3.2. Психопатологические механизмы ООД 4
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

Как самостоятельный вариант бредовой мотивации может быть рассмотрен мотив бредового самоутверждения (псевдореабилитации) (0,2%), описанный С.А.Сур-гуладзе (1984) у некоторых больных с ипохондрическим и дисморфоманическим бредом неправильного строения половых органов. В таких случаях пациенты совершают половые правонарушения (изнасилование) для доказательства своей сексуальной состоятельности. Аналогичный мотив может иметь место и при ином содержании бреда, если последний связан с «приписыванием» больному какого-либо порока или неполноценности. Такого рода мотивы свойственны в основном монотематическим синдромам со своеобразной бредовой фабулой. Подобные наблюдения встречаются редко и большого самостоятельного значения не имеют. В качестве примера рассмотрим следующее наблюдение.

Наблюдение 7. О. О. А., 31 года, судебно-психиатрической экспертизе' подвергался дважды, обвинялся в нанесении телесных повреждений.

Среди близких родственников психически больных не было. Раннее развитие протекало без особенностей. Рос живым, общительным, увлекался спортом, учился удовлетворительно. В возрасте 15 лет стал повышенно внимателен к своей внешности: «заметил, что у него нос безобразный», некрасивой формы, фигура «уродливая». Стал стыдиться своей внешности, перестал общаться с товарищами, снизилось настроение, часами стоял у зеркала, разглядывая лицо, принимая вычурные позы. Пришел к убеждению, что ему необходима косметическая операция для. укорочения носа, но в институте косметики оснований для этого не нашли и в операции отказали. Тогда стал сам исправлять нос при помощи грима,, лейкопластыря и т. д., разработал систему «закаливания» и «исправления физических недостатков фигуры», установил для себя особую диету. Несмотря на принимаемые меры, никаких результатов по улучшению своей внешности не добился. Появились тоска, тревога,, «в голову наплывали мысли» о нежелании жить, «мозги скручивались», «расширялись», в теле появились неприятные ощущения. По словам окружающих, выглядел он в это время необычайно тихим, неразговорчивым, рисовал стереотипные картинки, был отгорожен. В 20 лет поступил в архивный институт, однако дома стал жаловаться, что «ничего не понимает», у него болит голова, что студенты из-за его некрасивой внешности сторонятся его, «надсмеи-ваются». Дважды в течение года лечился в психиатрической больнице, где был установлен диагноз вялотекущей шизофрении с се-нестопатически-ипохондрическим синдромом и проводилось лечение нейролептиками. В дальнейшем учебу в институте оставил, работал, каменщиком, начал употреблять алкоголь, так как в состоянии опьянения чувствовал себя увереннее. По-прежнему вел замкнутый образ жизни, много времени уделял физическому «совершенствованию», выходя на улицу, по-прежнему наносил на лицо грим, обувь

носил только на высоком каблуке. Был насторожен и недоверчив по отношению к окружающим на работе, в транспорте. Возвращаясь с работы, встретил соседа и неожиданно нанес ему ножевое

?коиНИЧкгпРпт^аСТ£ живота' На амбулаторной судебно-психиатриче-скои экспертизе был растерян, тревожен, высказывал массу ипохондрических и сенестопатических жалоб, говорил, что из-за уродливой формы носа, «хилой фигуры» окружающие не любят его пренебрегают им, неоднократно «замечал», что потерпевший относится к нему из-за его порока с насмешкой, считает его «слабым и никчемным», а потому, решив доказать свою силу и превосходство, он нанес ему удар ножом. Рассказывал, что после содеянного почувствовал облегчение, успокоился, так как доказал «свою силу», возможности. Были выявлены паралогичность мышления склонность к рассуждательству, неадекватность и уплощенность эмоциональных проявлений, нарушения критических способностей, что подтвердилось при экспериментально-психологическом исследовании

1 диагнозом шизофрении был признан невменяемым, рекомендовано принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа, где он находился более года с тем же диагнозом ьыла оформлена II группа инвалидности.

В дальнейшем больной психоневрологический диспансер посещал нерегулярно, наблюдалась довольно глубокая ремиссия, через 2 года инвалидность была снята. Больной женился, имеет ребенка работал художником, характеризовался положительно. В возрасте ВО лет состояние вновь ухудшилось: нарушился сон, стал повышенно раздражителен, вспыльчив, жене и врачу диспансера говорил «об особом общении» с ними «на расстоянии». Устанавливал себе специальную диету, которую неукоснительно выполнял надевал одежду, делающую его шире, обувь на каблуке, несколько раз в день выполнял особый комплекс физических упражнений. Иногда говорил, что болен физически, «весь гниет», отмечал, что меняется его лицо, руки становятся короче. Вновь стал посещать институт косметологии, требовал операции, которая улучшила бы конфигурацию носа, изменила форму рук, фигуры. В день правонарушения употреблял алкоголь, в транспорте оскорбил пассажира, затем стал избивать его, нанес ножевое ранение, при этом кричал что «докажет, кто сильнее».

При обследовании во время стационарной судебно-психиатрической экспертизы: физическое и неврологическое состояние без особенностей. Психическое состояние: подавлен, напряжен, заявляет что по намекам окружающих понимает, что его считают «безобразным», просит врача направить его к хирургу, который, сделав операцию, прекратит его страдания. Он чувствует, что с ним что-то происходит. В позвоночнике, животе ощущает что-то постороннее мозг его «шевелится», он не может думать, так как мысли «убегают», «расплываются», он постоянно помнит, что «не такой как все»: нос слишком длинный, уродливый, фигура тщедушная, руки тонкие и деформированные. Говорит об этом с эмоциональной охваченностью, разубеждению его высказывания не поддаются, при этом становится злобным, негативистичным. При расспросах о правонарушении становится еще более аффективно напряженным, утверждает, что по поведению потерпевшего, его взглядам, намекам понял, что тот презирает его за «слабость», уродство. С целью доказать обратное, показать свою силу он напал на пассажира, нанес ему несколько ударов по лицу, затем ножом, который всегда носил с собой. В отделении отгорожен, подозрителен, просит перевести

его в отдельную палату, так как ему трудно находиться среди людей. Эмоционально однообразен, уплощен, амбивалентен. Мышление непоследовательное, противоречивое, паралогичное. Критические способности нарушены. Экспериментально-психологическое исследование подтвердило отмеченные нарушения.

Заключение судебно-психиатрической комиссии:    шизофрения,

невменяем, рекомендовано направление на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

Заболевание дебютировало появлением дисморфофо-бических, а затем дисморфоманических проявлений, к которым в последующем присоединился ипохондрический бред и сенестопатические расстройства. Динамика заболевания с постепенным нарастанием характерных нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы не оставляет сомнений в правильности поставленного диагноза. Своеобразие бредовых переживаний состоит в двойственном отношении больного к якобы имеющимся у него физическим недостаткам и уродству: то он считает, что это действительно имеет место (в соответствии с чем принимает меры по исправлению дефектов: применяет грим, занимается специальной гимнастикой), то говорит, что физические недостатки приписываются ему недоброжелателями (в связи с чем он сторонится окружающих, бывает враждебен к ним). Под влиянием этих переживаний и совершены оба правонарушения, совершенно однотипные не только по характеру, но и по мотивации. Больной своими агрессивными, насильственными действиями стремится доказать, что он не заслуживает пренебрежительного отношения, и на самом деле не хуже насмешников, а даже сильнее их. Таким образом, его действия направлены на «опровержение» несправедливого мнения о нем, как о неполноценном, на «восстановление» своего равноправного положения в обществе.

Наряду с описанными вариантами прямой бредовой мотивации различные исследователи выделяют и иной механизм ООД у больных с синдромами параноидного-ряда, он обозначается обычно как непрямая или косвенная бредовая мотивация [Тальце М. Ф., 1971; Шипковенски Н., 1973; Литвинцева М. С., 1977; Мальцева М. М., 1977]. Первопричиной опасного деяния в таких случаях также является определенное содержание бредовых идей, однако поступки больного обусловлены им не прямо, а опосредованно. Мотивация ООД в таких случаях может вытекать из ситуации, возникающей в результате бредового поведения. Так, больной,

мигрирующий по мотивам пассивной бредовой защиты, может злостно уклоняться от уплаты алиментов на содержание ребенка, совершать мошеннические действия или кражи, чтобы иметь средства на существование. 1акого рода косвенная мотивация может иметь место при бредовых идеях любого содержания. ООД по своему характеру отличаются здесь определенным разно-ооразием и могут иметь большое сходство с преступле-пнями психически здоровых лиц, Такие больные нередко являются участниками групповых деликтов. Все это приводит к трудности распознавания бредовой основы опасного поведения. Следующее наблюдение довольно характерно для этой группы.

вптНабЛЮДеНИе 8' В' В- П'’ 22 лет’ обвинялся в краже личного имущества.

Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее гш особенностей. С детства активен, общителен, хорошо успевал в учебе. В семье был ласков, послушен С 14—15 лет стал замкнутым, малообщительным, появились беспричинные колебания настроения, чаще в сторону повышенного с «просветлением и озарением», стремлением к новому виду деятельности. Окончил 8 классов, летное училище, работал слесарем, механиком, часто менял места работы, так как испытывал затруднения в общении с сослуживцами, не мог сосредоточиться на чем-либо одном, все быстро н доело. Женился, с первых дней совместной жизни ревновал жену, считал, что она изменяет ему, «знал» об этом из разговоров окружающих, намеков. На почве ревности устраивал жене скандалы, выгонял из дома, предлагал отравиться, избивал, пытался адушить. Чтобы следить за ней, уволился с работы, ночами не спал, испытывал страхи, тревогу. В связи с таким состоянием находился в течение 6 мес в психиатрической больнице, где высказывал Оредовые идеи ревности, отношения, интерпретировал по-бредовому события, происходящие с ним, женой, заявлял, что сын «не его», говорил, что единственный выход из создавшегося положения - «отравиться обоим». В процессе лечения бредовые идеи поблекли, заявлял, что теперь его больше «волнует проблема биохимии», что он будет изучать состав мозга, говорил, что он сделает «открытие» в этой области, уединялся, помногу писал, записи прятал. После лечения, как сообщила жена, он продолжал беспричинно подозревать ее в супружеской неверности, следил за ней на работу не устраивался. По ночам что-то писал, чертил, говорил что работает над изобретением, которое «изменит» их жизнь. Домой приносил проволоку, болты, «копался» в телевизоре, переставлял его с места на место, свои поступки не объяснял, был недоверчив и подозрителен. В то же время жена стала замечать, что он стал высокомерным, говорил ей, что «весь мир узнает его имя», что им необходимо уехать из города, жить в доме «за высоким забором», создать «свою лабораторию». В этот же период вместе с больным, с которым познакомился в психиатрической больнице, совершил 3 квартирные кражи. Соучастник отмечает, что больной был замкнут, но в «действиях четок». По намекам, которые делал испы-

г

туемыи, соучастник понял, что деньги ему нужны, «чтобы прославиться».

При проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы со стороны физической и неврологической патологии не выявлено. Психическое состояние: контакт по существу носит формальный характер, подозрителен, насторожен, недоверчив. Врачу отвечает крайне неохотно, задает встречные вопросы.. Из отдельных его высказываний, полунамеков следует, что по его мнению «врачи — провокаторы», и им нельзя доверять, так как раньше они «искусственным путем» ввели его в болезненное состояние. В то же время, не видя противоречия, заявляет, что он психически больным себя не считает, не понимает, почему его направили на экспертизу. В процессе длительных бесед удалось выяснить, что в течение последних двух лет он изучал генетику, занимался проблемами биохимии головного мозга. Рассматривал «генетические связи», он пришел к выводу, что поскольку его теща, по его убеждению, «женщина легкого поведения», то жена унаследовала также эти качества. С уверенностью говорит о неверности жены, приводит нелепые доказательства, разубеждениям не поддается. Для «исправления пороков» жены, предупреждения супружеской неверности он пытался «воздействовать» на нее «лучами», для чего «разобрал цветной телевизор, с внутренней поверхности снял эмаль», по ночам, когда она спала, облучал ее. Однако, по словам больного, «фаза облучения от телевизора» для исправления «наследственного порока» явно недостаточна, необходим «более мощный источник энергии». Считает себя незаурядной личностью, принимая горделивую осанку, утверждает, что он способен решить (кроме коррекции порочных генетических задатков жены с помощью радиации) ряд физико-технических, биологических и генетических проблем. Поясняет, что иногда на улице, в общественном транспорте ловил на себе «вожделенные» взгляды прохожих, пассажиров, особенно молодых женщин, объясняет это своей «гениальностью». Рассказывает, что последние годы всю свою «умственную энергию» обратил на генетические исследования, было «много необычных мыслей», не мог «собрать» их, сосредоточиться. Пришел к выводу, что для дальнейшей успешной работы необходимы «особые условия», решил купить дом с высоким забором в уединенной местности, с теплым климатом, где бы он мог «разводить обезьян для эксперимента». Правонарушение не отрицает, говорит о нем с легкостью, поясняет, что не видит в нем ничего предосудительного, так как ему были нужны деньги для покупки дома, в котором он мог бы держать жену «в изоляции» и производить «опыты». При экспериментально-психологическом исследовании выявлены непоследовательность, паралогичность мышления со склонностью к рассуждательству и пустому мудрствованию. Эмоционально неадекватен, выхолощен, критика к своему состоянию и сложившейся ситуации отсутствует.

Больной был признан страдающим шизофренией, невменяемым, рекомендовано принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа.

Заболевание началось с появившихся в юношеском возрасте немотивированных колебаний настроения с последующим снижением психической активности, аутиза-цией. На этом фоне формируются бредовые идеи ревности, сочетающиеся с тревогой и страхом. В последующем происходит их генерализация и усложнение за счет присоединения бредовых идей изобретательства, реформаторства с парадоксальностью и паралогичностью мыслительных процессов, эмоциональной неадекватностью. Все эти данные не оставляют сомнений в наличии умеренно прогредиентного шизофренического процесса. Совершенное правонарушение на первый взгляд не связано с имеющейся у больного продуктивной симптоматикой, поскольку оно преследует корыстную цель. Однако более глубокое знакомство с характером болезненных переживаний и субъективным обоснованием деликта не оставляет сомнений в том, что он обусловлен содержанием бреда. Больной вообще проявляет значительную активность в плане реализации бредовых замыслов. Именно так можно было бы трактовать попытки облучения жены, если бы они привели к привлечению к уголовной ответственности. Такая направленность бредовой активности связана, видимо, с преобладающим гипер-тимным фоном настроения и появлением экспансивных бредовых идей. Данное же деяние не преследует цели, непосредственно вытекающей из содержания бреда (полученные от кражи средства можно использовать и для других нужд), однако косвенно оно обусловлено бредовыми идеями, направлено на достижение условий, необходимых для реализации бредовых замыслов, что и дает основание трактовать этот механизм как непрямую бредовую мотивацию.

Рассматриваемый механизм ООД встретился нам в 1.1% наблюдений. По характеру деяния они распределялись (см. табл. 7) следующим образом: имущественные ООД — 70%, бродяжничество — 20%, угон автомобиля— 10%. Довольно велик здесь процент повторных деликтов (66,1%), что можно объяснить отмеченной трудностью предвидения таких ООД, а также преобладанием стертых форм бредовых синдромов. У большинства больных была диагностирована малопрогредиентная форма шизофрении-, в некоторых случаях — паранойяльное развитие личности в рамках органического поражения головного мозга или глубокой психопатии.

Приведенные описания бредовой мотивации ООД, вероятно, не исчерпывают всех возможных вариантов и могут быть дополнены, однако они дают довольно четкое представление о характере указанных механизмов и соотношении каждого из них в популяции психически

больных, совершающих общественно опасные действия. Группа с бредовой мотивацией ООД принципиально отличается от всех других больных, поскольку опасное деяние в каждом конкретном случае обусловлено у них наличием бреда определенного содержания. Хотя у этих больных имеется, как правило, и ряд других, иногда довольно тяжелых, проявлений психического заболевания как продуктивного, так и дефицитарного характера, необходимо еще раз подчеркнуть, что без бредовой мотивации эти расстройства, сколь бы выражены они ни были, не могли бы привести к данному конкретному деянию. С другой стороны, рассмотренные ООД с бредовой мотивацией имеют много общего с поступками человека (больного или здорового), обусловленными реальными обстоятельствами. В обоих случаях формируется мотив, ставящий личность перед необходимостью принятия того или иного решения. В выработке этого решения принимают участие многие личностно-психологические механизмы (как сохранные, так и измененные болезнью), однако они могут повлиять лишь на характер решения и соответствующего действия (включая и его общественную опасность), изменить же содержание мотива они уже не могут. Таким образом, у разных по нозологической принадлежности и некоторым другим клиническим параметрам больных имеется общий радикал, приводящий к общественной опасности рассмотренного типа.

3.2.1.2. ООД без бредовой мотивации

У других больных с психотическими механизмами ООД (5,8%) уже нет такого единого радикала и в основу их поступков не может быть положена бредовая мотивация.

В известной мере промежуточное положение между рассмотренной группой и прочими больными с продуктивно-психотическими механизмами ООД занимают лица, совершающие опасные действия под влиянием и м -перативных галлюцинаций и автоматизмов (1,6%). С одной стороны, в таких случаях больной сам не может объяснить и мотивировать свой поступок, а с другой — указанный императив рождается в его психике и, следовательно, как-то связан с его мотивационной сферой, кроме того, нередко больные дают бредовую трактовку имеющимся галллюцинациям или автоматизмам и мотивируют бредовым образом необхо-