4.4. Эффективность диспансерного наблюдения
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

4.4. Эффективность диспансерного наблюдения

Большое значение в предотвращении повторных опасных действии традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психи-

атрической помощи: оповещение психоневрологического диспансера и органа милиции по месту жительства больного о его выписке после принудительного лечения с передачей другой необходимой информации, последующее диспансерное наблюдение и лечебно-реабилитационная работа.

По показателям, характеризующим эффективность диспансерной работы, две рассматриваемые группы (совершивших и не совершивших новые ООД) имеют определенные различия. Больные, подлежащие регулярному наблюдению (не реже одного раза в месяц), нередко не только халатно относятся к необходимости посещения диспансера, но и активно избегают этого, иногда специально не живут дома, скрываются от врача и от сотрудников милиции. При сравнении двух интересующих нас групп оказалось, что больные, не совершившие повторных ООД, были обеспечены регулярным наблюдением диспансера в 67,5%, не наблюдались диспансером в 4,4%, а пациенты, совершившие повторные делик^ ты,— 45,1 и 8,2% соответственно.

Аналогичные данные получены и в отношении регулярности терапии в диспансере, поскольку периодическое наблюдение не могло сопровождаться систематическим лечением. Однако здесь следует обратить внимание и на общую низкую терапевтическую активность диспансеров. Достаточно сказать, что из больных, совершивших повторные ООД, 40,1% вообще не получали никакого лечения в ПНД, правда, среди пациентов без повторных деликтов этот показатель был существенно ниже — 21,9%. Обратим внимание на то, что, если бы лечение назначалось хотя бы половине пациентов, посещавших диспансер, этот показатель был бы значительно выше. Такая терапевтическая активность не может быть объяснена клиническими особенностями контингента. Напомним, что эти же больные, находясь на принудительном лечении, получали только активную терапию в 74,8% наблюдений, а ведь оно продолжалось не какое-то короткое время, ограниченное периодом клинического обострения, а в большинстве случаев, как уже отмечалось, 1—3 года. Демонстративны и данные о госпитализации за период наблюдения диспансера. Наряду с общим недостаточно высоким уровнем этого показателя (56,1%) обращает на себя внимание то, что больные, склонные к повторным деликтам, совсем не госпитализировались в 50,5% наблюдений в то время,,

как лица, не совершавшие новых правонарушений,—-лишь в 40%. Надо отметить и определенную разницу в характере госпитализации: у больных с повторными ООД в 9,8% целью госпитализации было купирование обострения, а в 40,2% она носила превентивный характер и была вызвана рецидивом асоциального поведения. У больных, не совершавших повторных деликтов, эти цифры соответственно были равны 25 и 35%. Отметим высокий процент госпитализаций в связи с обострением в этой группе.

Такого же рода различия между рассматриваемыми группами отмечаются и по мероприятиям реабилитационного характера, проводимым психоневрологическим диспансером после совершения больными общественно опасного деяния. Оказалось, что совсем не были охвачены реабилитационными мероприятиями 71,3% больных с повторными ООД и только 53,8% лиц, не совершавших деликтов за время катамнеза. Одна из основных форм реабилитационных мероприятий в диспансерах — трудовая терапия—-применялась недостаточно часто, ею было охвачено примерно равное количество больных из обеих групп (около 15%). Более прогрессивная и, вероятно, более адекватная для наших больных форма реабилитации в виде трудоустройства на обычное производство значительно чаще применялась в группе больных, не совершавших повторных ООД (25,6%). Очевидно, такая форма трудовой адаптации оказалась более устойчивой и эффективной, хотя при ней не представляется возможным обеспечить постоянное психиатрическое наблюдение, лечение и контроль непосредственно по месту работы. Необходимо обратить внимание на то, что пациенты из наблюдаемого нами контингента почти не направлялись для трудоустройства в спеццеха. Вероятно, это связано с опасениями, что больные, представляющие общественную опасность, могут нарушать режим и дезорганизовать деятельность этих подразделений. В этой связи можно сослаться на опыт А. Е. Лиф-шица (1984), который направляет в специальный цех лиц, совершивших общественно опасные действия, и во время принудительного лечения, и в последующем без всяких ограничений, получая такие же результаты, как и у больных без опасных тенденций.

В более выгодном положении по объему оказанной им социальной помощи были пациенты, не совершавшие ООД за время наблюдения: не получили социальной

помощи лишь 29,4% этих больных, в группе с повторными деликтами — 68%. Из чего же конкретно складывалась социальная помощь, оказываемая диспансерами? Наиболее значимыми по своему содержанию являются следующие ее виды: решение жилищного вопроса, восстановление утраченной московской прописки, пенсионное обеспечение. Под решением жилищного вопроса понимаются те или иные мероприятия по улучшению квартирных условий. Чаще всего это было предоставление больному площади в соответствии со льготами, предусмотренными действующим жилищным законодательством (отдельная квартира для одного больного или комната в квартире, занимаемой его семьей). Кроме того, это могло быть содействие в разделе либо размене жилплощади с родственниками или бывшими членами семьи, с которыми у больного сложились конфликтные отношения. Иногда это было отселение из общежития или переселение из кооперативной квартиры в государственную в связи с материальной несостоятельностью больного. В обеих группах почти одинаковая доля пациентов получили жилищную помощь: в группе больных, совершивших повторные ООД,— 15,6%, не совершивших — 17,5%.

Как уже отмечалось, значительную роль и существенные трудности представляло в период проведения обследования решение вопроса о прописке в Москве лиц, которые по тем или иным причинам лишились права на нее. Восстановление права на проживание в Москве являлось мощным фактором, препятствующим дезадаптации больного, поскольку позволяло ему вернуться в; привычную обстановку, вновь обрести опору со стороны близких родственников, иногда вернуться на прежнюю работу, наконец, пользоваться помощью московской психиатрической службы. Отсутствие прописки в Москве требовало выезда на новое место жительства и адаптации без содействия указанных лиц и организаций. Устройство на новую работу и получение жилплощади обычно было непосильной для больного задачей, что не только препятствовало его полноценному приспособлению, но и нередко толкало на адаптацию на асоциальном уровне [Мальцева М. М., 1968]. Помощь в восстановлении московской прописки также была оказана примерно равному количеству больных в обеих группах: (соответственно 4,1 и 3,1%).

Нет нужды говорить о том, насколько большое зна-

ваниюДВЯь1шоЛптмГ° ИМ6еТ источник сРеДств к сушество-

иедевммы^я °СЬ’ что окол° 15% больных были

На инвалидность и стали получать пенсию

по™' ’ ВРШЯ пРинУЛ™ьного лечения. Работа такого продолжалась на протяжении всего периода катам

" КГв»„™ЮДе"ИЯ- А- Е' Л"*“™ ("Ж Указ™" ет. что своевременное признание психически больных

“™е7кЛ трудоустройство в специалГи рова™“« цехе нередко оказывается в большей мепе алаптипыо-

ы£“еФЖГ™г?пУП°РНОе удеРживание "а прежнем

ттллаР Ьт которое уже не соответствует изменив-

валГноВсГсГс°еСмТЯМ- П,°ЭТ0МУ ПбреВ0Д бо/ьного на инвалидность совсем не обязательно говорит о его знячи

сГГ„"ваГ.аДпаГ“""^"ереД“ эту “XV “-Tver П™.

сматривать в ряду других средств ресоциалнзации Всего во время диспансерного наблюдения были переведены

“ ;гт"г„ илстали пму,ать изгг

ООП, из число достиглоХ22^^°ВеРШаВШИД "°ВТ°Р||ЫХ лишь 4 qo/    Д0СТИГЛ0 22>5 /о, а в сравниваемой —

лишь 4,9/0. Возможно, здесь сказалось некоторое ппел-

У дение части врачей и сотрудников ВТЭК котопые неохотно признают инвалидами больных, систематич

но оппоеРШаЮЩИХ °°Д- Приведенные цифры убеди™ль но опровергают эту точку зрения, поскольку предоставил Л™СИИ СВЯЗаН0 с Уменьшением слонк ООП. Аналогичную роль должно играть и ппедос?ав ление патронажного пособия больным, не имеющим ппа-

эта ме^Гпоименя3 °ТСутствия тРУДового стажа. Однако эта мера применяется гораздо реже (3—4%) и не может

иметь существенного реабилитационного значения

мыДиУ ВИДЫ социаль»ой помощи легче осуществи-

месту ж™ьст»яИДУ Раб0Та С

ту жительства или по месту работы для , , |Р.Ша

микр0С0циальных условий и в Ртом Д    ии е™я

совеерщ0аелиПООЛУ1?еСТВ0 ” ПаЦИеИТЫ-    иС

мот пл !е?0Д л ВреМЯ наблюдения. Указанная пп мощьпо месту работы и месту жительства оказывалась им примерно с одинаковой частотой и в общей слож

жан г„    нт:сказать: ™

—й- ^S£S. ЖГмеГГ;

редко не может оказать существенного влияния на поведение больного, а психиатрическая служба в свою очередь не может воздействовать на качество выполнения опекуном его обязанностей. Поэтому прибегать к наложению опеки, вероятно, следует лишь тогда, когда имеется заведомо подходящая кандидатура на роль опекуна. Кроме того, признание больного недееспособным — совершенно необходимое условие наложения опеки— существенно ограничивает его социальную активность, нередко снижая адаптационные возможности. Задачей психиатрической службы в таких случаях является возможно более точное определение социальноадаптационных возможностей больного с тем, чтобы признание его недееспособным не стало юридическим препятствием для выполнения гражданских действий, способность к которым у него сохранена (например, поступление на работу при сохранной или ограниченной трудоспособности), но воспрепятствовало бы поступкам, носящим асоциальный характер. Отмеченная осторожность в подходе к этому вопросу нашла определенное отражение в практике работы с обследованным контингентом. В результате общее число случаев оформления опеки оказалось незначительным (2,2%).

Подводя итог приведенным данным об объеме социальной помощи, можно заметить, что те ее виды, которые установлены законодательством или регламентированы вышестоящими инстанциями, применялись примерно с одинаковой частотой к больным двух анализируемых групп. Те же виды помощи, оказание которых больше зависело от собственной активности сотрудников психиатрической службы и могло определяться с известной долей субъективизма, больше адресовались только определенной части больных, которые не обнаруживали выраженной склонности к повторным ООД.

Наиболее рациональная организация работы по профилактике повторных ООД требует учета степени потенциальной общественной опасности больного на каждый момент наблюдения.

В общей сложности вероятность повторения общественно опасных действий на момент обследования сохранялась у 96,5% больных. Однако структура этого показателя ^в двух изучаемых группах оказалась весьма различной. Больные, переставшие представлять потенциальную опасность, целиком сосредоточены в группе без повторных ООД, и здесь их доля достигла 10%.

г


В их число вошло небольшое число пациентов (5%) снятых со специального учета в ПНД и переведенных на о ычное диспансерное наблюдение. Второе отличие связано с определением характера вероятности новых иид. Чаще всего она была связана с общими асоциальными установками личности, однако риск значитель-

Н°ЖГТЛ В группе с повторными деликтами (68,1 и 4о,о/о). Больные, способные совершить новые ООД обусловленные возможным обострением заболевания,' существенно преобладали в группе без повторных деликтов (16Д и 4,5%). При прочих равных условиях это может быть расценено как доказательство большего удельного веса больных с процессуальными формами заболевании в этой группе, а с другой стороны — как свидетельство их лучшей курабельности и перспектив-ныхТИиидН°ШеНИИ возможностипредотвращения повторСуммирование данных об объеме и характере профилактических мероприятий, об их эффективности позволило нам несколько схематично оценить деятельность двух звеньев психиатрической помощи и органов милиции в отношении каждого конкретного больного. Результаты оказались довольно показательными. Принудительное лечение было оценено как проведенное удовлетворительно у 91,9% больных без повторных деликтов и только у 45,1% у пациентов с повторными ООД Аналогичное соотношение, хотя и значительно менее выраженное, нашло отражение и в деятельности диспансерного звена (59,4 и 50%). Несмотря на отсутствие повторных ООД, неудовлетворительная работа диспансерного звена зарегистрирована в 40,6% наблюдений в этой группе. Что же касается профилактической деятельности органов милиции, то в отношении обеих групп олее чем в 80% она оценена как неудовлетворительная. В большинстве случаев участие в этой работе органов милиции сводится лишь к оказанию помощи при оспитализации больных, представляющих общественную опасность. Очевидно, определенную роль в активизации профилактической деятельности милиции могут и должны сыграть сотрудники диспансерного звена психиатрической помощи которым необходимо проводить разъяс-нигельную и обучающую работу с сотрудниками районных учреждении внутренних дел.    F

v ДЛНЫе 0 МеСТе пРебывания и виде диспансерного учета больных через 7—8 лет после совершенного ими

общественно опасного деяния представляют большой интерес и имеют значение для оценки возможностей и планирования деятельности сил и средств психиатрической службы. Оказалось, что 27,4% пациентов с повторными ООД на момент обследования находятся в стационарных психиатрических учреждениях, причем в 24,5% на принудительном лечении, а в 2,9% —на обычном лечении. Остальные 72,6% йаходятся под непосредственным наблюдением диспансера, состоя на специальном учете, предусмотренном для больных, представляющих общественную опасность. В группе лиц без повторных деликтов на принудительном лечении находится лишь 10,6% (хотя для данного контингента эта цифра, как будет показано ниже, тоже очень велика) и 5,6%—в психиатрических больницах на общих основаниях. Таким образом, под непосредственным наблюдением диспансера в каждый момент находятся 83,8% больных без повторных ООД, причем 5% из них переведены на общий диспансерный учет. Вероятно, доля пациентов, снятых со специального учета в связи с отсутствием общественной опасности, может быть увеличена. Во всяком случае об этом говорят наши данные о количестве лиц без признаков общественной опасности, которое превышает указанные 5%.

4.5. Клинико-социальные особенности больных без повторных ООД

Дополнительного рассмотрения заслуживает вопрос о структуре контингента больных, не совершивших за время наблюдения ни одного ООД. Недостаточно отчетливые, а иногда и несколько противоречивые данные об объеме, характере и качестве лечебно-профилактических мероприятий, применявшихся по отношению к ним, не дают оснований связать благополучное по ООД положение этой группы лишь с эффектом от указанных мероприятий. Как уже было отмечено в отношении некоторых из этих мероприятий, они, с одной стороны, несомненно играли определенную профилактическую роль, а с другой — сами могли являться следствием более благополучного клинико-социального статуса этих больных. Иными словами, возможно, различные лечебно-реабилитационные мероприятия потому и проводились более широко в отношении этих больных, что они с самого начала были более социабельными, более доступными

175


контакту, менее агрессивными, а следовательно, менее склонными к совершению новых ООД и более податливыми в реабилитационном отношении. Очевидно, пои оценке проанализированных выше данных надо учитывать обе возможности и постараться их отдифференцировать. Существенное значение для этого может иметь тингента ГОВОриЛОСЬ’ и анализструктуры самого кон-

Заслуживает самого пристального внимания уже от-^ечавтиися факт сравнительно большого числа боль-чес коггГпб?1!ПЫ’ находящихся на момент катамнести-

ЭТЯ ггмЖп6 Д0ВаНИЯ На пРинУДИтельном лечении. Хотя эта цифра в два с половиной раза ниже, чем в группе с повторными ООД (10,6 и 24,5%), она все равно не-

ООД Гч™*3- НаП0МНИМ’ ЧТ0 в гРуппе с повторными незГлвя    ЛИЦЭХ' С0ВеРшивших за время катам-

неза два или даже три новых деликта. В таком случае последиии „э „их мог быть совершен „е боле" 4“™e

I Д года до катамнестического обследования Поэтому

еченЬии'ллеяКнМи0хМеНТУ обследования ва принудительном мепе блатляпГ Н6 закономеРно. В значительной значенбнпР п ,Р У’ ЧТ° пРинуДительное лечение, на-очн пппЛ п ЗИ С пРедыдУЩими ООД, было недоста

относиХьнп бплеЛЬНЬШ’ больные и смогли совершить относительно большое количество новых деяний. В rnvn-

е же без повторных деликтов все больные, находящиеся

были"наппявпСЛеД0ВаНИЯ НЭ пРинУДИтельном лечении,

пепвичнпт б6НЫ ДЛЯ 6Г0 пР°веДения еще во воем я обследования. Столь длительное проведение принудитель„ого лечения возможно только в Р°ВехДес™е

чаях, при изначально установленной особой обществен'' опасности или в случае неблагоприятного течения с?аииоГяпИЯ’ К0ГДЭ С П0М0ЩЬЮ Длительного лечения в

стоянияТя ™ УДЭеТСЯ Добиться таког° Улучшения состояния (а соответственно и снижения общественной

Ид?0™ ’ Которое позволило бы выписать пациента Имеется еще одна особенность у больных, не м крш.шшич повторных Правонарушений. Она заключа-

тических^йюом УД6ЛЬН0М весе процессуальных и психо-Няп ^ Ф Р патологии. чем при повторных ООД 46 до/ Н/и’с;о/ТО Д0ЛЯ таких больных составила здесь

ООЛ°п!.Лр п СР6ДИ больвых’ совершивших повторные ООД после первичного обследования). Было показано также аналогичное соотношение тесно связанных с ве дущими синдромами продуктивно-психотических и нега-

тивно-личностных психопатологических механизмов ООД (соответственно 51,2 и 7,9%).

Однако дело не ограничивается только этим. Выше мы не случайно употребили термин «процессуальный», говоря о характере расстройств у больных без повторных деликтов. Это понятие более широко, чем характеристика синдрома на данный отрезок времени или психопатологического механизма, имевшего место непосредственно при совершении ООД. Оно охватывает более протяженный отрезок времени и говорит о прогредиентном или преимущественно статичном характере имеющейся патологии. При этом психопатологический синдром и тем более механизм ООД не обязательно должны носить психотический характер. В качестве примера можно привести вялое течение шизофренического процесса по типу простой формы, а также с неврозоподоб-пой или психопатоподобной симптоматикой. В таких случаях процессуальный характер расстройства проявляется не столько в психопатологической структуре состояния, сколько в его динамичности, изменчивости и даже обратимости, а следовательно, лучшей курабельно-сти состояния. Такое понимание позволяет объяснить, почему примерно одинаковые по своей продолжительности и лечебно-реабилитационному содержанию меры медицинского характера, равно как и последующие мероприятия психиатрической службы, дают столь неодинаковый эффект с точки зрения предупреждения повторных опасных действий. Косвенным подтверждением высказанного положения являются данные о поводах для госпитализации в период наблюдения ПНД: у 25% больных без повторных ООД — обострение состояния, при повторных деяниях эта причина встречалась в два с половиной раза реже. Точно так же и вероятность совершения новых ООД у них почти в три раза чаще была связана с обострением (16,9 и 4,5%).

Большое значение собственно процессуальных расстройств в генезе ООД такого типа позволяет ожидать, что негативные нарушения с выработкой асоциального образа жизни и стереотипа поведения играют у них меньшую роль. Убедительным подтверждением этого являются, в частности, данные об алкоголизации больных. В группе больных, совершивших повторные деликты, 68% систематически, а остальные 32% периодически злоупотребляли алкоголем. У больных же без повторных ООД систематическое злоупотребление алкоголем

177

12 Заказ № 1105

наблюдалось лишь в 38,1%! случаев, а в 19,4% вообще не было отмечено.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что больные без повторных ООД за время катамнестическо-го наблюдения были в социальном отношении более сохранными и более восприимчивыми к реадаптирующим мероприятиям психиатрической службы; в клиническом же отношении в их состоянии большую роль играли относительно динамичные процессуальные расстройства, что делало их более чувствительными к терапии. Поэтому при сравнительной оценке адекватности и эффективности мер медицинского характера и последующих мероприятий психиатрической службы необходимо помнить, что речь идет о сопоставлении контингентов больных, изначально различающихся по ряду клинических и социальных параметров.