5.2. Основания для неотложной госпитализации и формы ее осуществления
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

5.2. Основания для неотложной госпитализации и формы ее осуществления

Следующим неспецифическим средством профилактики ООД, хотя и несущим в себе некоторые признаки специально предназначенной для этого меры, является неотложная госпитализация. Следует сказать, что данный термин не вполне удачен, так как он отражает лишь экстренный характер помещения больного в стационар, а этим не исчерпывается суть данного мероприятия, поскольку неотложная госпитализация осуществляется нередко вопреки желанию больного, а также членов его семьи и опекуна. Это право предоставлено врачу-психи-атру. Законом дается развернутая трактовка этого положения: «При наличии явной опасности действий психически больного для окружающих или для самого больного органы и учреждения здравоохранения имеют право в порядке неотложной психиатрической помощи поместить больного в психиатрическое (психоневрологическое) учреждение без его согласия и без согласия супруга, родственников, опекуна и попечителя. В этом случае больной должен быть в течение суток освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правомерности госпитализации и определяет необходимость дальнейшего пребывания больного в психиатрическом (психоневрологическом) учреждении. Органы внутренних дел обязаны оказывать содействие органам и учреждениям здравоохранения в госпитализации психически больного»1. Такой порядок законодательно закреплен и в Положении об условиях и порядке оказания психиатрической помощи2.

Число пациентов, подлежащих неотложной госпитализации, ограничено острыми и хроническими психотическими состояниями, обусловливающими опасность больного для себя или для окружающих. Показанием к неотложной госпитализации не являются состояния простого алкогольного или наркотического опьянения, аффективные реакции и антисоциальные формы поведения лиц, не страдающих собственно психическими заболеваниями, а обнаруживающих такие психические ано-

малии, как психопатические черты характера. Следовательно, неотложная госпитализация может быть применена лишь к тем представляющим общественную опасность лицам, которые по своему психическому состоянию не могут самостоятельно принимать осознанных решений, а в случае совершения опасного деяния не могут нести за него ответственность.

Первой задачей врача-психиатра, таким образом, является установить наличие или отсутствие у обследуемого психического расстройства такой выраженности, которое давало бы врачу право и основание избирать дальнейшую тактику ведения больного, исходя из его опасности для общества, но не считаясь с его желанием и мнением (последнее должно учитываться лишь в этическом и психотерапевтическом плане).

Второй важной задачей является решение вопроса о том, какие именно действия или угрозу совершения каких действий следует считать опасными для больного или для окружающих. Судебные психиатры обычно считают общественно опасными такие действия, которые применительно к психически здоровым лицам трактуются уголовным кодексом как преступления. При ближайшем рассмотрении этого вопроса, однако, обращает на себя внимание, что уголовным кодексом предусматриваются и такие действия, которые не представляют существенной опасности или в силу своей протяженности во времени не могут быть предотвращены госпитализацией (уклонение от уплаты алиментов, от общественно полезного труда, клевета, оскорбления). В таких случаях решение вопроса о госпитализации или других видах лечения не носит экстренного характера, оно может быть отсрочено и принято в плановом порядке. Вопрос же об опасности больного для себя, напротив, должен трактоваться несколько шире. Особенно это касается острых состояний, которые, с одной стороны, сопровождаются выраженной дезорганизацией поведения, хотя иногда и без прямых гетеро- или аутоагрессивных тенденций, а с другой стороны, требуют безотлагательной терапии, осуществимой лишь в условиях стационара. В таких случаях, видимо, само уклонение больного от необходимого ему лечения правильно расценить как опасность для себя. Так же следует относиться и к возможности причинения себе другого ущерба (имущественного, правового, морального).

Итак, прежде чем приступить к реализации неотлож-

ной госпитализации, необходимо решить два основных вопроса: а) о способности обследуемого критически оценивать свое психическое состояние и решать вопрос о необходимости проведения лечения; б) о наличии непосредственной угрозы совершения действий, опасных для себя или для окружающих. Эти вопросы полностью относятся к компетенции психиатра, и решение принимается им в соответствии с действующими нормативными актами единолично. Указанные основные моменты должны быть обоснованы в путевке в психиатрическую больницу, в которой необходимо указать, что данная госпитализация является неотложной.

Принятое врачом-психиатром решение является основанием для ряда действий других лиц, осуществляющих неотложную госпитализацию. В первую очередь это касается медицинских работников, осуществляющих транспортировку психически больных (обычно фельдшер психиатрической или общей скорой помощи), а также сотрудников милиции, обязанных оказывать содействие в госпитализации. При определенных обстоятельствах последняя может носить насильственный характер. Именно так трактовали эту меру классики отечественной психиатрии Баженов Н. Н., Ганнушкин П. Б., Введенский И. Н. Рассматривая этот вопрос, И. Н. Введенский' (1929) указывал, что принудительное лечение может применяться к лицам, которые способны понимать смысл того, к чему их принуждает суд или другие организации. О насильственных же действиях речь может идти лишь при истинных душевных заболеваниях, в связи с чем он считал, в частности, допустимым не сообщать больному всей правды о принимаемом решении, сказать ему, например, что он направляется на консультацию или дополнительное обследование. Поэтому мы считаем, что термин «неотложная госпитализация» не полностью отражает суть определяемой меры.

Таким образом, медицинские работники и сотрудники милиции, осуществляющие неотложную госпитализацию, имеют юридическое и моральное право совершить при необходимости насильственные действия, направленные на ее реализацию, однако ответственность за обоснованность таких мер полностью ложится на врача-психиатра. Разумеется, действия среднего или младшего медицинского персонала полностью определяются необходимостью, они не должны приводить к травма-тизации больного, их техника описана в соответствую-

щих руководствах. Вмешательство милиции ограничено определенными ситуациями, оно предусматривается в случаях:    а) возможности сопротивления, проявления

агрессии и других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских работников или при попытках скрыться от них; б) оказания сопротивления со стороны родственников, опекунов и других лиц в госпитализации больного; в) необходимости розыска и задержания больного.

Согласно действующему законодательству, о факте неотложной госпитализации немедленно оповещается вышестоящий орган здравоохранения, который может проверить ее обоснованность, предусмотрено также направление соответствующего извещения прокурору. Неотложная госпитализация может быть обжалована в судебном порядке. В случае признания неотложной госпитализации необоснованной по решению врачебной комиссии, которая должна быть проведена в больнице в течение 24 ч с момента поступления1, пациент подлежит немедленной выписке, о чем делается мотивированная запись в медицинской документации. Если же госпитализация признается обоснованной, то в последующем больной подлежит ежемесячному освидетельствованию больничной комиссией.

Обоснованность неотложной госпитализации в последнее время нередко становится объектом критики и обжалуется больными, их родственниками, рассматривается правоохранительными органами. Хотя чаще всего разборы таких заявлений заканчиваются подтверждением правильности действий врача, в некоторых случаях вскрываются и ошибки. Иногда неотложная госпитализация применяется без достаточных оснований, имеет место гипердиагностика, переоценка тяжести и опасности состояния больного. Чаще всего это допускается в отношении психопатических или акцентуированных личностей, которые, находясь в реальной конфликтной ситуации, обнаруживают сверхценное отношение к ней с обусловленными этим особенностями поведения (большим количеством жалоб, оскорблением должностных лиц. Врачи иногда трактуют отмеченные особенности как проявление паранойяльного бредового синдрома, для диагностики которого в действительности этих данных недостаточно. Решение вопроса о насильственной госпитализации в таких случаях может быть не-

1 Согласно Закону о психиатрической помощи, в течение 48 ч. 13 Заказ № 1105    193

сколько отсрочено для более глубокого ознакомления с реальной ситуацией, с поведением и поступками больного, включая их субъективное обоснование и мотивацию. При этом надо иметь в виду, что так называемая объективная информация нередко оказывается предвзятой,^ поскольку исходит от лиц и организаций, в той или иной мере являющихся участниками конфликта, и заинтересованных, таким образом, в совершенно определенном решении психиатра. Если психиатр совершает ошибку, связанную с необоснованной госпитализацией, он может быть привлечен к административной или даже уголовной ответственности.

Ошибки противоположного характера чреваты прежде всего тем, что больной может совершить общественно опасное деяние, которого при правильном решении вопроса можно было бы избежать. Это может произойти, например, когда больной во время осмотра был в нетрезвом состоянии, и врач не распознал психоза за внешними признаками опьянения; если имело место временное послабление симптоматики с упорядочением поведения больного, находящегося в остром состоянии-при аффективном возбуждении на фоне психопатоподобных состояний, когда психиатр может недооценить глубину лежащих в их основе изменений личности Иногда ошибки такого рода совершаются и в отношении давно состоящих на учете больных в связи с нераспознанным обострением, отсутствием необходимой осведомленности врача об изменившемся содержании оредовых идеи, диссимуляцией больным своего состояния. Наконец, врачом могут быть просмотрены аутоагрессивные тенденции и намерения больного, последствием чего может быть суицид. Недооценка тяжести и опасности состояния больного, кроме возможности со-ершения им опасных действий, также приводит к административной или уголовной ответственности врача Ь этих случаях его действия обычно квалифицируются как халатность, хотя возможна и более тяжкая квалификация.

Лицо, помещенное в психиатрический стационар в порядке недобровольной госпитализации, как уже говорилось, должно быть^в течение суток освидетельствовано специально созданной комиссией врачей-психиатров Это требование иногда нарушается, так как в путевке может быть^не указан характер госпитализации или принимающий врач не придает этому необходимого значе-J94 пия. Точное выполнение этого требования иногда бывает связано и с объективными трудностями, например, если больной поступает в стационар накануне выходных или праздничных дней, во время которых сложно провести полноценное обследование. В связи с этим обсуждается вопрос о возможном продлении указанного срока. Необходимость этого вытекает и из сложности подлежащего разрешению вопроса, которая далеко не всегда может быть преодолена только за счет количества участвующих в освидетельствовании врачей.

Наряду с отмеченными трудностями формального характера при решении вопроса об обоснованности неотложной госпитализации приходится сталкиваться и с разногласиями, касающимися существа проблемы. Они возникают обычно между врачом или учреждением, направившим больного (станция скорой психиатрической помощи, психоневрологический диспансер), и стационаром, в который он поступил. Эти разногласия наряду с субъективными точками зрения разных врачей имеют и объективную основу, связанную с тем, что психиатры внебольничной сети испытывают определенное «давление» со стороны населения, соседей, родственников больного, а также различных организаций (место работы, милиция, домоуправление, местный совет), страдающих от его аномального поведения. Они заинтересованы в том, чтобы разрядить создавшуюся напряженную обстановку и используют с этой целью недобровольную госпитализацию. Врачи больницы ориентируются лишь на статус больного и на данные специальных исследований (ЭЭГ, психологическая лаборатория), однако их точка зрения тоже может быть ошибочной, поскольку они не располагают в достаточной мере объективной информацией о его поведении во внебольничных условиях. Для преодоления этих трудностей рекомендуется прибегать к совместным осмотрам врачами обоих учреждений. В большинстве случаев обмен информацией приводит к сближению точек зрения, в неразрешимых же случаях следует прибегать к помощи главного психиатра данной территории, который и должен найти надлежащее решение.

Более частым нарушением является несоблюдение требования о ежемесячном освидетельствовании больных, помещенных в стационар в порядке неотложной госпитализации. Обычно этот порядок не соблюдается в результате отношения к нему как к формальности,

связанного с предположением, что вопрос о больном окончательно решен комиссией при поступлении. Нередко в этом действительно нет большой необходимости,, поскольку состояние больного за время месячного лечения в стационаре может измениться столь значительно, что он перестает настаивать на выписке. Однако в ряде случаев больные с бредом или глубокой психопатией остаются убежденными в неправомерности госпитализации и не оставляют намерения привлечь «виновных» к ответственности. Необходимо отметить, что и работники прокуратуры, проверяя законность неотложной госпитализации, обращают особое внимание на регулярность ^ освидетельствований больных специальной комиссией. Чтобы избежать этого нарушения, рекомендуется, во-первых, вести регистрацию всех больных, поступивших в порядке неотложной госпитализации, с соответствующей отметкой сроков переосвидетельствования, во-вторых, больных, вышедших из состояния, в котором они возражали против лечения или сопротивлялись ему, переводить по решению комиссии в статус обычных пациентов, не подлежащих регулярным осмотрам комиссией [Серебрякова 3. Н. и др., 1978].

Необходимо иметь в виду, что предупреждение общественно опасных действий не является совершенно самостоятельным разделом работы психиатрических учреждений. Это лишь одна из задач, стоящих перед ними, поэтому успехи в ее решении тесно связаны с общим уровнем развития психиатрической помощи. Невозможно представить себе такого положения, чтобы снижение количества ООД психически больных достигалось, скажем, при плохой постановке лечебно-реабилитационной, диагностической, экспертной работы. Поэтому несколько искусственное выделение двух рассмотренных разделов психиатрической помощи (выявление психически больных и неотложная госпитализация) не следует воспринимать как свидетельство недооценки лечебно-профилактической деятельности психиатрических учреждений в целом. Мы остановились на указанных направлениях лишь потому, что их влияние на предупреждение ООД является непосредственным и наиболее очевидным.

5.3. Специальные меры ПНД по профилактике ООД

Вместе с тем, как и при решении других конкретных задач, у психиатров имеются методы, специально на-

правленные на профилактику опасного поведения психически больных. Они предусматривают определение основных категорий больных, подлежащих специальному учету как представляющих общественную опасность, выявление причин недостаточной эффективности предупредительных мероприятий, разработку основных форм профилактической работы. Эти принципы во многом определили направления дальнейшего совершенствования и конкретизации мер по предупреждению ООД; на их основании в отдельных регионах разрабатывались инструкции о порядке совместной работы органов здравоохранения и внутренних дел по осуществлению наблюдения за психически больными, представляющими общественную опасность. Дальнейшее развитие получили они в исследованиях, посвященных клиническим и организационным вопросам [Шостакович Б. В., 1977; Тальце М. Ф., 1982; Семенов Б. В., 1984; Числов Л. В., 1984; Котов В. П., 1985; Мальцева М. М., 1987].