3.2. Психопатологические механизмы ООД 3
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

При проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы физическое и неврологическое состояние без особенностей. Психическое состояние. В беседе пассивен, спонтанно о себе сведений

не сообщает, ответы носят не всегда последовательный характер легко соскальзывает на побочные темы. Высокомерно заявляет, что «цель его жизни в служении науке», с переоценкой говорит о своих разносторонних способностях, заявляет, что создал за последние годы «единую теорию мироздания», в которую все известные физические и биологические законы входят «как частные случаи». Путанно излагает сущность своей «теории», аргументирует ее положения паралогичными утверждениями (например, «разум и энергия есть два начала первичные, их соприкосновение дает закономерности Вселенной, которые познаются через физическую боль. ») Резонерствует о смысле человеческой жизни, путях развития науки перечисляет «выгоды», которые получит человечество от его новой теории, особенно в отношении воспитания детей. Допускает, что в настоящее время его могут не понять, как не поняли бы современного человека в X веке, убежден, что его открытиям принадлежит будущее. О содеянном рассказывает без смущения, заявляет что психологию человека проще всего перестроить путем «физического воздействия на биологический субстрат». Говорит, что эксперимент с падчерицей подтвердил правильность его подхода к разработанной им «теории мироздания». При этом состоянием ребенка не интересуется, сожалений не высказывает. Эмоциональные реакции тусклые, невыразительные. В отделении вял, пассивен, отгорожен, занят «разработкой» своей теории, делает пространные и непоследовательные записи на эту тему, в которых еще более отчетливо обнаруживается паралогичность суждений, бесплодное резонерство, нарушение критики. Эти же расстройства выявлены и при экспериментально-психологическом исследовании

Комиссия пришла к заключению о наличии у Р. хронического душевного заболевания в форме шизофрении, рекомендовала признать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа

В центре клинической картины стоят экспансивные бредовые идеи, связанные с якобы сделанным больным открытием новых законов природы и мироздания, а также со стремлением изменить окружающую действительность на этой основе. Наличие наряду с указанными бредовыми идеями характерных негативных расстройств^ и типичное течение заболевания не оставляют сомнений в диагнозе шизофрении. В генезе опасного деяния ведущее значение имеет мотив применения на практике «сделанных открытий». Агрессивность сама по себе здесь не имеет существенного значения — больной начинает применение своей «концепции» с длительных миролюбивых бесед и впоследствии, когда дошло фактически до систематического истязания малолетнего ребенка, он не испытывает к нему ненависти (или вообще какого-либо эмоционального отношения). Главным является то, что этот ребенок оказался объектом применения бредовых представлений, а не отношение к нему больного. В совершении деяния несомненную роль сы-

грали и другие имеющиеся у больного психические нарушения: некритичность, эмоциональная тупость, паралогичность. Эти нарушения, однако, сами по себе обычно опасности для окружающих не представляют. Направленность же его действий, их известная систематичность и организованность обусловлены именно наличием бредового мотива, связанного со стремлением реализовать, определенным образом воплотить бредовую концепцию.

В нозологическом отношении рассматриваемые больные не отличались существенно от всей группы с бредовыми ООД. Большая часть из них страдали шизофренией, у некоторых пациентов имели место органическое поражение ЦНС, глубокая психопатия, другие психозы. При более детальном клинико-психопатологическом анализе обращает на себя внимание преобладание хронических или затяжных бредовых состояний, которые можно было трактовать как паранойяльный, парафренный, маниакально-бредовой, сенестопатически-ипохондрический синдром. Повторные ООД при этом варианте встречались довольно часто и составили одну треть (33,3%)- Столь высокое для бредовых больных число повторных деликтов обусловлено в основном бродяжничеством, которое быстро рецидивировало, поскольку принудительных мер медицинского характера в отношении этих больных не применялось.

Хорошо известен психиатрам следующий, хотя и не часто встречающийся, вид бредовых механизмов ООД, который мы условно обозначим как бредовая демонстрация (по типу Герострата) (0,5%). Судебно-психиатрическое значение этого варианта обусловлено большой опасностью совершаемых такими больными действий. Характерными являются, в частности, деяния типа диверсионных актов, множественных убийств и т. и., которые совершаются для привлечения внимания общественности к происходящему с собственной персоной. В одних случаях это делается ради реализации предлагаемых больным «реформ», «открытий», «изобретений»; в других ради спасения от «преследований» и «гонений». Следует отметить, что указанный механизм отражает не столько само содержание бреда, сколько остроту ситуации, обусловленную активным бредовым поведением, и аффективную заряженность патологических идей. Предвидение такого рода действий нередко не составляет особого труда, поскольку больные могут


предостерегать окружающих о своих намерениях, а иногда просто шантажируют их угрозой совершения деликта или демонстративного самоубийства (с такого рода шантажом, пожалуй, приходится встречаться чаще, чем с собственно ООД). Характерно приводимое ниже наблюдение.

Наблюдение 5. Б. Е. М., 26 лет, обвинялся в хулиганстве и оказании сопротивления работникам милиции.

Отец испытуемого неоднократно стационировался в психиатрические больницы с диагнозом шизофрении. По характеру Б. в детстве был общительным, подвижным, увлекающимся. Хорошо учился, окончил 8 классов и судостроительный техникум. По словам испытуемого, отец считал себя «святым», «полубогом», стремился создать новую религию, в которой отводил себе роль «главного божества», в связи с чем неоднократно «насильственным» путем стационировался в психиатрические больницы. Он «тяжело» переживал эту ситуацию, стыдился отца, стал повышенно раним, обидчив, появилось чувство ущемленности. Постепенно потерял интерес к профессии, увлекся сочинением стихов, что объясняет «по-взрослением». Постепенно пришел к выводу о «необходимости защиты отца», решил, что он действительно святой человек и необходимо «продолжать его дело», стал считать это «целью своей жизни». В этот же период был привлечен к уголовной ответственности за соучастие в краже и осужден на 3,5 года лишения свободы. Осуждение расценил как «акт репрессии против отца, распространенный на сына». Стойко переносил условия содержания в заключении, так как был убежден, что «страдает» за «святое дело». Освободившись, долгое время не мог устроить жизнь, «понял», что и на него начались «гонения». Стал писать заявления, жалобы в различные учреждения с требованием прекратить «притеснения». Женился, но в семье сложились «натянутые» отношения, так как жена не разделяла его убеждений. На работе столкнулся с предвзятостью к себе, «неправильной организацией труда», «очковтирательством», во всем находил недостатки, устраивал «разоблачения», пытался пропагандировать среди сотрудников «религию отца», в знак протеста не выходил на работу в течение нескольких дней, за что был уволен. Оставшись без работы, начал писать еще большее количество жалоб, в которых указывал, что причиной несправедливого к нему отношения является «святое дело отца». Неоднократно приезжал в Москву, обращался в правительственные учреждения, пытался установить контакт с посольством США, но «не встретил там понимания», требовал восстановления «справедливости», в противном случае — выезда за границу. Собравшись последний раз в Москву, он изготовил обруч, американский флаг, а затем, подойдя к посольству США, приковал себя этим обручем к ограде. К подкладке его пальто был пристегнут американский флаг. Когда работники милиции пытались его остановить, а затем задержать, он оказал им сопротивление, громко кричал о «несправедливости и притеснениях», пытался привлечь к себе внимание сотрудников посольства и проходящих мимо граждан.. После ареста «в знак протеста» отказывался от приема пищи, не принимал передачи от родственников.

При обследовании во время стационарной судебно-психиатрической экспертизы в физическом и неврологическом состоянии па-

тологических отклонений не отмечено. Психическое состояние: держится с достоинством, чувством превосходства, утверждая, что он «выше тех, кто его арестовал». Тут же заявляет о своем психическом здоровье, но говорит, что «власти заинтересованы» в признании его душевно больным, чтобы скомпрометировать «новую религию», основоположником которой является его отец. Сообщая о себе сведения, стремится обратить внимание на события, имеющие для него особую эмоциональную значимость, фиксирует внимание на «актах несправедливости» по отношению к нему и отцу, обнаруживает явно болезненное толкование реальных событий. Так, рассказывая о жизни отца, признает, что он психически болен, сам приводит говорящие об этом факты, но вместе с тем его помещения в психиатрическую больницу называет «происками врагов новой веры», с аффективной напряженностью говорит, что и его ждет такая же участь, поэтому он категорически отказывается от обследования и лечения. В беседе о правонарушении с убежденностью заявляет, что поступил правильно, так как своими действиями хотел привлечь внимание общественности к «беззаконию», творимому в отношении него, его отца и «новой религии». С уверенностью утверждает, что его поведение у посольства вызвало «большой общественный резонанс», что все случившееся с ним «поможет» ему добиться «правды и справедливости». Обнаруживая большую эмоциональную охваченность в беседах о причине правонарушения, в то же время остается равнодушным к факту привлечения его к уголовной ответственности, о жене и детях говорит холодно. Мышление, по данным экспериментально-психологического исследования, с элементами паралогичности, вычурности, склонен к пустому рассуждательству, что особенно выявляется в его письменной продукции. Критическая оценка состояния, сложившейся ситуации нарушена. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Б. страдает психическим заболеванием в форме паранойяльного развития личности (не исключена возможность шизофренического процесса). Признав его невменяемым, рекомендовала направление на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

У личности, формирующейся в условиях психотраз-мирующей ситуации, с детства развиваются такие особенности характера, как повышенная ранимость, обидчивость, отчужденность, к которым в последующем присоединяется сверхценное отношение к судьбе отца и собственным конфликтам с окружающими. Постепенно у больного появляются идеи отношения, бредовая интерпретация окружающего, развивается сутяжно-кверу-лянтская деятельность, что приводит его к нарушению социальной адаптации. Характерно стремление Б. к восстановлению «попранной справедливости», а также реализации определенной бредовой миссии, имеющей религиозную окраску. Именно на это направлены в последние годы сутяжная деятельность больного и попытки апеллировать к высшим инстанциям, поднять собственные проблемы (полностью обусловленные содер-

жанием бредовых переживаний) до уровня имеющих всеобщее, политическое значение. Именно с этой целью больной устраивает нечто вроде единоличной забастовки, а затем и совершает настоящее деяние, не преследующее иной цели, кроме демонстрации и афиширования, для того чтобы добиться поддержки со стороны общественности.

Только в отдельных наблюдениях этой группы деяния больных были квалифицированы как хулиганские действия, в большинстве случаев ООД были более опасными (убийство и нанесение тяжких телесных повреждений, поджог). Во всех случаях наблюдались бредовые состояния: паранойяльный и галлюцинаторно-параноидный синдромы. Нозологически только в одном наблюдении было диагностировано патологическое развитие психопатической личности, во всех остальных — шизофрения. Повторные ООД оказались нехарактерными для данного варианта, что можно поставить в связь со строгими мерами медицинского характера, обусловленными тяжестью совершенных деяний и стойкостью психотической симптоматики.

К довольно полно изученным бредовым вариантам следует отнести ООД по мотивам самообвинения — искупление мнимой (бредовой) вины, кото--рые встречаются всего в 0,4% наблюдений. Следует отметить, что опасные действия такого рода совершаются гораздо чаще, что хорошо известно психиатрам общего профиля, однако они в подавляющем большинстве случаев бывают направлены на самих себя и не приводят к возбуждению уголовного дела. В число наших наблюдений вошли в основном только те из них, которые были направлены против окружающих по типу «расширенного самоубийства». Обычно имел место депрессивно-параноидный синдром в рамках приступообразно-прогредиентного течения шизофрении, реже — маниакально-депрессивного психоза или инволюционной меланхолии. Все они были связаны с намерением покончить' с собой, тяжелыми витальными депрессивными переживаниями, желанием избавить близких от мучений, которые должны выпасть на их долю. Необходимо отметить, что депрессия обычно протекала по типу тревожной с опасениями за судьбу близких. В рамках депрессивных и депрессивно-параноидных состояний встречаются и несколько иные механизмы, не связанные, в частности, с суицидальными намерениями, когда, на-

пример, молодая мать, будучи убеждена, что не сможет справиться с уходом и воспитанием ребенка или что он биологически неполноценен по ее вине, убивает ребенка, не пытаясь убить себя. Число общественно опасных действий с психопатологическим механизмом самообвинения невелико и составляет 4,3% от всех бредовых правонарушений. Повторных деликтов за время катам-нестического наблюдения здесь совсем не встречалось. Рассмотрим характерный пример.

Наблюдение 6. 3. К. А., 52 лет, обвинялся в нанесении тяжких телесных повреждений детям и жене, от которых последняя скончалась.

Наследственность психопатологически не отягощена. По характеру с детства был нерешительным, мнительным, стеснительным, обидчивым. Окончил горный техникум. В последующем работал разнорабочим, плотником, к работе относился добросовестно. Женат, имеет двоих детей. Отношения в семье были ровные, доброжелательные, алкоголем испытуемый не злоупотреблял. С 50 лет появились головные боли, головокружения, повышенная раздражительность, утомляемость, стал плохо переносить жару, духоту, громкие звуки. Отмечалось повышение артериального давления, обморочные состояния, однако не лечился, так как был убежден, что из-за его болезни окружающие будут «плохо относиться к его близким». Продолжал работать, но чувствовал себя все хуже: усилился шум в голове, ухудшилась память, стал еще более нерешительным, мнительным, чрезмерно чувствительным, неуверенным в себе, искал помощи, совета у жены, появились слабодушие, тревога. Стал плохо спать, снизилась трудоспособность, настроение было постоянно пониженным, ощущал «какое-то внутреннее беспокойство», иногда возникали мысли о нежелании жить, беспокойство за судьбу близких. Считал, что по его вине сын злоупотреблял алкоголем. Стал замечать, что окружающие осуждают его за те проступки, в которых он винит себя, в их речи «слышал» бранные и осуждающие слова. За неделю до правонарушения сын испытуемого в связи с алкогольным психозом был стационирован в психиатрическую больницу. Испытуемый тяжело переживал это, усилилась тоска, появилось чувство' безысходности, «безнадежности», считал, что неправильно прожил жизнь, волновался за судьбу детей.. На окружающих производил странное впечатление, перестал выходить из дома, ни с кем не разговаривал, иногда плакал, был недоверчив, подозрителен. Жене и детям советовал покончить жизнь самоубийством, говорил, что после его смерти они «пропадут». В день правонарушения был крайне подавлен, тревожен, беспокоен. Затем неожиданно, не говоря ни слова, нанес жене несколько ударов шилом, от которых она тут же скончалась, и набросился на вошедших в комнату дочь и сына, нанеся им ранения. После того как сын отобрал у него шило, схватил топор и пытался нанести ранение себе.

При проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы обнаружено следующее: выглядит старше своих лет, пониженного питания. Тоны сердца приглушены, в легких дыхание несколько ослаблено, перкуторный звук с коробочным оттенком. Тахикардия, артериальное давление 190/100 мм рт. ст. Неврологическое


состояние: зрачки равновеликие, реакция их на свет ослаблена, конвергенция недостаточная. Сглаженность правой носогубной складки Сухожильные рефлексы оживлены на руках и ногах без заметной разницы сторон. Патологических рефлексов нет. Общий гипергидроз •Выраженный акроцианоз кистей рук. Пошатывание в позе Ром-оерга, тремор пальцев вытянутых рук. Заключение невропатолога-легкие органические изменения ЦНС. Психическое состояние характеризуется депрессивным фоном настроения с суицидальными высказываниями, периодически возникающими злобностью, негативи-стичностью. Сведения о себе сообщает непоследовательно, выявляется ригидность и обстоятельность мышления. Рассказывает что по утрам он ощущал тревогу, беспокойство, не мог «усидеть» на одном месте, иногда же это состояние сменялось пониженным настроением, на фоне которого появлялись мысли о «никчемности жизни», ее бессмысленности. Обвиняет себя в том, что плохо воспитал детей, не приучил к жизни, и теперь, если с ним что-либо случится, они погибнут. Называя себя «грешником», пытается убедить врача, что является причиной болезни сына, неудавшейся жизни дочери (одиночество), «тяжелой доли» жены. Рассказывает, что после того, как сын попал в больницу, мысли о «безысходности» создавшейся ситуации не оставляли его. Решил покончить жизнь самоубийством, но перед этим убить и жену, и детей, «чтобы не мучались». Он и сейчас убежден в правомочности своих действий, высказывает сожаление об их незавершенности. В то же время! вспоминая о жене, рыдает, говорит, что она никогда ему ничего плохого не сделала, он был к ней очень привязан и, решив убить ее, «хотел только хорошего». Память снижена, особенно на текущие события, отмечается забывчивость, внимание ослаблено. Эмоционально крайне лабилен, мышление непродуктивно, снижен уровень осмысления, критическое отношение к своему состоянию, ело-жившейся ситуации отсутствует.    ’

Экспертной комиссией признан невменяемым с диагнозом «депрессивное состояние, развившееся на фоне сосудистого поражения головного мозга». Было рекомендовано направление на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

На фоне нарастающей сосудистой патологии у больного развилось состояние ажитированной депрессии с характерными бредовыми идеями депрессивного содержания. Факт психического заболевания является очевидным, его психопатологическая квалификация трудностей не представляет (чего нельзя сказать о нозологической принадлежности). В полном соответствии с содержанием бредовых идей самообвинения и витальным расстройством настроения у больного появляются суицидальные мысли, стремления, а затем намерение убить членов семьи, «чтобы не мучались», так как он не «приучил их к жизни». Именно этот мотив и явился причиной совершения типичного для депрессивных больных с идеями самообвинения тяжкого ООД, нередко обозначаемого как «расширенное самоубийство», по

нашей классификации — «искупление мнимой (бредовой) вины».