1.2. Нозологический фактор в генезе общественной опасности
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

1.2. Нозологический фактор в генезе общественной опасности

Со времени выделения шизофрении в качестве самостоятельной нозологической единицы многочисленные исследователи отмечают как общепризнанный факт наибольший удельный вес этого заболевания среди больных, совершивших ООД [Морозов Г. В., 1989; Боброва И. Н. и др., 1985; Gregory I., 1960; Tuason V. В., 1971; Hodges Е. Р„ 1971; Wendt Н., 1972; Rollin Н. R., 1973; Keleman J., Balogh J., 1980; Bradford J., 1983; Tardiff K., 1984; Shah S. A., 1986; Rosental M. et ah, 1986; Karson L., Bigelow L., 1987]. Анализ литературы об общественной опасности больных с различными формами течения шизофрении (в соответствии с классификацией Снежневского А. В.) показывает отсутствие единой точки зрения по этому вопросу.

Одни авторы говорят о преобладании малопрогредиентной простой формы шизофрении [Молохов А. Н., 1967; Косенко Е. Д., 1969], другие отмечают наименьший ее удельный вес среди больных, совершивших правонарушения. В. М. Шумаков (1969) считает наиболее вероятными ООД при параноидной и вялотекущей шизофрении, Н. М. Жариков (1971)—при шубообразной форме. О значительной «криминогенности» злокачественной шизофрении приводит эпидемиологические сведения Т. К- Моисеенко (1974). На аналогичные данные о непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении ссылается М. С. Литвинцева (1977).

Взгляды авторов, касающиеся наибольшей опасности больных на тех или иных этапах процесса, также далеки от единства. Так, Г. Н. Муравьева (1965), Н. К. Харитонова (1979), Е. Stransky (1950), D. О. Lewis et al. (1982) и др. придерживаются мнения, что наиболее опасной является начальная стадия шизофрении. О. В. Кербиков же (1949) в монографии «Острая шизофрения» указывает на небольшое криминогенное значение начальной стадии по сравнению с заболеванием «солидной давности». Е. М. Холодковская и С. В. Тору-баров (1964), А. Г. Амбрумова и Ю. В. Киракосов (1964), А. Н. Молохов (1967), Е. И. Кузнецова (1970), G. Lanzkron (1963), Н. Witter (1970) говорят о наибольшей социальной опасности больных шизофренией на отдаленных этапах процесса с кататонической симптоматикой, выраженными изменениями психики. М. И. Рыбальский же (1963) считает, что больные шизофренией могут совершать ООД и в дебюте, и в состоянии дефекта, и при обострении процесса.

Изучаются и особенности опасного поведения больных шизофредией в периоды ремиссий. Говоря о совершении деликта в состоянии ремиссии, О. Е. Фрейеров (1961) отмечал, что в ряде случаев речь идет о «новой манифестации подавленного лечением шуба». Л. Н. Земсков (1964) отметил, что совершение ООД связано в одних случаях с нарастанием симптомов рецидива, в других — с изменением качества ремиссии и появлением в ее структуре гиперстенических черт, ипохондрических, психопатоподобных или параноидных симптомов. Д. Р. Лунц (1975) патологическое поведение больного в состоянии ремиссии связывал не только с относительно стабильными эмоциональными и волевыми нарушениями, но и с динамикой психического состояния.

Рассматривая ООД, совершаемые в активных стадиях шизофренического процесса, Г. В. Морозов, В. М. Шумаков (1973) особо подчеркивают роль продуктивной психотической симптоматики в их генезе. Исследования О. В. Кербикова (1949), Л. С. Маргвелашвили (1963), Ю. А. Ильинского (1987), Г. И. Каплина (1981), N. Schipkovqnsky (1974), Н. Lindinger (1963), С. М. Stherzinger (1971), М. Rozenbaum и др. (1983) показали, что больные шизофренией наиболее социально опасны при усложнении синдромов появлением тревоги, растерянности, страха, при сочетании идей преследования и отравления с аффективными нарушениями, императивными галлюцинациями. При этом особое «криминогенное» значение имеют «стойкие, стержневые» [Яновская Э. В., 1968], бредовые идеи конкретного содержания. Ряд авторов отмечают значение таких признаков параноидного синдрома, как очерченность, неизменность и конкретность смыслового содержания, персекуторный характер, направленность на определенных лиц [Таль-це М. Ф., 1971; Беляева Л. В., 1972; Котов В. П., 1984; Еу Н., 1950; Stierlin Н., 1956; Benezech М. et al., 1981; Petursson Н., Gudjionsson L., 1981; Heller M. S. et al,

1984].

Наряду с галлюцинаторно-параноидными синдромами^ многие авторы уделяют специальное внимание паранойяльным состояниям. При этом подчеркивается значение содержания переживаний, их аффективной насыщенности, стойкости [Ландау Я. Л., 1969; Гурьева В. А., Кулаков В. С., 1976; Терентьев Е. И., 1982; Печернико-ва Т. П., 1989, и др.]. Имеются указания на частоту ООД, направленных против личности, при паранойяльной структуре синдрома [Котов В. П., 1977; Опря Н. А., 1980; Козлова А. М„ 1985; Tolle R., 1961; Schepherd М., 1961; Benezech М. et al., 1984]. Наряду с этимД.Р.Лунц и соавт. (1975) говорят о сверхценных и паранойяльных состояниях, при которых совершаются такие правонарушения, как незаконное врачевание, мошенничество, кражи, растраты. В этой же работе авторы описывают больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой, отмечая в генезе ООД роль внешних воздействий (психогения, алкоголизация).

Исследованиями последних лет показано; что больными с продуктивной психотической симптоматикой, в том числе и при шизофрении, совершается не более XU всех ООД [Шостакович Б. В., 1978; Боброва И. Н. и др., 1979; Мусаев Ю. О., 1984; Мальцева М. М., 1988]. Осознание этого факта привело к увеличению в последующие годы числа исследований, посвященных изучению роли негативных расстройств в происхождении опасных действий при шизофрении. При этом наибольшее значение придается притуплению и утрате высших эмоций, морально-этическому огрубению, расторможен-ности низших влечений и т. д. [Шостакович Б. В., 1985; Белов В. П. и др., 1984; Котов В. П., Мальцева М. М., 1989; Клименко Т. В., 1985; Москаленко Е. П., 1986; Arieti S., 1974; Tyrer R., Alexander J., 1979; Caton С. L., 1981; Wessely S., 1987; Kay St. R., 1988; Tantem D., 1988].

Указанные расстройства нередко сочетаются с другими нозологически нейтральными эмоциональными и волевыми нарушениями, что в большинстве случаев дает основание трактовать эти состояния как психопатоподобные. Возрастание удельного веса такого рода больных среди совершающих ООД многие исследователи связывают с патоморфозом шизофрении, который проявляется в появлении относительно большого количества вялотекущих, стертых форм с неразвернутой психотической симптоматикой и нарушенным поведением [Снежневский А. В., 1972; Штернберг Э. Я., Молчанова Е. К-, 1972; Авруцкий Г. Я., Гурович И. Я., 1975; Иванов В., 1983; Наджаров Р. А., 1983; Кудрявцев И. А., 1985; Смулевич А. Б., 1985; Leferenz Н., 1972; Arieti S., 1974; Deniker P., 1977; Baruk H„ 1979; lwai K., 1983; Gerard K-, 1983; Lamb H., 1984].

Проведенное в 1979 г. В. М. Шумаковым и соавт. эпидемиологическое исследование показало, что наиболее часто ООД совершаются больными шизофренией при психопатоподобных состояниях (52%), а встречаемость этих синдромов среди всех учтенных больных шизофренией составляет лишь 11,7%. В. П. Белов и соавт. (1984), рассматривая общественную опасность больных с психопатоподобными состояниями, высказывают точку зрения о том, что эти синдромы при шизофрении в зависимости от ее формы выступают в качестве проявлений то продуктивного, то негативного полюса. Т. П. Печерникова и Б. В. Шостакович (1983), обсуждая вопросы вменяемости при шизофрении, говорят лишь о внешнем сходстве психопатоподобных состояний при указанном заболевании с феноменологически подобными проявлениями неврозов и психопатий.

При дифференцированном изучении психопатоподобных состояний в судебно-психиатрическом аспекте большинство исследователей выделяют их клинические варианты по аналогии с формами психопатий. А. С. Дмитриев (1978) выделил 6 вариантов психопатоподобных состояний и высказал мнение о том, что, несмотря на отсутствие явных продуктивных расстройств, психопатоподобные проявления следует считать «эквивалентом» продуктивной симптоматики. Автор справедливо отметил, что если исходить из тяжести ООД, то социальная опасность психопатоподобных состояний ниже, чем при паранойяльном синдроме, если же исходить из повторности правонарушений, то они наиболее криминогенны.

При суммарном рассмотрении характера ООД больных со всеми видами психопатоподобных состояний отмечается преобладание имущественных деликтов [Врублевский А. Г., 1978; Морковкин В. М., Сайфули-на А. К., 1981; Котов В. П. и др., 1989]. Однако при дифференцированном изучении характера ООД при разных вариантах указанного синдрома выявляется, что эксплозивным картинам свойственны главным образом насильственные ООД, хулиганские действия [Дмитриев А. С., 1978; Назарова Н. В., 1990], а состояниям с патологией влечений — сексуальные и корыстные деликты [Жданов Ю. П„ 1980; Позднякова С. П. и др„ 1986] . В происхождении ООД при расстройствах такого рода Т. А. Махова (1981) придает наибольшее значение снижению критических способностей, нарушению межличностных отношений, повышенной внушаемости. По мнению И. А. Кудрявцева (1982), наибольшую социальную опасность из них представляют больные с нарушениями смыслообразующей функции мотивов при сохранности побудительной. Касаясь вопроса о мотивации опасных действий, многие авторы отмечают, что психопатоподобным состояниям более свойственны так называемые реально-бытовые мотивы [Лунц Д. Р., 1978; Тальце М. Ф. и др., 1984; Мальцева М. М„ 1987; Зе-цер Ф. С., 1990; Langeliiddeke А., 1959; Braek-Kletzhand-ler Е., 1954; Kloek J., 1964; Lenkner Th., 1972; Wendt H., 1972; Witter H., 1976]. Возрастанием числа таких больных можно объяснить изменение структуры ООД в направлении преобладания корыстных правонарушений, что соответствует и динамике характера преступлений, совершаемых психически здоровыми лицами.

Рядом исследователей изучался вопрос о роли различных экзогенных вредностей в происхождении опасных действий больных шизофренией [Чернявский В. М., 1977; Смирнова Г. Г., 1978; Ильинский Ю. А., 1983]. Ю. А. Ильинский (1983) подчеркивает наибольшую общественную опасность больных шизофренией, осложненной черепно-мозговой травмой и алкоголизмом. Автор показал, что такие больные чаще, чем при неосложненных формах, совершают ООД, отличающиеся особой опасностью, они обнаруживают склонность к повторным деликтам. Отмечено также, что у больных с осложненными формами шизофрении преобладают психопатологические (а не реально-бытовые) мотивы ООД.

Вопрос о значении различных клинических факторов в генезе общественной опасности больных шизофренией рассмотрен в работе В. М. Шумакова, Е. Д. Соколовой, Я- Е. Свириновского (1979). По данным авторов, процент больных с психопатоподобными синдромами среди совершивших ООД превышает их долю в популяции. Это позволяет им трактовать указанный синдром как наиболее криминогенный. На втором месте по этим показателям стоят состояния с преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств. Наименее криминогенными, по их данным, являются неврозоподобные состояния и ремиссии с изменениями личности.

По данным различных авторов, больные с органическим поражением головного мозга (в том числе травматического генеза) занимают второе место после шизофрении по числу^ совершаемых ими правонарушений. Наряду с большой частотой последние отличаются также тяжестью и разнообразием [Гордова Т. Н., 1973* Разумовская С. П., 1983; Докучаева О. Н. и др'. 1978-Белов В. П., 1987; Мельник В. И., 1989; Bcfchmk Н g’ et al., 1965; Virkkunen M., 1977; Дончев П., 1981; Ruin-rnele W., 1985]. Значительное внимание в судебно-психиатрической литературе уделяется особенностям клинической картины этих состояний, определяющим характер общественной опасности больных. Среди таких признаков можно отметить полиморфизм клинико-психопатологических расстройств, частоту интеллектуально-мне-стических нарушений, нередко достигающих степени слабоумия, эмоциональную неустойчивость, проявляющуюся в виде повышенной возбудимости и взрывчатости, возможность пароксизмальных эпилептиформных расстройств, общую астению, приводящую к психогенным и соматогенным ухудшениям состояния (декомпенсация) непроцессуального характера. Именно этими особенностями в значительной мере определяется содержание анализируемых ниже работ.

Изучая посттравматические психические расстройства на судебно-психиатрическом материале, Т. И. Гордова (1973) указывает на их частоту, кримино-генность и выделяет следующие варианты: эксплозивный, дистимический, смешанный. Л. П. Васильева (1965), В. Е. Филипских (1968), М. М. Горева (1977) отмечают, что наибольшей общественной опасностью отличаются больные с полиморфными психопатоподобными состояниями. На криминогенную роль полиморфизма аффективно-волевых, интеллектуальных и характерологических расстройств у больных с церебральной органической патологией указывают также В. И. Белов и соавт. (1982). В работах Г. К. Дорофеенко (1978), А. В. Арутюняна (1984) показано высокое судебно-психиатрическое значение расстройств влечений у больных с органическим поражением головного мозга.

Обследуя больных с травматическим слабоумием, совершивших ООД, Т. И. Гордова (1973), О. И. Докучаева и соавт. (1978) отметили, что в развитии указанного синдрома и в повышении его криминогенности большую роль играют тяжесть перенесенной черепномозговой травмы, злоупотребление алкоголем, хронические соматические заболевания.

Значительное внимание в судебно-психиатрической литературе уделяется бредовым состояниям, развившимся на фоне органических изменений психики. К наиболее опасным формам таких психозов относится бред ревности, изучавшийся Е. С. Гайдай (1962), Н. Н.Иван-дом (1975), Н. А. Опрей (1980) и др., которые отмечают, что, как правило, эти больные совершают убийства и тяжкие телесные повреждения. Часто приводят к общественно опасным деяниям (хотя и менее тяжелым) бредовые идеи сутяжного содержания [Печернико-ва Т. П., 1969; Степанова Л. Н., 1972]. На особую опасность больных с эндоформными органическими психозами, как правило, совершающих опасные деяния, направленные против личности, указывают А. И. Табаков (1969), О. Н. Докучаева и соавт. (1971).

В. П. Белов, О. В. Власенко (1980), описывая клинические признаки тяжелых травматических поражений головного мозга, связывают опасные действия этих больных со слабоумием, тяжелыми дисфориями, эксплозив-ностью, вязкостью аффекта, помраченным сознанием, хроническим психозом, при этом основную долю в структуре правонарушений составляют, по их данным, убийства и тяжкие телесные повреждения. Такой же характер ООД еще ранее отмечали Т. Н. Гордова (1973), Л. А. Андрейченкова (1978) у больных органическими заболеваниями головного мозга с дисфорическими состояниями.

Особого внимания заслуживает работа В. П. Белова и соавт.^ (1983), которую они посвятили клинико-нозологической характеристике состояний расстроенного сознания. Авторы отмечают, что среди типов нарушенного сознания, при которых совершаются ООД, превалируют сумеречные расстройства в различных клинических вариантах, развивающиеся на почве церебрально-органической патологии. При анализе характера ООД, совершенных в указанном болезненном состоянии, показано, что в основном это были убийства, тяжкие телесные повреждения, а при кратковременных пароксизмальных расстройствах сознания — транспортные происшествия.

Р. К. Ряшитова (1980), анализируя данные о распространенности психических нарушений травматического генеза среди больных, совершивших ООД, приходит к выводу о преобладании психопатоподобных расстройств (46%) с частой осложненностью основного заболевания злоупотреблением алкоголем, низкой социально-трудовой адаптацией. Вопреки приводившимся