5.1. Выявление и учет психически больных
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

5.1. Выявление и учет психически больных

Вопросы выявления психически больных наряду с клиническими имеют и определенные правовые аспекты. Первичное освидетельствование психиатром лица, у которого подозревается психическое заболевание, производится при его добровольном обращении (нередко по рекомендации врача общемедицинской сети). Однако иногда первичный осмотр осуществляется не по просьбе пациента, а по инициативе родственников, соседей, тех или иных должностных лиц, сослуживцев и т. п. Такие освидетельствования допустимы, как правило, лишь в отношении одиноких больных или должны осуществляться с ведома членов семьи. Подход психиатра к содержанию поступающей информации о предполагаемом больном должен быть достаточно критичен. Необходимо иметь в виду, что она может быть необъективной, отражать предвзятый подход к пациенту со стороны указанных лиц, обусловленный конфликтом, личной заинтересованностью, корыстью и т. п. Поэтому обращение к психиатру в таких случаях должно быть оформлено в виде письменного заявления, содержащего конкретные факты неправильного поведения больного и подписанного инициаторами обращения (желательно не одним)

выпаженнпСгпИ11 В Заявлении веских Доводов за наличие выраженного психического расстройства, требующего

откдани?ьЧили°И П°М0ЩИ’ освидетельствование можно отклонить или отсрочить и рассмотреть вопрос о его

™^ДИМ°СТИ комиссионн°. иногда прибегнуть к консультации прокурора. Окончательное решение об освй-

ВмйгтСТВ0ВаНИИ пРинимается главным психиатром1 лениеТе„С ™ 1^^утствие немедленной реакции на Тяъ-быть ° непРавильном поведении гражданина должно

ств, нно Рп°паН0 письменньш заключением- ответ СТВ(НН0, п. ш промедление в таких случаях ложится па

врача-психиатра или комиссию врачей. Конечно пце-

ZZ°ZZ ВСе В03М0ЖНЫВ коллизЕи, возникающие при решении вопроса о первичном освидетельствовании нечто    П0ЭТ0МУ психиатр должен быть готов к тому

то в определенной части случаев ему придется припе-сти извинения пациенту.    ^

выявлению    ВКЛЗД В РЗб0Ту П0 пвиболее полному

пппп«    У У психически больных могут внести

одразделения так называемого внедиспансерного звена психиатрической помощи, которое получает раз?и?м в

И*е“Н“евГ°вДиЬи[К„.ВаЛеВ “• В-    ИРЯ 1986]

имеется в виду ряд специализированных кабинетов

См^™ГТ"ГД982ТТе"",е“"е 1Кмь,Р“ В|Г

«ощи [Амбрумма А. Г„ Тихоненко В А 19821 кото

мужбГЛше “К б“    психиатрической

служоы в общемедицинской сети. Наряду с адекватной

ЙЙЙГГпЛЕделенным кон™нгент- ^и—

собственно^Еюихически больныТГ    ВЫЯВЛению

даче их поп наблюле^ие Sn современной пере' и '°людение диспансера. Различные исследователи сообщают, что пациентами этих кабинетов не

редко оказываются больные с эндогенными психозами

BHibHnwnrtai £ Г" 1987J- Необх°Димо отметить, что квя-лифицированная консультация психиатра в таких слу-

_зях^во-первых, проходит наиболее безболезненно длУя

1 В соответствии с действующим с 1993 г. законом о психиатрической помощи для этого необходима санкция судьи.

пациента, поскольку речь идет о направлении в один из кабинетов этой же поликлиники. Во-вторых, таким образом обнаруживаются больные с определенными формами психических расстройств, которые обычно не доставляют беспокойства окружающим, в силу чего плохо выявляются по другим каналам.

Иначе обстоит дело с первичным выявлением посредством скорой психиатрической помощи. Согласно действующим нормативам, одна психиатрическая бригада выделяется на 300 000 населения или на административный район с меньшим числом проживающих. Показания для выезда скорой психиатрической помощи, естественно, более широки, поскольку вызов осуществляется обычно по телефону, что не дает возможности выполнить перечисленные выше формальности. Если психиатрическая бригада работает в составе общей скорой медицинской помощи и вызывается по тому же телефону, это предотвращает конфликты и претензии, обусловленные якобы необоснованным осмотром психиатра. Ниже будут рассмотрены показания для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу, которыми руководствуется и скорая психиатрическая помощь, пока же коснемся возможностей первичного выявления больных с помощью этого звена. По данным различных организаций скорой психиатрической помощи госпитализацией заканчивается 60—70% выездов, 1—2% вызовов оказываются ложными, во всех остальных случаях констатируется какое-либо психическое расстройство, не требующее неотложной госпитализации. В это число входит и некоторое количество больных с впервые установленным диагнозом психического заболевания или с подозрением на наличие такового. Сведения об этих больных могут быть переданы в психоневрологический диспансер для завершения их обследования и принятия необходимых мер. Если это требование выполняется, что бывает, к сожалению, далеко не всегда, то скорая психиатрическая помощь становится одним из каналов первичного выявления психически больных.

Клинико-диагностические трудности, которые возникают при первичном освидетельствовании, могут быть значительными и нередко являются причиной врачебных ошибок, конфликтов и жалоб со стороны пациентов. Таких затруднений не возникает при острых и подострых состояниях, констатация наличия или отсутствия которых обычно не представляет труда и не вызывает

разногласий. Здесь важна лишь правильная квалиЛи кация состояния, отграничение его от симптоматических расстройся психики, требующих экстренного сГатиче ского или неврологического вмешательства а также

Гщ"еТ|начаДебВаТНЬ1Х М6Р СК°Р0Й психиатрической Обстоит дело с медленно развивающими

мися'с нштпКУЩИМИ психозами, нередко сочетаю,,, и-мися с недоступностью и диссимуляцией. В первую очередь это касается затяжных бредовых состояний не сопровождающихся выраженными аффективными гал

ГлЦеИниямГ психГССТР0ЙСТВаМИ’ 3 ТЗКЖе Развепнутыми явлениями психического автоматизма. При искусной

диссимуляции именно эти больные предстают инооа

ред врачом настолько соответствующими поверхност

ным представлениям о психической норме и дают такие

Убедительные рациональные объяснения своим^отдель-

болезненные3 чТКОТ°РЬ1е 0КРУжающими трактуются как

подозоение п ня ° психиатР не может даже высказать подозрение о наличии какого-либо пограничного заботе

Г «елью обоснован Теобходимо

туап™ ;ДбШГ,    "ац"снт^ Подобные си-

й«. и.,.»:;:

аЛ*евго™ДЫВаеТСЯ 8 Рамкн допустимых заблуждений , оиных искажений действительности религиоз'

.........“

робнои объективной „„формации о ЧКЛГ    "°Д‘

иото^в-е^-^о'йоЙГ^^е^^лу^^ГГк^^Гв

^J^SStOSSnSR

стиП nn^L,v о .. В пп диагностические трудно-НОЙ опасностиУи°не представляют обычно обществ ,,

^SUSzSSrSSB

сов ер цщн^я^бществш, но^п асных^ейств ий с это^ группой

J 88

можно сравнить лишь пациентов с психопатоподобными проявлениями в рамках эндогенных или экзогенноорганических заболеваний. Указанные состояния, не сопровождающиеся продуктивной психотической симптоматикой, нередко вызывают значительные трудности при первичной диагностике. Хотя поведение этих больных всегда обращает на себя внимание окружающих, квалифицировать его как болезненное бывает затруднительно, поскольку экстравагантность и грубая асоциальность могут быть истолкованы как следствие принадлежности к определенному социальному кругу, педагогической запущенности, конституциональной психопатии или акцентуации.

Искусство и профессионализм психиатра в таких случаях как раз в том и проявляются, чтобы разглядеть за фасадом асоциального психопатического поведения признаки специфических процессуальных расстройств в виде нарушений мышления, эмоционального уплощения и неадекватности, неспособности к критической оценке своего состояния и поведения, делающие пациента психически больным. Это порождает опасность гипо- и гипердиагностики. В одних случаях ошибка может привести к признанию душевнобольного здоровым и ответственным за свое поведение с отказом в лечении и других видах психиатрической помощи, что обычно ведет к продолжению и усугублению асоциального поведения с нанесением соответствующего ущерба обществу. В других ошибка приводит к необоснованной диагностике психического заболевания, взятию пациента под психиатрическую опеку с предоставлением соответствующих льгот и нередко освобождением от ответственности за свое поведение, что в конечном итоге приводит к безнаказанности и возрастанию общественной опасности данного лица. С целью повышения качества диагностики в отношении данной категории больных следует прибегать к комиссионным осмотрам, при

наличии оснований для неотложной госпитализации_

к стационарному обследованию, наконец, можно рекомендовать правоохранительным органам при действиях, предусмотренных уголовным кодексом, возбуждать уголовное дело с последующим проведением судебно-психи-атрическои экспертизы. К последней мере следует относиться как к крайней и прибегать к ней лишь в тех случаях, когда нет другого пути для углубленного обследования, а оно представляется необходимым.