1,1

императивные галлюцинации и автоматизмы    1,6

аффектогенная переоценка своих возможностей    1,6

дисфорическая агрессивность    0,2

импульсивные действия    2,1

дезорганизация поведения в результате

помрачения сознания    0,2

3.2.1.1. ООД с бредовой мотивацией

Наиболее полно изученной и распространенной является подгруппа с бредовой мотивацией ООД (10,1%), которая четко может быть разделена на несколько самостоятельных вариантов.

Под названием бредовой защиты или реакции обороны (3%) обычно описывают опасные действия больных с различными вариантами бреда преследования в широком смысле. Их действия, направленные на защиту от мнимых преследователей, в свою очередь могут быть разделены на пассивные и активные. Первые связаны со стремлением скрыться от преследования, для чего больные меняют место жительства и работу, мигрируют по разным городам, иногда пытаются нарушить границу, надеясь, что это станет непреодолимым препятствием для преследователей, в острых случаях

.

выпрыгивают на ходу из транспорта или с высоко расположенных этажей зданий, совершают угоны транспортных средств, ставя под угрозу свою жизнь и жизнь окружающих. Меньшую опасность для окружающих представляют действия таких больных, связанные с применением различных средств, «ограждающих» их от воздействия: защитная одежда, скафандры, сооружение экранированного помещения, применение противоядий при бреде отравления. Все действия такого рода не являются агрессивными, опасные последствия могут наступить лишь случайно в результате непродуманное™ и неосторожности. Характерным примером пассивного варианта бредовой защиты является следующее наблюдение.