3.2. Психопатологические механизмы ООД 5
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

димость подчиняться им. Таким образом, хоть здесь и имеется некоторое сходство с косвенной бредовой мотивацией, все же в основу такого рода ООД не может быть положен ложный мотив, обладающий субъективной обоснованностью. Более того, нередко больные сопротивляются исполнению приказов галлюцинаторных голосов, расценивая их как чуждые, противоречащие их желаниям и морали. ООД, совершаемые в таких случаях, нередко выглядят как алогичные импульсивные действия, но иногда случайно они оказываются внешне целесообразными, что затрудняет их адекватную психопатологическую квалификацию и экспертную оценку. В диагностическом отношении в этой группе встречаются любые психозы с галлюцинаторно-бредовыми синдромами, чаще всего параноидная и приступообразная шизофрения (60%,), алкогольный галлюциноз (33,3%), изредка другие экзогенно-органические психозы. По характеру ООД (см. табл. 7) распределяются следующим образом: против личности — 46,7 %, хулиганство — 26,7 %, имущественные и бродяжничество — по 13,3%. На нашем материале только в одном наблюдении такого рода имело место повторное ООД. Характерной является следующая история болезни.

Наблюдение 9. Т. В.. И., 48 лет, обвинялся по ст. ст. 206, ч. I, 98, ч. II, 149, ч. II УК РСФСР — в состоянии опьянения подверг избиению жену, нанес удар топором по голове сыну, поджег свой дом.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Учился плохо, окончил 4 класса, оставался на повторные курсы обучения, работал плотником. Женат, имеет сына. С 15 лет начал употреблять спиртные напитки. Примерно с 30 лет опохмеляется, стал повышенно вспыльчив, возбудим, нарушился сон. В 38 лет получил травму черепа, на короткое время терял сознание, в последующем отмечались церебрастенические явления. Из-за постоянного употребления алкоголя мужем, скандалов, конфликтов жена оформила развод, однако вместе с сыном продолжала жить в одной квартире с испытуемым. Последнее время у больного снизилась толерантность к алкоголю, стал слышать голоса угрожающего характера, в связи с чем неоднократно госпитализировался в психиатрические стационары с диагнозом «хронический алкоголизм,

111    стадия, рецидивирующий алкогольный галлюциноз». После выписки из больницы продолжал злоупотреблять алкоголем. Совершал прогулы, приходил на работу в нетрезвом состоянии. Дома в опьянении становился еще более конфликтным, агрессивным, к чему-то прислушивался, с кем-то разговаривал, оставаясь один в комнате, бранился. Жена испытуемого сообщила, что, когда он был трезв, обычно обещал бросить пить, однако обещания хватало ненадолго, последнее время перед правонарушением пил ежедневно.. В день случившегося с утра был злобен, напряжен, по его поведению было

112

видно, что он чего-то боится, к чему-то прислушивается. Придя* домой, не говоря ни слова, набросился на жену, нанес ей рукой удары, затем топором ударил сына, поджег дом, а сам спрятался в подвале соседнего дома. При задержании и на амбулаторной экспертизе был растерян, заторможен с трудом понимал задаваемые вопросы, отвечал с задержкой, заявлял, что слышит «голос», боится, что его убьют.

При обследовании во время стационарной судебно-психиатрической экспертизы выглядит старше своего возраста, тоны сердца резко приглушены, печень увеличена, уплотнена. Артериальное давление 160/90—180/100 мм рт. ст. Неврологический статус: конвергенция глазных яблок ослаблена, сглажена правая носогубная складка, сухожильные рефлексы высокие, справа выше, чем слева, брюшные снижены. При осмотре глазного дна отмечается сужение мелких артерий. Заключение невропатолога: нерезко выраженные органические изменения ЦНС.

Психическое состояние: во время беседы держится без чувства дистанции, склонен к плоским неуместным шуткам. Охотно сообщает о себе сведения, жалуется на головные боли, снижение памяти, повышенную раздражительность. Излагая анамнез, стремится преуменьшить алкоголизацию, заявляет, что «пьет мало», «как все», не видит в этом ничего предосудительного. Рассказывает, что лечился в психиатрической больнице, так как слышал голоса угрожающего, комментирующего характера, иногда в виде приказов, противиться которым не мог, испытывал страх, боялся, что «убьют». Голоса появлялись, как правило, когда обрывал пьянство под влиянием жены и сына, которые грозили, что в противнем случае уедут от него. Рассказывает, что в день правонарушения выпил со случайными знакомыми вина, так как хотел «избавиться от голосов», но состояние ухудшилось: росло «внутреннее напряжение», страх, голоса становились все отчетливее, носили форму приказов. Пытался бороться с ними, но ничего не получалось. Как только вошел в дом, услышал голос, приказывающий убить жену и сына, поджечь дом, в противном случае угрожали расправой. Тогда ничего не понимал, просто «выполнял, что говорили»., От страха спрятался в подвал и там продолжал слышать угрозы в свой адрес. Сожалеет о содеянном, но тут же заявляет, что «был не в себе». С теплотой говорит о жене, сыне, волнуется, простят ли они его. В отделении то благодушен, несколько эйфоричен, то легко возбудим, злобен, гневлив. По данным экспериментально-психологического исследования, память снижена, внимание неустойчивое. Суждения поверхностные, легковесные, мышление конкретного типа, малопродуктивное. Критическая оценка своего состояния и ситуация недостаточная.

Экспертной комиссией признан невменяемым с диагнозом «рецидивирующий алкогольный галлюциноз», рекомендовано принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа.

На протяжении ряда лет у больного имеет место рецидивирующий алкогольный галлюциноз, который не сопровождается выраженными бредовыми переживаниями и грубыми расстройствами поведения. Только на высоте обострения периодически утрачивается критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям,

113

8 Заказ № 1105

появляются страх и соответствующие нарушения поведения. Инкриминируемое деяние совершено во время такого обострения с усилением галлюциноза и поведенческими расстройствами, которые имели место еще до правонарушения и проявлялись в возникновении страха, эмоционального напряжения, растерянности. На высоте обострения, как это бывало и прежде, поведение полностью определялось содержанием патологической продукции, появились галлюцинаторные императивы, которые исполнялись без критической переработки и осмысления. Характерно отношение больного к содеянному, которое не содержит элементов бредовой переработки. Он оценивает совершенное как нечто чуждое своей личности, не связанное с какими-либо осознанными мотивами и не имеющее другого субъективного объяснения, кроме подчинения посторонней враждебной силе. Таким образом, несмотря на длительно существующие психические расстройства с мало меняющейся симптоматикой (галлюциноз), деяние все же не является непосредственным логическим следствием болезненных переживаний, как это бывает при бредовой мотивации, а носит в известном смысле импульсивный, труднопредсказуемый характер.

Следующий механизм ООД, обозначенный как а ф -фектогенная переоценка своих возможностей (1,9%), совсем не связан с патологической мотивацией, скорее, напротив, речь здесь может идти о психологически довольно понятных и относительно адекватных мотивах, которые при сохранности критических способностей и процесса торможения обычно не реализуются или приводят к социально приемлемым действиям. Этот вариант характерен для маниакальных и маниакально-бредовых состояний с гипертимным аффектом и повышенной активностью. В некоторых случаях ООД напоминают преступления по неосторожности, поскольку они связаны с переоценкой своих возможностей и недостаточно критичным отношением к ситуации. Здесь имеют место легкомысленное принятие на себя каких-либо заведомо невыполнимых функций и обязанностей (например, управление транспортом или каким-либо механизмом без достаточных навыков), рискованные шутки в расчете на своевременное предотвращение опасных последствий, авантюристические предприятия с неоправданной надеждой на благоприятный исход. Характерным является приводимое наблюдение.

Наблюдение 10. Б. П. В., 32 лет. Судебно-психиатрическую’ экспертизу проходил дважды, оба раза обвинялся в мошенничестве с причинением значительного ущерба потерпевшим.

Тетка матери и ее брат страдали шизофренией. С детства испытуемый капризен, неуживчив, неуравновешен. Учился посредственно, пропускал занятия, интереса к учебе не проявлял. Время проводил в компаниях подростков, склонных к асоциальному поведению. Окончил 10 классов. Вскоре после этого впервые появилось неоправданно повышенное настроение, «все хотел делать», был веселым, общительным, время проводил за карточными играми, в ресторанах, на ипподроме, заводил множество случайных знакомств. В дальнейшем работал лаборантом, был халатен. Со слов испытуемого и матери, примерно с 20-летнего возраста настроение изменилось. Появились недовольство собой, окружающими, общее недомогание, слабость. Становился все более пассивным, необщительным, неряшливым, утратил интерес к прежним развлечениям, плохо спал. Задумывался о смысле жизни, считал, что «неправильно жил», что «никому не нужен». По нескольку дней не выходил на работу,, лежал, ни с кем не разговаривал, на вопросы не отвечал. При неофициальной консультации был установлен диагноз шизофрении,, но на учете в диспансере не состоял. Вскоре состояние вновь изменилось: стал повышенно подвижен, весел, дома практически не появлялся, на работу не ходил, время проводил в прежней компании, играл в карты, на бегах, мошенничал, употреблял алкоголь.

Применив жульнический прием, обыграл гражданина в карты на сумму 2300 руб. Затем в состоянии алкогольного опьянения совершил в ресторане хулиганские действия.

При проведении экспертизы отмечались приподнятый фон настроения, общая расторможенность, облегченное отношение к содеянному, к своему будущему, склонность к нарушениям режима. Был признан невменяемым с диагнозом «шизофрения вялотекущая с психопатоподобным синдромом». В течение 9 мес находился на, принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

В последующем с тем же диагнозом состоял на учете в ПНД, который не посещал, лечение не принимал. Некоторое время выполнял временные малоквалифицированные работы.. С 26 лет имеет сожительницу, проживает в ее квартире. Последние 4 года нигде не работает, инвалидности не имеет. Отмечались частые колебания настроения. Периодически был тосклив, пассивен, угнетен, «безразличен ко всему». Дважды в таком состоянии пытался покончить жизнь самоубийством (травился газом, перерезал вены предплечья). Лечился в психиатрической больнице с тем же диагнозом. В последний год весел, подвижен, продолжает асоциальный образ жизни, время проводит в компаниях, играющих в карты, на бегах, употребляет алкоголь, о чем в диспансер поступают сведения из отделения милиции. Неоднократно совместно с сожительницей мошенническим путем завладевал деньгами в крупных суммах, передавая взамен «бумажную куклу». В ходе следствия вначале голословно отрицал свою вину, затем признал ее, правонарушение объяснял тем, что ему необходимо было отдать карточный долг (5000 руб.).

При проведении стационарной судебно-психиатрическои экспертизы со стороны внутренних органов патологии не выявлено, кожные рубцы в области лба и следы от самопорезов в области левого локтевого сгиба. Со стороны нервной системы — легкие органические изменения. Психическое состояние: двигательно затормо-

жен, мимика бедная, однообразная, речь монотонная. На вопросы отвечает тихо, после паузы, кратко. Без какой-либо эмоциональной окраски говорит о том, что последние годы он «внутренне переменился», стал другим человеком. Отмечает немотивированные колебания настроения, чувство апатии, «пустоту в голове», временами невозможность сосредоточиться, тревогу. Обвиняет себя, что не работал; называет себя плохим человеком, заявляет, что хочет уехать в деревню, где будет «жить в одиночестве и никому не мешать». U правонарушении говорит спокойно, равнодушно. Рассказывает, что, когда был в приподнятом настроении, было легко общаться с людьми, заводить знакомства, быстро располагал к себе вызывал доверие, казалось, что ему по плечу заработать большие деньги, обмануть любого человека. Не видел в этом ничего предосудительного, не хотел задумываться над моральной стороной таких действии. Казалось, что легко сможет отдать любые долги, избежать наказания. В отделении необщителен, отгорожен бездеятелен и безынициативен, неряшлив. Мышление замедленное по темпу, малопродуктивное, расплывчатое, суждения нередко паралогичны, нарушены процессы обобщения. Эмоциональные реакции неадекватны, тусклы. Выявленные нарушения подтверждены и экспериментально-психологическим исследованием.

Комиссия пришла к заключению о наличии у больного шизофренического процесса, рекомендовала признать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

С юношеского возраста у больного имеет место вялотекущий шизофренический процесс, существенной особенностью которого наряду с нарастающими негативными расстройствами и изменениями личности являются выраженные циркулярные колебания настроения, которые главным образом и определяют поведение больного на различных этапах течения процесса. Во время депрессивных состояний отмечается склонность к самообвинению с характерными попытками самоубийства. Для гипоманиакальных состояний характерны усиление влечений, жажда деятельности с авантюристическими тенденциями. Оба правонарушения однотипны как по своему характеру, так и по лежащим в их основе психопатологическим механизмам. ^Кажда обогащения и стремление к «красивой, легкой» жизни сами по себе не являются заведомо патологическими. Однако в реализации совершенных деяний определенную и решающую роль играют также свойственные маниакальным состояниям усиление влечений, снижение способности к прогнозированию и критической оценке своего поведения, выключение сдерживающих механизмов, отсутствие борьбы мотивов, что и определяет специфичность ООД рассматриваемого варианта.

В других наблюдениях такого рода решающую роль

в совершении ООД играли расторможенные влечения, что также сочеталось со снижением критических способностей. В таких случаях нередки сексуальные деликты (попытки изнасилования, циничное хулиганство), кражи, совершаемые импульсивно, под влиянием внезапно появившегося желания завладеть чем-либо или разбогатеть, для затяжных гипоманиакальных состояний довольно характерны упорные мошеннические действия и аферы.

Оказалось, что рассматриваемые ООД в 33,3% совершаются повторно. Очевидно, это следует объяснить недооценкой выраженности и общественной опасности этих состояний, а также тем, что затяжные гипоманиакальные состояния нередко трактуются психиатрами как психопатоподобные или даже просто психопатии, что приводит к их нераспознаванию с соответствующим отношением. Диагностически здесь преобладает периодическая или вялотекущая шизофрения (66,7%), в остальных наблюдениях имели место маниакально-депрессивный психоз и органическое поражение мозга. Существенная разница в характере ООД при данном механизме зависит от остроты и выраженности симптоматики: для относительно острых состояний характерны неожиданные, импровизированные и моторные действия, при затяжных и нерезко выраженных состояниях чаще совершаются более или менее подготовленные и протяженные во времени, но авантюристические по своему содержанию поступки.

К психотическим механизмам отнесены и ООД, совершаемые в связи с дисфорической агрессивностью (0,2 %). Действия такого типа обусловлены выраженными аффективными расстройствами по дисфорическому типу. Этим определяется их исключительная принадлежность к указанному синдрому и эпилепсии. Тоскливо-злобный характер аффекта, выраженная тенденция к агрессивным реакциям на любые раздражители определяют и тип деяний, которые всегда бывают импровизированными и направленными против личности. Вместе с тем следует отметить, что в наших наблюдениях правонарушения такого рода не были тяжелыми и квалифицировались обычно как хулиганские действия. Не встречалось нам и повторных деяний такого типа, хотя в принципе они возможны. Необходимо отметить, что ООД, связанные с дисфорической агрессивностью, не всегда приводят к экскульпации. Невме-

няемыми признаются больные либо в случае тяжелых дисфорий, протекающих иногда на фоне несколько измененного сознания, либо при значительном личностном снижении, когда изменение аффекта играет роль пускового механизма, а неспособность ко вменению определяется дефектным фоном. Обязательное наличие внешнего раздражителя, которое более или менее оправдывает агрессивную реакцию больного, сближает эти наблюдения с группой непсихотических ООД, совершаемых под влиянием реальной ситуации, которые будут рассмотрены ниже. Однако элементы реальной обстановки, которые вызывают агрессию, целиком обусловленную определенным аффективным состоянием, являются здесь совершенно случайными и могут быть почерпнуты из любой ситуации, что принципиально отличает этот' механизм и позволяет рассматривать его как психотический. Характерно следующее наблюдение.

Наблюдение 11. Л. И. С., 46 лет, обвинялся в хулиганских действиях.

Отец страдает судорожными припадками. Больной с детства-прямолинейный, педантичный, принципиальный, вспыльчивый, конфликтный. С 12-летнего возраста—судорожные припадки с. потерей сознания по 4—6 раз в месяц, из-за чего окончил лишь 6 классов, Неоднократно по поводу припадков стационировался в психиатрические больницы с диагнозом эпилепсии. Наблюдается ПНД, имел инвалидность II, затем III группы. Был дважды женат, работал столяром, рабочим, выполнял обязанности мастера. В амбулаторных и стационарных историях болезни описаны характерные судорожные припадки, эксплозивность, гиперсоциальность, обидчивость, повышенная аккуратность, неизменность привычек, назойливость, требовательность, периодически возникающие состояния дисфории, снижение интеллектуальных способностей, ригидность мышления, нарушения критики. Незадолго до правонарушения состояние Л. ухудшилось и он обратился в диспансер, где были отмечены выраженная дисфория с напряженностью, злобностью, неустойчивостью аффекта, а также вязкость, обстоятельность, конфликтность. Диагноз: эпилепсия с судорожным синдромом, дисфория, грубые нарушения личности. Был выдан больничный лист. Узнав, что в заключении указано, что мастером он работать не может, сильно расстроился. В этот же день пошел на работу, стал ко всем придираться, делал грубые замечания рабочим, нецензурно бранился, кричал, что всех «выведет на чистую воду», беспричинно поссорился с бригадиром, несколько раз ударил его, причинив телесные повреждения.

При обследовании во время стационарной судебно-психиатрической экспертизы физическое состояние без патологии. Нервная система: слабость конвергенции, асимметрия носогубных складок, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, брюшные снижены. При электроэнцефалографическом исследовании на фоне диффузных изменений выявляются патологические знаки, свидетельствующие о наличии ирритативных явлений в глубинных отделах мозга.

Психическое состояние: считая себя психически здоровым, заявляет о неправомерности направления его на экспертизу, отказывается от обследования. Очень аккуратен, педантичен, требует от других больных строгого соблюдения установленного режима. В результате этого часто возникают конфликтные ситуации, во время которых становится злобным, напряженным, долго не успокаивается, не соглашается на примирение. Злопамятен. С врачами и медперсоналом подчеркнуто вежлив, предупредителен, но требователен и настойчив со своими просьбами. Настроение неустойчивое, часто сниженное. Рассказывает, что за несколько дней до случившегося у него усилились головные боли, появилась боль в сердце. На этом фоне в день правонарушения стал ощущать «непреодолимую тоску», состояние тревожности, «безысходность». По его словам, все приводило его в состояние раздражения, злобы, «ощущал», что врачи ПНД и родственники предвзято к нему относятся, хотят ему зла. Всех «ненавидел», появились мысли о нежелании жить, но в то же время «хотел уйтн из жизни с шумом». После того как узнал, что ему врачи не рекомендуют работать мастером, ни о чем другом думать не мог, обида, злость «заполнили» его, «мысли остановились». Не признает себя виновным в предъявленном ему обвинении, с эффективностью утверждает, что бригадир и рабочие были пьяны, сами устроили скандал, а он лишь пытался восстановить порядок. По результатам экпериментально-психологического исследования мышление ригидное, обстоятельное, суждения недостаточно логичны. Отмечается вязкость аффекта, критические способности снижены, ситуацию в целом оценить не может.

Заключение комиссии: страдает хроническим душевным заболеванием в форме эпилепсии с выраженными изменениями психики. Было рекомендовано признать его невменяемым и направить в психиатрическую больницу для лечения на общих основаниях.

В данном наблюдении имеет место заболевание эпилепсией, типичное по своим клиническим проявлениям и течению. С годами отмечается умеренная прогредиентность, приводящая к постепенному нарастанию характерных интеллектуально-мнестических и эмоциональноволевых нарушений. При этом отмечается, в частности, усиление особенностей, которые не имеют антисоциальной направленности, а, напротив, трактуются обычно как гиперсоциальные (аккуратность, принципиальность, прямолинейность). Очевидно, в связи с этим больной длительное время сохраняет установку на труд и удерживается на работе. Диффузная агрессивность появляется у него лишь в состоянии дисфории, что и имело место при совершении данного ООД. Врачами диспансера, несомненно, была допущена ошибка, когда, констатировав дисфорию, они не прибегли к госпитализации. Вместе с тем предвидеть данное конкретное деяние и принять какие-либо специальные меры было невозможно, потому что объектом агрессии могли оказаться не только бригадир или другие рабочие, но и любые лица, с

которыми он соприкасался (на транспорте, в магазине дома).