3.3. Обсуждение
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

3.3. Обсуждение

Заканчивая описание негативно-личностных механизмов ООД, необходимо заметить, что мы не считаем приведенную группировку полностью завершенной- как и в предыдущей группе, здесь возможна дальнейшая дифференциация, в зависимости от задач исследования могут быть выделены более конкретные и узкие варианты Мы стремились обозначить принципиально различающиеся типы психопатологических механизмов, выделение которых позволило бы разработать определенные реабилитационно-профилактические программы, применимые одновременно к наибольшему количеству больных. Предложенная типология, по нашему мнению, отвечает такого рода требованиям, что проявляется особенно наглядно при сопоставлении групп с продуктивно-психотическими и негативно-личностными механизмами иид. Сели попытаться рассмотреть только что разобранную большую группу больных в аспекте особенностей, отмеченных нами ранее у больных с продуктивно-психотическими механизмами, то по многим из них эти две группы занимают противоположное положение или существенно различаются. Так, если ООД больных первой группы грубо не соответствуют по своему характеру реальной обстановке, совершаются активно под влиянием психотических переживаний, не имеющих прямой связи с действительностью, и тесно связаны с этапом или стадиен патологического процесса (обострение, фаза и т. п.), то больные второй группы совершают более психологически понятные деяния, тесно связанные * "Н0Гда в„значительной мере обусловленные реальной обстановкой и мало зависящие от остроты процесса Ьсли госпитализация и своевременная адекватная медикаментозная терапия играют решающую роль в предотвращении опасных деяний в первом случае, то во втором эти меры нередко не оказывают существенного влияния на поведение больного; наибольшее значение десь приобретают длительные, хорошо спланированные и организованные коррекционно-воспитательные и реабилитационные мероприятия. Столь же существенны различия между указанными группами и по возможности прогнозировать общественную опасность больных, при продуктивно-психотических механизмах ООД кон-1 т 'тация определенного синдрома и содержания болезненных переживании позволяют предвидеть и время. „

характер возможного опасного деяния. У больных второй группы такое предвидение довольно проблематично и во всяком случае не может быть основано на чисто клинико-психопатологическом подходе. Весьма существенно различаются рассматриваемые группы и по характеру общественной опасности (табл. 7). При продуктивно-психотических механизмах ООД отмечается отчетливое относительное преобладание правонарушений против личности, носящих наиболее опасный характер (убийства, попытки убийства, нанесение тяжких телесных повреждений — 31% против 2,6% при негативноличностных механизмах) и хулиганских действий с агрессивными проявлениями. При негативно-личностных механизмах относительно преобладают имущественные деликты (61,4% против 20% при психотических). Таким образом, каждое конкретное деяние при психотических механизмах в среднем является более опасным и требует индивидуальных предупредительных мер. Однако из этого было бы неправильно делать однозначный вывод о более высокой опасности больных с продуктивно-психотическими механизмами. Напомним, что они встречаются значительно реже (15,9%) и значительно реже приводят к повторным ООД (только 24,1%).

Таблица 7. Механизмы и виды ООД, совершенных больными катамнестической группы, %

Виды ООД Механизмы ООД

CJ

о/

Р 3

я * ZZ ю

О

f-

(J

с-

ч

X

аг

5

ч

5*

as

Е к

*

т

X

ч

>.

W

м

и

си

э*

X

*

шЕ

Прочие

О

а»

и

Ш

I Продуктивно-психотические механизмы

20,0

29,0

31,0

4,1

12,4

3,4

100,0

бредовая защита (активный, пассивный варианты)

37,0

40,8

22,2

100,0

бредовая месть

15,0

35,0

50,0

100,0

реализация бредовых проектов (миссии)

20,8

25,0

12,5

33,3

8,3

100,0

бредовая демонстрация (по типу Герострата)

40,0

40,0

20,0

100,0

искупление мнимой (бредовой) вины

50,0

50,0

100,0

149

Виды ООД

X

о

Е

н

S

н

U

X

о

я

X

л

X

Механизмы ООД

и

9

S з

— X

се

X

X

Против

личност

се

►»

и

ж

«

и

БрОДЯЖ!

честно

Прочие

Всего

Всего...    54,8    19,4    7,1    5    5    8,6    100,0

бредовое самоутвер- — ждение (псевдореабилитация)

косвенная бредовая 70,0 мотивация

императивные гал- 13,3 люцинации, автоматизмы

аффектогенная пере- 60,6 оценка своих возможностей

дисфорическая агрес- — сивность

импульсивные деист- 15,8 вия

дезорганизация по- — ведения в результате помрачения сознания

II. Негативно-личностные 61,4

механизмы

эмоциональная бес- 6,1 контрольность

интеллектуальная не- 14,0 состоятельность

повышенная внуша- 50,0 емость и подчи-няемость

расторможенность и 67,9 извращенность влечений

псевдосоциальная ги- — перактивность

дефицит высших эмо- 82,1 ций


——

50,0

50,0

100,0

20,0

10,0

100,0

26,7

46,7

13,3

100,0

13,3

26,7

100,0

100,0

100,0

36,8

36,8

5,3

5,3

100,0

100,0

100,0

17,6

2,6

5,2

3,7

9,5

100,0

58,6

14,1

5,1

16,2

100,0

23,3

2,3

32,6

27,9

100,0

18,4

2,6

5,3

7,9

15,8

100,0

11,1

0,8

11,1

1,9

7,3

100,0

33,3

66,7

100,0

9,1

0,6

1,3

1,9

5

100,0


С учетом двух названных обстоятельств (частота ООД и выраженная тенденция к их повторению) опасность больных с непсихотическими механизмами ООД также следует оценивать как весьма значительную, однако ее характер у двух рассматриваемых групп, так же как и особенности профилактики, будет различным: в первом случае каждое отдельное деяние представляет значительную угрозу (в основном для жизни и здоровья граждан) и требует индивидуальных предупредительных мер медицинского характера (госпитализация и лечение); во втором значительная опасность заключается в большой вероятности совершения ООД, стойкости антисоциальных тенденций, большей изощренности и трудности раскрытия (при относительно меньшей тяжести) каждого деяния; предупредительные меры в таких случаях должны включать больше социальных (коррекционно-воспитательных) компонентов и могут носить групповой характер.

Выдвигаемое положение о первостепенном значении психопатологического компонента для предупреждения ООД может вызвать возражения, связанные с преходящим характером выделенных механизмов, имеющих место лишь при том или ином конкретном деянии. В связи с этим представляется необходимым коснуться проблемы устойчивости и повторяемости сходных механизмов ООД у одного больного. Для количественной оценки этого фактора детально проанализированы данные о механизмах первичных и повторных ООД у 310 больных, совершивших повторные деликты за время катам-нестического наблюдения (8 лет). Среди них оказалось 188 больных, совершивших одно повторное деяние, ИЗ — два и 9 — три деяния. Главным итогом такого анализа является констатация того факта, что в подавляющем большинстве случаев механизмы остались неизменными при всех ООД, совершенных данным больным за время наблюдения (83,9%). Однако имели место и изменения механизмов. Хотя процент таких больных невелик, остановимся на наиболее характерных для них перестройках психопатологической природы деликта. Чаще встречались переходы из группы психотических механизмов в группу непсихотических. Такое изменение происходило по следующей схеме: первичное правонарушение больной совершал в относительно остром состоянии по психотическим мотивам; в дальнейшем под влиянием терапии развивалась ремиссия с определенными изменениями личности, на фоне которых совершались повторные деликты уже по непсихотическим механизмам. Таких больных было всего 7,4%. Обратных перемещений, из непсихотической группы в психотическую, практически не встречалось (всего 2 больных). Изменение варианта ООД внутри указанных групп также имело место. Чаще с этим мы сталкивались в группе негативно-личностных механизмов. Больные, совершившие первое деяние в связи с эмоциональной бесконтрольностью, в отдельных наблюдениях повторное деяние совершили по механизму расторможенности влечений, дефицита высших эмоций. Проведенный анализ позволяет говорить, что наименьшей стойкостью при совершении повторных деяний обладают продуктивно-психотические механизмы, наибольшей — извращенность и расторможенность влечений и дефицит высших эмоций. Именно последние два варианта имеют наибольшую предпочтительность при изменении механизма ООД, и именно они отличаются наибольшей стойкостью, оставаясь практически неизменными при любом количестве повторных деяний. Таким образом, если на первых порах имеет место в некоторых случаях изменение механизма ООД, то в случае совершения повторных и особенно многократных ООД психопатологический механизм приобретает определенную стойкость, обнаруживает тенденцию к фиксации и в дальнейшем остается неизменным.

Данное положение имеет большое практическое значение, поскольку позволяет организовать определенным образом коррекционно-профилактическую и реабилитационную работу в отношении больных с повторными и многократными ООД. Механизмы ООД могут рассматриваться как стойкая особенность данного больного, ориентация на которую может способствовать разработке индивидуальных реабилитационных программ.

В заключение необходимо отметить, что выделенное понятие психопатологических механизмов ООД наиболее полно раскрывает связь между болезненными нарушениями психики (психопатологическим расстройством) и фактом совершения опасного деяния, а также особенностями последнего. Вместе с тем место и роль психопатологического компонента среди других факторов, обусловливающих такое многомерное явление, каким является общественно опасное деяние психически больного, нуждаются в уточнении. Как уже неоднократно отмечалось, на факт совершения ООД наряду с явлениями, относящимися к области патологии, оказывают влияние также преморбидные морально-этические и характерологические особенности, средовые и ситуационные факторы. Ф. В. Кондратьев (1985) предлагает рассматривать ООД как результат взаимодействия комплекса факторов, который в качестве обязательных включает в себя следующие компоненты: личностные (преморбидные) особенности, характер психопатологического расстройства, ситуация.

Признавая обоснованность и продуктивность комплексного подхода к изучаемому явлению, мы хотели бы подчеркнуть, что главенствующая роль в этом комплексе принадлежит психопатологическому расстройству, поскольку именно этот компонент является специфичным для ООД. Два других компонента не являются специфичными, они встречаются и при таких, например, явлениях, как преступление психически здорового человека, как различные действия, не имеющие отношения к уголовному законодательству. Присутствие этих компонентов в данном случае не вносит никакой специфики, а, напротив, подчеркивает то общее, что имеется у всех названных явлений. Только решающая роль психопатологического расстройства привела к отделению общественно опасных действий психически больных от явлений, трактуемых как преступления. Таким образом, решающая роль психопатологического расстройства в комплексе факторов, обусловливающих ООД, делает для психиатров его изучение наиболее актуальным. Изучение двух других названных факторов, большое значение которых показано в предыдущей главе, нередко требует компетенции и специалистов другого профиля (социологов, юристов, психологов), а также иных методов исследования. Воздействие на них также, очевидно, в ряде случаев выходит за рамки деятельности психиатров. Разработка же вопросов, связанных с ролью психопатологического компонента в механизмах ООД, напротив, может быть наиболее адекватно осуществлена с помощью клинико-психопатологического метода и применена в деятельности психиатрических и психоневрологических учреждений, что соответствует профилю данной работы. Итак, углубленное изучение психопатологических механизмов связано с их решающей ролью в комплексе факторов, обусловливающих ООД.

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В АСПЕКТЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ООД

За последние годы психиатрами уделяется пристальное внимание вопросам вторичной профилактики общественно опасных действий, что находит отражение как в практической экспертной работе, так и в научных публикациях. Делаются, в частности, попытки более дифференцированно подойти к выбору мер медицинского характера [Стоименов И., Рачев Ив., 1981; Печернико-ва Т. П. и др., 1984; Шостакович Б. В., 1985; Морозов Г. В., 1986; Stone А. А., 1984], к определению их длительности [Азеркович Н. Н., Наталевич Э. С., 1984: Иммерман К. Л. и др., 1987; Hamilton J. R., 1984; Таг-diff К., 1984]|, организации принудительного лечения, показаниям к его прекращению или изменению формы [Боброва И. Н. и др., 1979; Дончев П. и др., 1981- Котов В. П. и др., 1982; Тальце М. Ф. и др., 1984; Кондратьев Ф. В. и др., 1986; Pinsker Н. et al, 1981; Brams D., 1982]. Самостоятельное значение в судебнопсихиатрической литературе приобрели вопросы организации диспансерного наблюдения за больными, выписанными после принудительного лечения [Шостакович Б. В., 1979; Чуркин А. А., 1980; Числов А. В., 1984; Семенов Б. В., 1984; Котов В. П. и др., 1984; Блажев Б. и др., 1983; Krey big М.,    1979; Mullen J. et al., 1978].

В указанных публикациях, во-первых, констатируется недостаточная эффективность применяемых в настоящее время мер медицинского характера в отношении предупреждения повторных ООД, а во-вторых, предлагаются различные средства их совершенствования и повышения эффективности.

Изученный материал дает значительные возможности для анализа применявшихся мер медицинского характера и их вариантов в отношении различных клинико-психопатологических групп больных, а также суждения о их сравнительной эффективности.