4.3. Эффективность принудительного лечения
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

4.3. Эффективность принудительного лечения

Представляет интерес сопоставление этих данных у больных с разным количеством ООД, совершенных после первичного обследования. Поскольку речь идет о ряде показателей, не являющихся постоянными свойствами больного, которые у одного и того же лица могут быть неодинаковыми при совершении им различных ООД (длительность и вид принудительного лечения, характер терапии, реабилитационных мероприятий и т. п.), имеет смысл сопоставлять не больных вообще, а их характеристики на период, имеющий отношение

к деликту. При этом наибольшее значение для нас имеет сравнение больных, не проявлявших после первичного обследования выраженной тенденции к повторным ООД. или тех, у кого она была преодолена, с лицами, продолжавшими за время катамнеза совершать опасные действия.

Проводя такое сопоставление, обратим внимание на то, что ни по характеру, ни по длительности применявшиеся меры медицинского характера не были более строгими в группе, в которой они возымели наибольший эффект. Напротив, принудительное лечение в психиатричек ои больнице специального типа было применено лишь к 29,4 /о больных без повторных ООД против ’ ’ /о С повторными. По длительности применения этих мер более J/4 больных в обеих группах (82 6 и 77%) находились на принудительном лечении до’трех лет ь группе больных без повторных деликтов отмечается большее разнообразие по срокам: с одной стороны, .1/0 здесь находились на принудительном лечении менее б мес, а в сопоставляемой группе таких коротких роков не было вообще, у 15% (против 4,1%) эта мера применялась 4 и более лет, из них10,6% находятся на принудительном лечении на протяжении всего срока катамнестического наблюдения.

Данные о терапии недостаточно определенны Так ^сли активная терапия несколько чаще проводилась больным без повторных ООД (82,5 и 74,6%), то систематическая терапия на протяжении всего срока принудительного лечения, напротив, чаще проводилась боль-‘ повторными ООД (66,4 и 59,4%). В отношении реабилитационных мероприятий, проводившихся за время применения назначенной судом меры медицинского характера, необходимо отметить, что в среднем они применялись довольно широко, только 3,4% больных не были охвачены теми или иными из них. Однако уровень этих мероприятий в подавляющем большинстве был недостаточно высоким: чаще всего речь шла о простых /ц9Д7?/ /руда’ применявшихся в условиях отделения Птм    ом вт°Р°м месте стоит трудовая терапия в

М (41 /о), из них только в 6,9% применялись услож-енные виды труда с элементами трудового обучения оти данные довольно значительно различаются в интересующих нас группах больных. Оказалось, что реабилитационные мероприятия применялись гораздо шире в отношении больных, которые не совершали в последую-

тем опасных действии: они получали трудотерапию в 78,7 против 41,8% в группе с повторными ООД. Не будем спешить с выводом о том, что более энергичное проведение реабилитационных мероприятий сыграло решающую роль в предотвращении повторных ООД.

Определенная работа проводилась во время принудительного лечения и по оказанию различных видов социальной помощи. В этой рубрике мы объединяем мероприятия, направленные на улучшение социально-бытовых условий, в которых окажутся больные после прекращения принудительного лечения: предоставление или обмен жилой площади, восстановление московской прописки, утраченной в результате обусловленных психическим заболеванием нарушений поведения (отсутствие прописки нарушало до последнего времени правовое положение больного, делая невозможным устройство на работу и другие формы социальной адаптации), пенсионное обеспечение или получение патронажного пособия, оформление в случае необходимости опеки, разъяснительная и психотерапевтическая работа с родственниками. Все эти мероприятия проводились во время принудительного лечения, особенно в Московской психиатрической больнице № 5, однако общий охват больных был явно недостаточным и не превышал 50% всех пациентов. По этому показателю также дело обстояло лучше у больных без повторных ООД, среди них социальная помощь не оказывалась лишь 42,5%, а среди остальных больных — 59,8%.

Довольно демонстративны данные, характеризующие зависимость между видом и длительностью примененной после первичного обследования меры медицинского характера и общественной опасностью больных. Обратим внимание прежде всего на относительное, однообразие применяемых медицинских мер: в отношении 355 больных из 470 (75,5%) было применено принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа, лишь в 15,1%—специального типа, а непринудительные меры применялись только в 9,4%. То же следует сказать и о длительности этих мер: в 67,7% они продолжались до 1 года, а в 84,3%—до 2 лет. Вместе с тем, контингенты больных, к которым применялись указанные меры, несомненно, были довольно разнородными, поэтому данные о последующей общественной опасности обследованных не могут быть связаны с видом и длительностью мер медицинского характера —

они отражают, скорее, отмеченные особенности контингента, чем эффективность примененных мер. Так, после самой строгой меры в виде психиатрической больницы специального типа совсем не совершали опасных действий 40,8% больных, после принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа эта цифра снижается до 31,6%, а после наименее строгой меры в виде лечения в психиатрической больнице на общих основаниях вновь возрастает до 52,8%.

Несколько иначе обстоит дело с продолжительностью указанных мер: по мере ее возрастания отмечается некоторое снижение кратности ООД. Больные, находившиеся в психиатрической больнице до 6 мес и до одного года, лишь в четверти случаев (соответственно 25,2 и 23,6%) не совершили новых ООД. При дальнейшем увеличении длительности их количество несколько возрастает (до 2 лет 46,2%, до 3 лет — 51,4%). Дальнейшие цифры не показательны ввиду небольшого абсолютного количества больных, а также более длительных сроков лечения, составляющих значительную часть периода катамнестического наблюдения, что снижает возможность совершения пациентом новых ООД за это время.

Интервал между прекращением принудительного лечения и новым ООД в большинстве случаев оказался довольно коротким: в 84,5% до нового правонарушения прошло менее двух лет, а в 60,3% даже менее одного года. Что же касается связи между этим показателем и характером медицинской меры, то отчетливой разницы между больными с двумя видами принудительного лечения отметить не удается. В обоих случаях в течение первого года после выписки было совершено более половины повторных деликтов (психиатрическая больница специального типа — 61,9%, общего типа — 584%). а в течение двух лет — 84,5% (соответственно 88,1 и 83,1 %). Сравнительное разнообразие сроков у больных с принудительным лечением в психиатрических больницах общего типа может быть объяснено значительно большим количеством таких пациентов и пестротой их клинико-социального состава. Данные о лицах, к которым не применялись принудительные меры, статистически недостоверны ввиду их малочисленности.

Мало связан этот показатель и с длительностью применения мер медицинского характера. Имеющаяся некоторая разница в проценте правонарушений в течение года после прекращения принудительного лечения меж-

ду больными, лечившимися не более 6 мес и не более года (64,2 и 55,7%), при удлинении интервала до 2 лег нивелируется (соответственно 88,1 и 86,6%). Несколько отстают от них по числу ранних повторных деликтов пациенты со сроками лечения до двух лет, которые за этот же период (до 2 лет) совершили новые деликты лишь в 71,4% наблюдений. Можно отметить, что больные с поздними повторными деликтами, через 5 и более лет, в основном сосредоточены в группах с относительно длительным принудительным лечением. Так, если при принудительном лечении, не превышающем 1 года, их было всего 4%, то при его продолжительности до 3 лет оно возрастает до 27,8%. При прочих равных условиях это может говорить о несколько более высокой эффективности длительного принудительного лечения (превышающего 2 года) по сравнению с кратковременным (не превышающим 1 года).

Более отчетливая связь зафиксирована между видом медицинской меры и характером ООД. Так, наиболее многочисленные опасные действия — имущественные и хулиганские — занимают в известном смысле противоположную позицию среди больных, находившихся на принудительном лечении в больницах специального и общего типа. Доля первых относительно невелика после лечения в психиатрических больницах специального типа (28,6%) и значительно выше среди лечившихся в больницах общего типа (64,2%)- Соотношение хулиганских действий в этих двух группах обратное (соответственно 33,3 и 12,8%). Больные, лечившиеся в психиатрических учреждениях на общих основаниях, занимают промежуточное положение по рассмотренным показателям между указанными группами. Еще более значительна разница между этими группами по доле агрессивных действий против личности, процент которых чрезвычайно высок среди лечившихся в больнице специального типа (26,2%) и намного меньше (3,7%) после принудительного лечения в психиатрических больницах общего типа. И на этот раз объяснение наиболее выраженным отличиям между этими двумя группами следует искать не в эффективности или неэффективности этих наиболее распространенных мер медицинского характера, а в том, что они применяются в большинстве случаев к разным в клинико-социальном отношении контингентам больных. Именно физическая агрессия, свойственная чаще всего больным с психотическими состояниями, обыч-

но совершенно справедливо расценивается экспертными комиссиями и судами как признак особой общественной опасности, требующей применения самой строгой меры медицинского характера. Поскольку же психопатологический механизм ООД обычно сохраняется и при последующих деяниях, они и в дальнейшем совершают аналогичные деликты. Хулиганские действия тоже нередко несут в себе элемент агрессии и могут совершаться по тому же самому механизму. Именно этим главным образом и следует объяснить преобладание повторных деликтов, совершаемых больными, лечившимися в психиатрических больницах специального типа, агрессивных действии против .личности и хулиганства при относительно меньшем числе имущественных деликтов

Представляет также интерес связь между длительностью применявшейся меры медицинского характера и видом ООД. Необходимо отметить подавляющее преобладание имущественных деликтов среди больных с не-Оолыними сроками принудительного лечения (до 6 мес — ЬУ,о /й, до 1 года— 64,4%), при дальнейшем увеличении срока их доля значительно падает. На наш взгляд, это говорит о недооценке больницами, осуществляющими принудительное лечение, тенденции к совершению повторных деликтов у больных с имущественными ООД Доля же хулиганских действий значительно возрастает после более длительных сроков принудительного лечения (до 2 лет —27,5/о, до 3 лет — 38,9% вместо 10—13% — до 1 года), и вновь параллельно с ними увеличивается доля агрессивных действий соответственно до 15 и 11.1% вместо 5,4%. Указанное явление и здесь можно объяснить не различием эффекта принудительного лечения разной длительности, а характером общественной опасности больных с неодинаковой продолжительностью пребывания в стационаре. Считая агрессивные действия против личности наиболее опасными, врачи с наибольшей осторожностью подходят к прекращению принудительного лечения именно этих лиц в то время, как пациенты, совершившие имущественные правонарушения с наибольшей склонностью к повторным ООД, выписываются неоправданно быстро.