4.6. Обсуждение
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

4.6. Обсуждение

В данной главе освещено влияние различных клиникосоциальных и лечебно-реабилитационных факторов на эффективность работы по предупреждению повторных общественно опасных действий психически больных. Подводя итоги и обобщая рассмотренные статистические данные, необходимо разделить их на связанные с профилактической деятельностью психиатрической службы и присущие самому больному, характеризующие его клинико-социальный статус.

К факторам первой группы относятся назначаемые судом меры медицинского характера и последующие лечебно-профилактические мероприятия. Основы всей этой деятельности закладываются во время судебно-психиатрической эскпертизы и применения мер медицинского характера. Именно в этот период психиатрическая служба наиболее полно знакомится с клинико-социальными особенностями пациента и в условиях довольно длительного пребывания в стационаре разрабатывает лечебнореабилитационную тактику в отношении него (сведения об этом в виде выписки из истории болезни следуют за больным по всем этапам психиатрической помощи). Большое значение придается правильному решению вопроса о виде меры медицинского характера, которую необходимо применить в отношении того или иного больного. При этом преследуются две цели: надежно предотвратить возможность немедленного повторения

ООД (эффективно препятствовать побегу); на возможна более длительное время гарантировать безопасное поведение больного после прекращения принудительного лечения. Не будем останавливаться на первой из этих задач, поскольку она касается режима внутреннего содержания больного в стационаре и не имеет прямого отношения к совершению в последующем повторных ООД. Напомним лишь, что в случае изначально неправильного решения этого вопроса больница, осуществляющая принудительное лечение, может через суд изменить меру медицинского характера, что довольно широко практикуется Московской психиатрической больницей № 5, осуществляющей принудительное лечение данного контингента больных.

Что же касается влияния вида меры медицинского характера на наличие или отсутствие в дальнейшем повторных деликтов, то, как уже отмечалось, наши данные на этот счет носят скорее отрицательный характер. Напомним, что принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа назначалось больным, совершавшим в дальнейшем новые деяния, почти вдвое чаще, чем не совершавшим таковых. Длительность принудительного лечения не имела прямого воздействия на вероятность и сроки совершения повторных правонарушений. Таким образом, факторы, связанные с осуществлением назначенной судом меры медицинского характера, не оказывают существенного влияния на социальные установки больного и на его склонность к совершению общественно опасных действий. К аналогичному выводу на основании тщательно проведенного статистического исследования больных вялотекущей шизофренией приходит Ю. О. Мусаев (1984).

Здесь, однако, необходимо сделать две оговорки. Во-первых, мы говорим об отсутствии связи между указанными факторами и длительностью социально приемлемого поведения больного после прекращения принудительного лечения. На продолжительность этого интервала они действительно существенного влияния не оказывают. Но само принудительное лечение дает обычно достаточно прочную гарантию того, что, пока оно осуществляется, больной не сможет совершить ООД. Поэтому на длительность периода между двумя опасными деяниями (включающего и время принудительного лечения) продолжительность применения меры медицинского характера, несомненно, влияние оказывает. Нагляднее всего это видно на уже приводившемся примере, когда больные, находящиеся на принудительном лечении с 1976 г. до времени обследования, в результате отсутствия повторных ООД вошли в наиболее благополучную в этом отношении группу. Нетрудно себе представить, что в случае их выписки они немедленно совершили бы опасные действия.

Во-вторых, как уже отмечалось, необходимо учитывать обратную зависимость между изначальным социально-клиническим статусом больного и избранной в отношении него мерой медицинского характера. Назначение принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа (по современной терминологии— со строгим наблюдением) обычно бывает обусловлено именно особой склонностью к опасным действиям. Накопление среди больных, направляемых в такие больницы, лиц с многократными ООД обусловлено именно тем, что факт упорного рецидивирования криминального поведения расценивается как признак особой общественной опасности. В противном случае наши данные о большом количестве новых деликтов после лечения в спецбольнице можно было бы расценить как доказательство отрицательных последствий такого лечения. На самом деле, каждый случай повторного деяния после прекращения принудительного лечения, особенно в скором времени, конечно же, можно связать с его недостаточной эффективностью, но главной причиной этого являются обычно чрезвычайно стойкие особенности состояния больного, имеющие асоциальную направленность и не поддавшиеся лечебно-реабилитационным воздействиям во время осуществления меры медицинского характера. Положение об отсутствии прямой связи между параметрами, характеризующими применявшиеся меры медицинского характера, и последующей склонностью больного к ООД можно принять лишь со сделанными оговорками. Поэтому указанный факт не может быть расценен как свидетельство малой важности выбора наиболее адекватной меры медицинского характера и определения ее длительности.

Несколько иначе обстоит дело с объемом и характером последующей диспансерной работы с больными. Как уже было показано, и регулярность наблюдения, и характер проводимого амбулаторного лечения, и частота госпитализаций, и уровень реабилитационных мероприятий, и объем социальной помощи — все эти показа-

тели обнаружили умеренно выраженную, но отчетливую связь со снижением вероятности совершения новых общественно опасных действий. Такая разница в эффективности применяемых судом мер медицинского характера и последующей диспансерной работы, носящей в определенном смысле факультативный характер и не контролируемой судебными инстанциями, представляется несколько неожиданной, но, в конце концов, вполне понятной. Как уже отмечалось, одной из основных задач мер медицинского характера и, в частности, принудительного лечения является обеспечение безопасного, социально приемлемого поведения больного на возможно более длительный период после его прекращения. Иными словами, определенный терапевтический и реабилитационный импульс, полученный больным во время принудительного лечения, должен как бы по инерции действовать и тогда, когда учреждение и определенные лица, осуществлявшие назначенную судом меру, уже лишены возможности воздействовать на больного. Очевидно, что с гораздо большим эффектом это могут сделать те звенья психиатрической помощи, на которые возложены не ограниченные какими-либо временными рамками обязанности по осуществлению активного наблюдения и оказанию всех видов психиатрической помощи.

К сожалению, меры, необходимые для того, чтобы дополнить принудительное лечение последующей, организованной определенным образом, диспансерной помощью, представляющей в функциональном отношении единое целое с применяемыми судом мерами медицинского характера, стали проводиться лишь в последние десятилетия, но эти два звена до сих пор не имеют достаточно жесткой связи. Особенности, присущие этим двум основным звеньям психиатрической помощи, осуществляющим на сегодняшний день профилактику общественно опасных действий (меры медицинского характера и последующее диспансерное наблюдение), говорят об их заведомо неодинаковых возможностях и различном предназначении. Главная особенность принудительного лечения заключается в соединении практически неограниченных терапевтических возможностей (в узком, чисто клиническом понимании этого слова) с изоляцией больного (тоже практически неограниченной по своей строгости). Отмеченные факторы на определенном этапе являются необходимыми в работе с больными, совершившими общественно опасные действия. Они были бы полностью достаточными лишь в отношении пациентов, совершивших опасные действия в остром психотическом состоянии, которое в большинстве случаев может пройти (особенно под влиянием лечения) вместе с общественной опасностью. Преимущественно в расчете на таких больных и создавалась в свое время система принудительного лечения (что нашло отражение и в самом термине). Однако в результате ли недосмотра психиатров и юристов, стоящих у истоков ее формирования, в результате ли изменившегося и меняющегося состава больных, совершающих правонарушения (а скорее всего, в результате и того, и другого), эти качества принудительного лечения оказались явно недостаточными для некоторой части пациентов с опасными действиями, которая достигает к настоящему времени более 70%.

Наплыв больных, не соответствующих по своему состоянию отмеченным возможностям принудительного лечения, а также изменившиеся научные представления об объеме и характере современного лечения (связанные с применением реабилитационных методов) направили усилия организаторов здравоохранения за последние годы на создание в лечебных учреждениях, осуществляющих принудительное лечение, условий для более широкого проведения реабилитационных мероприятий и на соответствующую перестройку стиля работы этих учреждений. Однако эти усилия находятся в определенном противоречии с отмеченными основными особенностями принудительного лечения; сдерживает их также отсутствие необходимой достаточно развитой производственной базы. Поэтому конечные результаты пока остаются довольно скромными, что было зафиксирована данными нашего исследования. Необходимо также учитывать, что как бы хорошо ни была поставлена трудовая терапия и реабилитационная работа в больнице, для полного раскрытия их возможностей на определенном этапе необходимо переходить к свободному режиму содержания больного, что невозможно в условиях принудительного лечения. Поэтому весьма существенная часть реабилитационных мероприятий, очевидно, должна падать на диспансерный этап работы.

Основными особенностями диспансерного звена являются почти полное отсутствие элементов принуждения и изоляции, более широкие возможности оказания

больному различных видов социальной помощи, проверка его адаптационных способностей в различных реальных жизненных условиях. Необходимо отметить, что переход с выше описанного режима к диспансерному является довольно резким. Во всяком случае, врачи, осуществляющие принудительное лечение, лишены возможности до его полного прекращения испытать больного в условяих, хоть в какой-то мере приближенных к режиму диспансерного наблюдения. О своих просчетах, если таковые имеют место, они узнают, когда пациент уже выписан и исправить ошибку практически невозможно (определенное значение имеет и то, что об этом знает больной). Отсутствие элемента принуждения (с принуждением можно стационировать только в порядке неотложной госпитализации, для чего необходима очевидность опасности для себя или для окружающих) приводит к тому, что нередко больной фактически сам устанавливает себе режим наблюдения и лечения. Он может прийти и не приходить в назначенное время, принимать и не принимать назначенное лекарство, выполнять и не выполнять реабилитационные рекомендации врача. В результате преимуществами данного режима пользуется лишь та часть контингента, которая для этого действительно подготовлена. Поскольку, как это было показано в главах 2 и 3, у большинства обследованных имеет место выраженное снижение морально-этического уровня, они отвергают вмешательство диспансера в свою жизнь и явно или тайно уклоняются от выполнения его рекомендаций. Именно этим (а не только позицией диспансера) в какой-то мере можно объяснить отмечавшуюся выше недостаточную лечебнореабилитационную активность диспансеров.

Мы подошли, таким образом, к объяснению того факта, что психиатрические стационары и психоневрологические диспансеры оказывают недостаточное влияние на основные показатели общественной опасности (повторные ООД, их характер и степень тяжести, срок рецидивирования общественной опасности). Общественная опасность гораздо больше связана с факторами эффективности (или неэффективности) предупреждения ООД, обусловленными особенностями клинико-социального статуса самого больного. Только рассматривая роль всех факторов в совокупности, можно ответить на вопрос, почему одни и те же меры медицинского характера и по своему виду, и по продолжительности, и по

объему лечебно-реабилитационной помощи, равно как и последующая профилактическая работа, оказываются весьма эффективными в одних случаях и совершенно неэффективными в других. Очевидно, основную роль здесь играет адекватность (или неадекватность) характера проводимых лечебно-реабилитационных и других профилактических мероприятий основным клинико-социальным особенностям больных. Имеется в виду не клиническая квалификация врача, которая позволила бы в каждом конкретном случае индивидуально подобрать именно ту меру, которая необходима данному больному. Речь идет о том, что существующие основные формы профилактики общественно опасных действий (принудительное лечение и режим специального учета в психоневрологическом диспансере) не соответствуют по своему содержанию клинико-социальным особенностям весьма значительных контингентов больных, которыми совершается в настоящее время едва ли не большинство общественно опасных действий.




































Глава 5

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО ЗВЕНА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ООД ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Любой из видов психиатрической помощи наряду с решением задач лечебно-профилактического характера преследует и цель предупреждения возможных опасных действии психически больных. Наряду с этим, однако, имеется и целый ряд мер, специально предназначенных для предотвращения ООД. Таким образом, мероприятия по профилактике общественно опасных действий психически больных несколько условно могут быть разделены на общие и специальные, избирательно нацеленные на снижение общественной опасности.

В числе общих психиатрических мер наибольшее профилактичееское значение, видимо, имеют выявление и учет психически больных, а также диспансерное наблюдение. Хотя в ряде регионов с хорошо организованной помощью выявление и учет лиц с психическими заболеваниями (психозы и выраженное слабоумие) достигли почти полного соответствия их истинной распространенности среди населения [Киселев А. С., 1972], общественно опасные действия нередко совершаются больными, не состоящими на психиатрическом учете. По нашим данным, например, у 21,5% лиц, признанных невменяемыми, психическое заболевание впервые было диагностировано при проведении судебно-психиатрической экспертизы в связи с совершенным ими ООД. Между тем ряд исследователей указывают на то, что диспансерное наблюдение с его большими возможностями в смысле оказания лечебной и социально-психиатрической помощи существенно снижает вероятность совершения ООД [Блажев Б., 1973; Шостакович Б. В., 1979; Чуркин А. А., 1980; Котов В. П., 1981; Мальцева М. М., 1987; Kreybig М., 1979; Bursten Ben М., 1986].

Речь идет о психических заболеваниях, отнесенных к категории психозов. Пограничные состояния не имеют в контексте данной работы существенного значения, поскольку, во-первых, их выявление связано с добровольным обращением в диспансер и отражает не эффективность специальных мероприятий, а общий уровень медицинской и психиатрической помощи в данной местности, а во-вторых, эти лица обычно признаются вменяемыми, в связи с чем профилактика совершаемых ими преступлений относится главным образом к компетенции не психиатрической службы, а правоохранительных органов.