3.2. Психопатологические механизмы ООД 6
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

Следующие два варианта наиболее психотичны из всей рассматриваемой группы. Имеются в виду импульсивные действия (2,1%) и дезорганизация поведения в результате помрачения сознания (0,2%). Первый из этих вариантов хорошо известен психиатрам общего профиля, поскольку является разновидностью известного психопатологического расстройства. В большинстве случаев импульсивные действия не приводят к общественно опасным последствиям, однако в силу своей внезапности, нередко полной бессмысленности и нецелесообразности всегда таят в себе такую возможность. Совершаются такие действия почти всегда в остром состоянии, нередко в случаях острого дебюта, на фоне растерянности, при кататоническом возбуждении или ступоре, а также при выраженных нарушениях мышления. Видимо, именно такие деликты описывались в дебюте шизофренического процесса под названием парагномен [Schipkovensky N.,

JУ71J. Наряду с внезапной импульсивной агрессией здесь могут быть менее опасные действия, всегда отличающиеся, однако, непонятностью и безмотивностью. Здесь явно имеет место расстройство мотивационной сферы, но не в виде появления определенным образом обоснованного, хотя и ложного, мотива (как это бывает у бредовых больных), а в виде отсутствия какого-либо обоснования поступка. В дальнейшем больные не могут объяснить таких действий и нередко расценивают их как чуждые собственной личности и даже болезненные. При выраженных расстройствах мышления такие поступки нередко являются поведенческим проявлением паралогичности или так называемых атактических замыканий. Довольно характерно для этой группы следующее наблюдение.

Наблюдение 12. Б. Е. А., 18 лет, обвинялась в попытке убийства своей одноклассницы.

Душевнобольных в роду не было. В детстве развивалась правильно, была спокойной, веселой, любознательной. Училась легко увлекалась музыкой, имела много подруг. С 12—13 лет родители отмечали изменения в ее характере: стала менее общительной, малоразговорчивой, скрытной, появились несвойственные ей робость нерешительность. Предпочитала уединение, одиночество, стала равнодушна и груба к родственникам. Временами была то беспричинно шумлива, то вяла, пассивна, часами сидела в одной позе, глядя в одну точку. Матери говорила, что в транспорте на нее смотрят

что она «затылком ощущает пристальное внимание прохожих». В школе была замкнутая, властная, отгороженная. Из дома почти не выходила, был период, когда ежедневно с балкона в бинокль наблюдала за строительством дома. Из дневника испытуемой известно, что она «вдруг» влюбилась в рабочего стройки, следила за ним, для чего уходила с уроков, старалась встретить его на улице, а по ночам, когда он работал, не ложилась спать. Она писала также, что однажды чуть не стала убийцей — «хотела убить Л. Р. (знакомую) просто так — разгорелась страсть». Временами появлялось желание «ударить прохожего по голове», сделать кому-нибудь плохо. С трудом сдала экзамены в школе, так как мысли путались, появилось «ощущение пустоты в голове». По материалам уголовного дела известно, что испытуемая пришла домой к своей однокласснице и во время беседы вдруг схватила лежащий на столе кухонный нож, стала наносить им удары пострадавшей по голове, шее, груди, спине, а затем ушла (потерпевшей было нанесено 33 ножевых ранения).

При проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы соматической и неврологической патологии не выявлено. Монотонна, амимична. Речь с обедненными интонациями, голос тихий, ответы односложны. Отмечает, что в прошлом в темноте видела «отрубленную голову», периодически, помимо воли, у нее вдруг появлялось «желание сделать что-то недозволенное». Высказывания носят отрывочный незавершенный характер: «Люди все следят ... в классе ребята осуждают ... за что не знаю ... путаются мысли ... неприятно, страшно». При расспросах о правонарушении адекватной эмоциональной реакции не дает, равнодушна, не сожалеет о случившемся, объяснить причину содеянного, свое состояние в тот момент не может, только заявляет, что ей «будет неприятно смотреть в глаза подруг». О родителях говорит холодно. В отделении однообразна, бездеятельна. Суждения незрелы, мышление малопродуктивное с элементами соскальзывания и паралогичности. Критического осмысления ситуации нет.

Комиссия пришла к заключению о наличии у Б. хронического психического заболевания — шизофрении, рекомендовала признать ее невменяемой и направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

Начало шизофренического процесса можно отнести к возрасту 12—13 лет, когда наступил личностный сдвиг, выразившийся в изменении свойственных больной прежде интересов, снижении продуктивной активности, колебаниях настроения, эмоциональной холодности. В последующем отмечалось нарастание указанных нарушений, а также отчужденности, эмоционально-волевого обеднения, расстройств мышления с отрывочными идеями отношения, фрагментарными обманами восприятия, импульсивными поступками и побуждениями. Для совершенного деяния характерны внезапность и безмотив-ность, причем это касается не только объективной стороны содеянного, но также и его субъективного толкования. Больная даже предположительно не может

назвать причину своего поступка, относится к нему как к чему-то постороннему, не связанному с ее личностью, хотя и не^дает бредовой трактовки этой отчужденности своего действия. Отсутствует здесь и характерный для любого поступка период обдумывания, формирования цели, борьбы мотивов. Все это в сочетании с выраженной дезорганизацией эмоционально-волевых и мыслительных процессов, на фоне которых совершается ООД, позволяет трактовать его как импульсивное действие.

Вероятно, сравнительно высокую частоту импульсивных действий следует объяснить остротой состояния больных и полной невозможностью предвидеть характер такого поступка, что существенно затрудняет их профилактику. Почти во всех случаях речь шла о периодической или шубообразной шизофрении. По характеру ООД здесь отмечалось явное преобладание агрессивных деликтов (против личности и хулиганство по 36,8%), имущественные ООД имели место в 15,8%. Неожиданностью явился для нас и сравнительно высокий процент повторных деликтов такого рода (31,6). Клинический анализ этих наблюдений говорит о преобладании среди них периодического течения с приступами, характеризующимися большой остротой. Именно в этом следует видеть причину относительно большого количества повторных ООД. Повышенное внимание психиатров к таким больным, своевременное обнаружение обострений и быстрая госпитализация могут явиться средством предупреждения совершаемых ими опасных действий.

Глубокое помрачение сознания с полной невозможностью осмысления окружающего и какой бы то ни было организации поведения также приводит к непредсказуемым, безмотивным действиям, которые нередко носят случайный характер, что сближает их с только что рассмотренной группой. К счастью, правонарушения такого рода встречаются нечасто. Синдромально здесь имело место расстройство сознания экзогенно-органического типа с психомоторным возбуждением и автоматизмами. Установить связь опасного деяния с какой-либо психотической продукцией в таких случаях не представлялось возможным. Больные были глубоко дезориентированы и действовали под влиянием хаотического возбуждения или автоматизмов. Следует сказать, что в некоторых наблюдениях с синдромами помрачения сознания имели место уже описанные механизмы, например бредовой защиты. Характерным для механизма с

глубоким помрачением сознания является следующее наблюдение.

Наблюдение 13. Р. А. И., 39 лет, обвинялся в убийстве матери и нанесении тяжких телесных повреждений родственнице.

Окончил 10 классов и профессионально-техническое училище, работал электромонтером. Служил в армии, где перенес травму черепа с потерей сознания, в течение 1,5 мес лечился в стационаре. В последующем беспокоили головные боли, головокружения, однако за медицинской помощью не обращался. С 20 лет эпизодически употребляет спиртные напитки, в состоянии опьянения обычно усиливаются головные боли, становится повышенно возбудим. В 24 года женился, имеет ребенка. Отношения с женой и матерью, которая проживала с ними, всегда были теплыми, он проявлял о них заботу, помогал по хозяйству, в воспитании ребенка, беспокоился о здоровье жены. Последнее время работал аккумуляторщиком, замечаний по работе не имел. Незадолго до правонарушения жена испытуемого была стационирована в психиатрическую больницу в связи с шизофренией, которой страдала на протяжении ряда лет. Испытуемый был в подавленном настроении, почти ежедневно стал употреблять спиртные напитки. За 3—4 дня до случившегося у него ухудшилось самочувствие: снизился аппетит, нарушился сон, ощущал беспокойство, тревогу, постоянно думал о болезни жены, о ребенке. Беспокоили головные боли, шум в голове, «все раздражало». Накануне правонарушения днем навестил жену в больнице, затем выпил 150 г водки и стакан пива, после чего пошел на работу, где выполнял обычный круг обязанностей. При этом, по словам сослуживцев, выглядел трезвым. В 24 ч он вернулся домой, застал бодрствующую мать и приехавшую к ним в гости родственницу, с которой у испытуемого были хорошие отношения. Он пил вместе с ними чай, рассказывал о состоянии жены, жаловался на плохое самочувствие, головную боль. Помнит, что долго не мог уснуть, не оставляло чувство тревоги, беспокойства. Дальнейшее известно из материалов уголовного дела, так как сам испытуемый этого не помнит. Как показывают свидетели, он вставал около 3 ч ночи, говорил, что не может уснуть, в связи с чем мать дала ему выпить димедрол. В 6 ч утра он вновь поднялся, при этом был возбужден, что-то нечленораздельно говорил. Когда мать вышла на лестничную клетку и направилась к двери соседней квартиры, он догнал ее и нанес ножом несколько ударов, от которых она тут же скончалась, затем он вбежал в комнату, где находилась родственница, нанес ей ножевые ранения, а затем и себе. При этом свидетели (соседи и сын) отмечают, что действовал молча, вид у него был «ужасный», глаза «вытаращены», «смотрел страшно». Когда прибыли сотрудники милиции, он вышел из квартиры в окровавленной майке, с ножом в руке, смотрел на окружающих «округленными» глазами, ничего не говорил. В машине скорой помощи он в контакт не вступал, не реагировал на окружающее, «немигающий» взгляд был устремлен в одну точку, на вопросы не отвечал. Ему была произведена операция в связи с ранением верхней доли левого легкого. В последующем он был в сознании, правильно отвечал на вопросы, ссылался на запамятование своих действий, был депрессивен, говорил, что не может поверить в случившееся.

При стационарном обследовании в области левой половины грудной клетки — послеоперационный рубец. Со стороны нервной системы отмечены неравномерность сухожильных рефлексов (справа

выше, чем слева), снижение брюшных рефлексов, положительный симптом Брудзинского с двух сторон. Глазное дно, рентгенография костей черепа без патологии. Заключение невропатолога: нерезко выраженные изменения центральной нервной системы травматической этиологии.

Психическое состояние: испытуемый подавлен, на вопросы отвечает тихим голосом, после паузы, но по существу. Последовательно сообщает о себе сведения, при этом не стремится скрыть факты употребления алкоголя, отмечает, что последние дни пил чаще, чем обычно, так как было плохое настроение из-за болезни жены! вспоминает, что тогда было ощущение безысходности, тревоги внутреннего беспокойства, в то же время «все раздражало», «было не по себе», усилились головные боли, головокружения. Сильно расстроился, когда врач сказала, что жену не выпишут в ближайшее время. После выпитой водки «легче не стало», однако смог отработать смену. Помнит, как рассказывал матери и родственнице о состоянии жены, пил чай вместе с ними, долго не мог уснуть, так как болела голова, «что-то мешало». Очнулся в больнице, где узнал о случившемся. При расспросах о содеянном легко плачет, говорит, что ему тяжело, что до сих пор не может понять, как это могло произойти, не может поверить, что убил мать, которую любил и уважал, был благодарен ей за то, что она помогала ему и жене, воспитывала сына, вела хозяйство. Не мог понять и объяснить, что с ним произошло, не помнит, как ранил родственницу, как нанес себе повреждение. Высказывает суицидальные мысли, заявляет, что не сумеет жить с «таким грузом», что никто из родственников, в том числе сын, не простят его. Мышление несколько ригидное, обстоятельное. Аффективные реакции лабильные. Внимание неустойчивое. Легко истощается. Продуктивной психотической симптоматики нет. В отделении малообщителен, пассивен. Критическая оценка состояния, сложившейся ситуации не нарушена.

Комиссия пришла к заключению о наличии у Р. органического поражения головного мозга травматической этиологии, на фоне которого возникло состояние расстроенного сознания, спровоцированное приемом алкоголя. Комиссия рекомендовала признать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа.

Наиболее характерно для данного наблюдения то, что испытуемый ни до правонарушения, ни после не обнаруживал признаков психического заболевания. Имеющиеся у него последствия черепно-мозговой травмы были практически полностью компенсированы, во всяком случае не сопровождались сколько-нибудь выраженными психическими отклонениями. Поэтому он не наблюдался психиатрами и тем более его состояние не могло быть расценено как представляющее общественную опасность. Хотя на возникновение психотического состояния, вероятно, повлиял ряд факторов (употребление алкоголя, утомление на работе, переживания, связанные с болезнью жены), ни один из них не был чрезвычайным по своей силе и специфическим по характеру.

Болезненное состояние отличалось не только своей внезапностью и кратковременностью, но и тяжестью психопатологических расстройств, сопровождавшихся нарушением ориентировки, невозможностью контакта с окружающими, дезорганизацией психической деятельности, носившей непоследовательный, хаотичный, бессмысленный характер. Все это, с одной стороны, обусловило особую опасность данного деяния, а с другой, исключало возможность его предвидения и целенаправленного предупреждения, что характерно для всех больных рассматриваемого варианта психопатологических механизмов ООД.

Диагностически в этой группе имели место спровоцированное алкоголем расстройство сознания у больного с органической патологией и сосудистый психоз. Во всех наблюдениях больные совершили убийства. Повторных правонарушений при рассматриваемом механизме не встречалось, что вполне объяснимо исключительным характером указанных расстройств, обычно не имеющих тенденции к повторению.

На нашем достаточно обширном материале не встретилось каких-либо еще психопатологических механизмов ООД, которые можно было бы отнести к разряду продуктивно-психотических. Однако это не значит, что приведенный перечень полностью исчерпывает варианты таких деликтов. До последнего времени различные авторы, изучающие те или иные психотические состояния, описывают новые, ранее неизвестные или не описанные механизмы.    \

Очевидно, и в настоящее время этот процесс нельзя считать полностью завершенным.

Обращает на себя внимание довольно существенная разница между количеством больных, совершивших ООД в психотических состояниях (29,6%), и числом лиц, психопатологический механизм опасных действий которых мы расценили как продуктивно-психотический (15,9%)- Указанная разница объясняется тем, что наличие психотического синдрома не предопределяет полностью характер и механизм возможного опасного деяния. Иногда оно становится следствием неправильной реакции на определенное реальное изменение внешней обстановки. Такая реакция может быть обусловлена не только собственно продуктивными расстройствами, но и другими негативными изменениями, которые имеются У того же больного. Различные изменения личности могут обусловить иные, непсихотические механизмы совершения ООД, о которых речь пойдет ниже.

Приведенные описания подтверждают обоснованность выделения продуктивно-психотических механизмов ООД в самостоятельную большую группу. Об этом говорит наличие ряда признаков, общих для всех рассмотренных вариантов. Они касаются как особенностей клинико-психопатологических состояний, лежащих в их основе, так и характера наиболее эффективных мер, профилактики таких ООД. Эти признаки могут быть сгруппированы следующим образом: 1) грубое несоответствие опасного деяния реальной действительности;

2)    решающая роль активности и инициативы больного в совершении ООД (в основе деяний такого рода лежат обусловленные психозом явления и переживания, лишь относительно связанные с реальной действительностью);

3)    совершение ООД только в определенном, чаще всего преходящем состоянии; 4) возможность клинического предвидения не только вероятности совершения ООД, но также его характера и направленности, особенно в отношении повторных деяний и при их бредовой мотивации; 5) наибольшая эффективность неотложной госпитализации по сравнению с другими возможными мерами профилактики ООД; 6) относительная курабель-ность состояния и, следовательно, эффективность (хотя бы кратковременная) биологической терапии. Именно тесная связь таких деяний с клинико-психопатологическим состоянием больного, их психотическая обусловленность привели к тому, что они оказались наиболее изученными и наиболее распознаваемыми психиатрами. Данное обстоятельство наряду с патоморфозом психических заболеваний является одной из причин того, что в настоящее время доля продуктивно-психотических ООД по сравнению с прочими стала сравнительно небольшой, особенно среди повторных деликтов.

3.2.2. Негативно-личностные механизмы ООД

Переходя к характеристике психопатологических механизмов ООД, не связанных с психотическими расстройствами (84,1%), следует сказать, что они довольно разнообразны, но их отдельные варианты трудно четко разграничить, поскольку лежащие в их основе преимущественно негативные расстройства обычно не столь ярки. Это затрудняет установление превалирующей связи ООД с одним из них.

Негативно-личностные ООД можно разделить на два вида: действия, совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные), и активные действия по инициативе больного (инициативные). В первом случае психопатологическое расстройство не является непосредственной причиной ООД, а играет роль своего рода предрасположения, которое реализуется лишь в определенных условиях. Во втором решающую роль в совершении ООД играет собственная инициатива больного, который сам находит или создает необходимую для этого ситуацию. В обеих группах можно выделить ряд более конкретных вариантов; в соответствии со следующей схемой.