5.4. Выявление и учет больных с повышенным риском совершения ООД
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

5.4. Выявление и учет больных с повышенным риском совершения ООД

Согласно установленному порядку, все больные, представляющие потенциальную общественную опасность, должны быть поставлены на специальный учет. На карты диспансерного наблюдения, амбулаторные карты и другую медицинскую документацию, особенно сопроводительную (путевка в психиатрическую больницу, выписка из истории болезни), наносится маркировка, которая должна быть достаточно яркой и заметной для, персонала, но, во избежание утечки медицинской информации, непонятной для больного и посторонних лиц.

Группа специального учета формируется врачебной комиссией, на которую участковый врач должен отобрать и представить определенную категорию пациентов. К ним относятся: а) совершившие за время болезни, общественно опасные действия с применением к ним в связи с этим мер медицинского характера;

б)    отбывавшие до установления у них психического заболевания наказание за совершенные преступления;

в)    больные, в структуру психоза которых входят симптомы, обусловливающие потенциальную общественную опасность; г) страдающие пограничными нервно-психическими расстройствами (в том числе хроническим алкоголизмом, наркоманией), на почве которых в прош-

лом развивались психотические состояния, приведшие к признанию их невменяемыми. Указанные лица не включаются автоматически в группу специального учета, а лишь направляются на комиссию, которая решает вопрос о необходимости этого. Некоторые пациенты с указанными формальными признаками к моменту обследования уже могут не представлять общественной опасности. В таком случае комиссия принимает решение (которое заносится в амбулаторную карту) об отсутствии оснований для включения их в группу спецучета или о выведении из нее. Во главе такой комиссии может стоять главный врач, его заместитель или другой опытный психиатр, назначенный администрацией. Заключения данной комиссии должны быть сугубо индивидуальными и тщательно взвешенными, ибо как недооценка, так и переоценка общественной опасности больного могут привести к нежелательным последствиям^. В первом случае ошибка может привести к опасным действиям больного, во втором — препятствовать его полноценной адаптации и вести к неоправданному увеличению группы спецучета. Обычно участковый врач-ncHXHaip может полностью обслужить в соответствии с требованиями, предъявляемыми к наблюдению пациентов, представляющих общественную опасность, не более 30—40 человек. Связанное с перестраховкой неоправданное расширение показаний для постановки на специальный учет ведет к превышению этого оптимального количества и снижению качества наблюдения. В некоторых регионах, особенно в крупных городах, поддерживать этот численный уровень удается лишь за счет систематического пересмотра состава группы и своевременного снятия со спецучета лиц, адаптировавшихся в социальном отношении и переставших представлять общественную опасность.

Отбор больных по такому признаку, как совершавшиеся в прошлом преступления или общественно опасные действия, затруднений обычно не вызывает. Наибольшие трудности возникают, когда врач на основании особенностей клинико-социального статуса сам должен сделать вывод о потенциальной общественной опасности больного. На трудность адекватной индикации такого рода больных указывают некоторые данные. Так, доля пациентов, поставленных на специальный учет на основании собственно клинических признаков, во многих диспансерах обычно не превышает 3—5%, хотя бывает

и значительн о больше. Об этом же говорит и значительный процент ООД, совершаемых больными, не включенными в эту группу, поскольку их опасные тенденции своевременно обнаружены не были.

Изучение большого количества психически больных, проявивших склонность к совершению ООД, дает основание при их выявлении руководствоваться определенными клинико-психопатологическими и социально-психологическими признаками.

5.5. Клинические особенности, повышающие риск совершения ООД

Из клинико-психопатологических признаков на повышенную опасность указывают следующие состояния: 1) галлюцинаторно-бредовые при определенном содержании переживаний (идеи ревности, отравления, порчи, воздействия, особенно сексуального), при направленности бреда на конкретных лиц или учреждения и организации, сочетании продуктивной симптоматики со значительной аффективной напряженностью; 2) депрессивные состояния с выраженными идеями самообвинения или некоторыми другими вариантами депрессивного бреда; 3) затяжные гипоманиакальные состояния с псевдопредприимчивостью и авантюристическими наклонностями; 4) частые острые психотические и пароксизмальные состояния при значительной дезорганизации поведения и склонности к агрессии; 5) психопатоподобные и гебоидные расстройства с расторможенностью влечений, дефицитом высших эмоций, повышенной поведенческой активностью.

Перечисленные клинические признаки нуждаются в некоторых комментариях. Так, содержанию бредовых идей психиатры общего профиля нередко не придают существенного значения, справедливо полагая, что для диагностики и оценки стадии течения заболевания важнее структура и генез бредовых идей, их сочетание с другими психопатологическими расстройствами. Однако в аспекте предупреждения ООД именно фабула бреда в ряде случаев играет главенствующую роль, ибо может с большой точностью указать на возможность и характер бредовых механизмов (защита, в том числе и сопровождающаяся агрессией^ месть, воплощение бредовой миссии). При направленности этих переживаний на определенных лиц можно точно сказать, для кого

именно представляет опасность больной. Это позволяет иногда принять дополнительно превентивные меры. Особенно опасны такие больные бывают при обострении процесса, сопровождающемся трансформацией синдрома с появлением новых элементов бредовой фабулы. При этом обычно резко усиливаются и аффективно-волевые расстройства, проявляющиеся в форме выраженной тревоги, страха, злобности и раздражительности, растерянности, импульсивности. При прочих равных условиях больные с дезактуализированными бредовыми идеями, протекающими на холодном эмоциональном фоне, даже при неизменном содержании болезненных переживаний, обычно не представляют большой общественной опасности.

Опасность больных с аффективными синдромами часто бывает связана с выраженностью бредового компонента. При бреде самообвинения, собственной неполноценности, а также состояниях типа синдрома Котара больные с депрессивными состояниями могут быть опасными для своих близких, так как проявляют стремление к «расширенному самоубийству». В остром периоде они нуждаются в неотложной госпитализации, а не просто в специальном наблюдении ПНД. Если же указанные состояния имеют тенденцию к повторению, пациенты должны быть включены в рассматриваемую группу.

Больные с маниакальными синдромами обычно не оцениваются как представляющие большую опасность. К их госпитализации прибегают лишь в связи со склонностью к миграции, шумливости, нарушениям общественного порядка, что затрудняет амбулаторное лечение. Гипоманиакальные же состояния, во-первых, часто не распознаются, а трактуются как психопатоподобные или психопатические и относятся к пограничной патологии, а, во-вторых, приподнятый эмоциональный фон с элементами доброжелательности и благодушия нередко «демобилизует» бдительность врачей и расценивается ими как своеобразная гарантия против каких-либо опасных действий. Между тем опыт показывает, что такие больные, хотя и не агрессивны, нередко совершают определенные специфичные для них ООД, связанные с их легкомысленной предприимчивостью, рас-торможенностью и усилением влечений (механизм аффектогенной переоценки своих возможностей). В силу этого пациенты нередко злоупотребляют алкоголем, за-

вязывают сомнительные знакомства и могут быть втянуты в авантюристическую преступную деятельность, они совершают сексуальные деликты (попытки изнасилования, развратные действия, заражение венерической болезнью), случайные правонарушения, связанные с необоснованной надеждой на предотвращение опасных последствий какой-либо шутки или озорной выходки (несчастные случаи с оружием, автотранспортом), наконец, нередки у таких больных мошеннические действия, обусловленные их склонностью к авантюризмуя псевдопредприимчивостью. В основе такого рода действий обычно лежит нарушенное прогнозирование, неспособность спланировать и предвидеть последствия своих поступков, поэтому больных с гипоманиакальными состояниями следует расценивать как представляющих существенную опасность и прибегать к их превентивной госпитализации или обеспечивать тщательное наблюдение и амбулаторное лечение.

Определенную опасность могут представлять пациенты с повторяющимися острыми или пароксизмальными состояниями, если по анамнестическим данным последние сопровождаются выраженной дезорганизацией поведения, возбуждением, агрессивными тенденциями. Это могут быть сумеречные помрачения сознания, дисфории при эпилепсии или эпилептиформных синдромах, обострения при периодическом течении эндогенных психозов. Наблюдение в таких случаях должно быть направлено на своевременное распознавание возможного рецидива психоза, а также противорецидивную терапию. При интеллектуальной сохранности и критическом отношении больного к таким состояниям он сам может быть хорошим помощником врачу в проведении предупредительных мероприятий.

У больных молодого возраста нередко развиваются гебоидные состояния, одним из основных проявлений которых является именно склонность к антисоциальному поведению. Эмоциональное огрубение в сочетании с усилением низменных влечений нередко приводит к тому, что такие больные легко вступают в связь с лицами, ведущими асоциальный образ жизни, они отличаются сексуальной распущенностью, склонностью к злоупотреблению алкоголем и наркотиками (механизм извращенности и расторможенности влечений). Все это приводит к упорному антиобщественному поведению с активным уклонением от лечения и каких-либо реаби-

f


литационно-воспитательных мероприятий. Вместе с тем по современным представлениям [Пантелеева Г. П и Др-> 1986] такие состояния нередко заканчиваются довольно полноценными ремиссиями, поэтому настойчивое лечение и строгое диспансерное наблюдение не являются бесперспективными, и по окончании определенного возрастного периода при благоприятном исходе они могут быть сняты со специального учета.

Близко к этой группе стоят и больные с разного рода психопатоподобными состояниями (в рамках эндогенных или органических заболеваний), сопровождающимися повышенной поведенческой активностью, воз-удимостью, эмоционально-волевыми расстройствами стеничного полюса, которые обычно возникают при вялом течении процесса либо при ремиссии с изменениями личности. Отсутствие выраженной процессуальное™ делает малоперспективной медикаментозную терапию и госпитализацию. В настоящее время на долю таких больных приходится около 70% всех ООД, совершенных лицами, признанными невменяемыми. Многие исследователи склонны объяснить этот факт увеличением частоты таких состояний в популяции психически больных, что связывают обычно с так называемым патомор-фозом психических заболеваний. Однако увеличивающаяся частота ООД таких больных связана и с их повышенной общественной опасностью по сравнению с пациентами, обнаруживающими другие симптомокомплексы. По данным эпидемиологического исследования, проведенного В. М. Шумаковым и соавт. (1979) доля больных шизофренией с психопатоподобным синд’ромом составляет всего 11,7% от всех учтенных диспансерами лиц с этим заболеванием, среди же больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, их процент достигает 52. Эти данные позволяют указанным авторам оценить психопатоподобный синдром при шизофрении как самый криминогенный. Психопатоподобные синдромы довольно разнообразны и их потенциальная опасность неоднозначна. Так, А. С. Дмитриев (1У/6), выделив 6 вариантов психопатоподобного синдрома при шизофрении, указывает, что наибольшую склонность к ООД обнаруживают пациенты с эксплозивными и гебоидными вариантами, наименьшую —с психастеноподобными. Это дает возможность еще более дифференцированного подхода при отборе таких больных в группу специального учета.

5.6. Социально-психологические особенности, повышающие риск совершения ООД

К социально-психологическим характеристикам, указывающим на потенциальную опасность больных, следует отнести следующие признаки, свидетельствующие о вызванном психическим заболеванием нарушении их социальной адаптации: 1) жилищно-бытовая неустроенность; 2) неразрешенность проблемы трудоустройства или пенсионного обеспечения; 3) отсутствие семьи или семейное неблагополучие; 4) асоциальное окружение; 5) злоупотребление алкоголем или наркотиками. Взаимоотношения и сочетания этих факторов с рассмотренными клиническими признаками могут быть весьма разнообразны, они не только могут являться следствием болезни и ее конкретных проявлений, но и сами оказывают влияние, иногда довольно существенное, на клиническую картину.

Жилищная неустроенность нередко является фактором, усугубляющим социальную дезадаптацию больного. Стесненные условия, особенно при неблагожелательном отношении к пациенту со стороны окружающих (родственников, соседей) уже могут вынудить его проводить время вне дома, вызывать декомпенсацию состояния, провоцировать обострение психотических переживаний. Но воздействие этого фактора бывает и более сложным, больной может нуждаться в отселении от проживающих с ним лиц, например от бывшей жены (особенно при наличии патологической ревности); утратить право на данную жилплощадь в результате временного отъезда по болезненным или реальным мотивам либо вследствие судимости. Приобрести новую жилплощадь и тем более адаптироваться на новом месте нередко является очень сложной задачей для пациента и приводит к полной его социальной дезадаптации. Проживание в рабочем общежитии также является совершенно неприемлемым для психически больного. В таких случаях приходится или добиваться с помощью разъяснительной работы его возвращения к родственникам, с которыми проживал раньше, или ходатайствовать перед предприятием о предоставлении ему собственной жилплощади.

Важным является вопрос об адекватной занятости больного и источнике средств к существованию. Материальные затруднения нередко провоцируют на какие-

либо авантюристические или даже криминальные способы их разрешения. Иногда неадекватное трудоустройство, как завышенное, так и заниженное по отношению к возможностям пациента, ведет к напряженности на работе, создает конфликтную обстановку, которая может спровоцировать аффективную реакцию. Нередко аналогичные трудности возникают в связи с необоснованным отказом в признании больного инвалидом. Вместе с тем такая мера не только решает вопрос о пенсионном обеспечении, по и облегчает адекватное трудоустройство больного в лечебно-трудовые мастерские или специальный цех, предназначенные для инвалидов.

Проблема адекватной занятости имеет и другую сторону, связанную с возможным уклонением от общественно полезного труда лица с сохранной трудоспособностью. В таких случаях это служит определенным индикатором появления у больного асоциальных тенденций и возрастания его общественной опасности.

Статистическое исследование группы психически больных, совершающих ООД (см. главу 2), говорит о том, что свыше 70% из них никогда не имели семьи или находятся в разводе. Это значительно выше, чем в популяции больных, состоящих под обычным диспансерным наблюдением. Необходимо учитывать, что наряду с общим дезадаптирующим влиянием этого фактора, он существенно нарушает возможность установления с пациентом необходимых контактов. Наличие полноценной семьи, близких, проявляющих заботу о нем, облегчает диспансерное наблюдение, позволяет привлечь членов семьи к контролю за определенными параметрами состояния и поведения больного, а также возложить на них заботу о регулярности получения больным назначенной амбулаторной терапии.

Отсутствие полноценной семьи является обстоятельством, способствующим установлению контактов больного с лицами асоциального поведения. Они нередко подчиняют его себе, используют принадлежащую ему жилплощадь в своих корыстных, нередко криминальных целях, вовлекают его в праздный нетрудовой образ жизни, развращают, приучают к употреблению алкоголя и наркотиков. Последнее имеет самостоятельное негативное значение, поскольку даже однократное употребление алкоголя приводит обычно к усилению эмоциональной'неустойчивости, расторможенности влечений, активизирует имеющуюся психотическую симп-

томатику, что увеличивает опасность больного для окружающих. Систематическое же употребление больным алкоголя и наркотических средств усугубляет нарушение социальной адаптации, заостряет проблемы, порожденные всеми рассмотренными факторами, приводит к утяжелению общей картины психического заболевания.

Рассмотренные клинико-социальные моменты имеют значение главным образом при их различных сочетаниях, а также с учетом криминального опыта пациента. Поэтому приведенные выше соображения не следует понимать как прямое указание на включение больного в группу специального учета, если у него обнаружен хотя бы один из указанных признаков. Однако все эти факторы должны быть в поле зрения врачей, решающих вопрос о степени общественной опасности пациента, все они должны быть взвешены и оценены с учетом их возможной самостоятельной и ситуационно обусловленной динамики.

Рассмотрим заболевания, обычно относимые к кругу пограничных, но приводящие к возникновению временных болезненных состояний, исключающих вменяемость. Это могут быть психопатии или органические заболевания головного мозга, при декомпенсации которых совершаются ООД. То же можно сказать об алкогольных или интоксикационных психозах, сопровождающихся опасными действиями. Необходимость включения таких больных в группу специального учета диктуется высокой вероятностью повторения указанных состояний и необходимостью их профилактики. По нашему мнению, больные алкоголизмом и наркоманией должны в таких случаях наблюдаться не в психоневрологическом, а в наркологическом диспансере. Следует отметить, что такие пациенты в отличие от душевнобольных могут нести ответственность за соблюдение режима профилактического наблюдения и выполнение назначений и рекомендаций врача. Поэтому наблюдение за ними следует осуществлять с применением определенных административных мер при активном участии сотрудников милиции. Таким пациентам также можно было бы рекомендовать амбулаторное принудительное лечение в случае его законодательного введения.