ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ-ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ООД
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

5.7. Методика внебольничной курации больных с повышенным риском совершения ООД

При катамнестическом прослеживании на протяжении 8 лет ^70 больных, совершивших и не совершивших новое ООД после применения к ним мер медицинского характера, установлено, что наряду с клинико-психопатологическими и социально-психологическими особенностями существенную роль в совершении правонарушений играли недостатки последующего (после прекращения принудительного лечения) диспансерного наблюдения (см. главу 4). Оказалось, что больные, совершившие повторные ООД, значительно хуже были обеспечены различными видами диспансерной помощи. Напомним, что они только в 41,5% случаев получали систематически амбулаторное лечение, реже госпитализировались (йи/о), только в 32% получали какую-либо социальную помощь. Наблюдение со стороны сотрудников милиции в обоих случаях было неудовлетворительным и сводилось к периодической помощи при неотложной госпитализации. Эти данные говорят о необходимости повысить действенность специального профилактического наблюдения и конкретизировать содержание применяемых при этом мер.

Общим и наиболее легко учитываемым требованием к наблюдению за всеми больными, представляющими потенциальную общественную опасность, является регулярность наблюдения со стороны диспансера, с частотой не реже одного раза в месяц. Однако удовлетворительное выполнение этого требования не приводит еще автоматически к профилактическому эффекту. Для его достижения необходим дифференцированный и индивидуализированный подход к различным категориям больных, поставленных на специальный учет. Указанную дифференциацию следует проводить по клиникопсихопатологическому признаку, а также по характеру лежащих в основе ООД психопатологических механизмов. В этом отношении всех больных, как уже предлагалось, целесообразно разделить на две группы- с продуктивно-психотическими и негативно-личностными механизмами общественной опасности. Дифференцированный подход к профилактической работе с этими группами пациентов подробно рассматривается в следующей главе.

Наряду с лечебными и контрольными функциями

можно выделить также ограничительные меры, к которым в первую очередь следует отнести превентивную госпитализацию, поскольку она осуществляется без согласия пациента и лишает его возможности проявить какую-либо социальную активность. При госпитализации стационар фактически получает возможность предотвратить любой поступок больного, имеющий социальную опасность. Однако эти ограничения действуют только в период самой госпитализации и прекращаются сразу же после выписки. На последующее состояние и поведение больного госпитализация нередко, к сожалению, не оказывает никакого влияния. Задача же состоит именно в том, чтобы выработать у больного такой жизненный стереотип, который исключал бы возможность антисоциальных проявлений вне больницы. Тем не менее, когда вышеуказанные проявления говорят о непосредственной угрозе совершения больным нового ООД, прибегнуть к неотложной госпитализации и правомерно, и необходимо. Эта мера правомерна исключительно в отношении душевнобольных или лиц, не способных к свободному волеизъявлению и принятию осознанных решений (хотя нередко и без продуктивной психотической симптоматики), поэтому наличие у них явной общественной опасности является достаточным основанием для применения неотложной госпитализации.

В этой связи следует упомянуть и о предлагаемом некоторыми авторами законодательном введении амбулаторного принудительного лечения [Протченко Б. А., 1979; Кондратьев Ф. В., Котова Т. А., 1983; Мальцева М. М., 1987]. Назначаемое судом, как и принудительное лечение в стационаре, оно не только могло бы сделать более тщательным и ответственным выполнение своих функций по предупреждению ООД психоневрологическими диспансерами и милицией, но и подвело бы необходимую правовую основу под профилактические мероприятия внебольничной психиатрической службы, нередко носящие недобровольный характер. Подробнее вопрос об этой мере будет рассмотрен в следующей главе.

К такого же рода средствам относятся различные запреты, исходящие от ПНД. Так, диспансер может ограничить желание больного заниматься непоказанными ему видами труда, если он имеет инвалидность с соответствующей трудовой рекомендацией. Например,

некоторые пациенты стремятся к работе, требующей постоянных контактов с посетителями, исполнения каких-либо административных функций, но в силу имеющихся психических расстройств не только не могут ее удовлетворительно выполнять, но и являются причиной постоянных конфликтов, создающих напряженную обстановку и чреватых срывом и агрессией со стороны самого больного. Другие упорно добиваются назначения на работу с материальной ответственностью, преследуя при этом цель личного обогащения. Нередко такие действия совершаются ими повторно и многократно.

Потенциально опасными могут быть действия больных и в других социальных сферах. Нередко пациент пытается совершить обмен жилплощади или другим способом изменить место жительства, преследуя при этом цель избежать наблюдения диспансера, который, по его мнению, препятствует его свободе. Иногда манипуляции с жилой площадью носят характер мошенничества или спекуляции. Некоторые больные по корыстным мотивам вступают в брак, который в дальнейшем по их расчетам из-за психического заболевания может быть признан недействительным. В части таких случаев диспансер имеет законные возможности воздействовать на ситуацию и предотвратить поступок, который в дальнейшем может способствовать совершению

оод.

Ограничительный характер имеет и отношение психоневрологического диспансера к употреблению больным алкоголя или наркотических средств. Факты алкоголизации или наркотизации психически больного, отнесенного к категории представляющих общественную опасность, всякий раз должны оцениваться как непосредственная угроза совершения ООД. Справиться с рецидивом алкоголизма или наркомании у пациента с асоциальными наклонностями в амбулаторных условиях задача, как правило, трудно выполнимая, поэтому в таких случаях обычно приходится прибегать к госпитализации. При этом врачи стационара должны быть проинформированы о характере общественной опасности и значении пьянства в данном конкретном случае. Вопрос о возможной выписке таких больных лучше решать совместно врачам диспансера и стационара.

Наряду с рассмотренными мерами контроля и различных ограничений большую роль в предупреждении

ООД играет позитивная деятельность диспансера по оказанию помощи пациенту в решении социально-бытовых вопросов. Больные, представляющие потенциальную общественную опасность, не ущемляются в каких-либо социальных правах. Поэтому встречающееся иногда суждение о том, что оказание помощи лицу, совершившему правонарушение, можно расценить как поощрение в этом, является обывательским и противоречит не только законным правам больного, но и принципам здравоохранения. Более того, поскольку социально-психиатрическая помощь рассматриваемой категории больных может иметь значение в предупреждении ООД, она должна оказываться им в первую очередь. Вопросы социально-психиатрической и правовой деятельности психоневрологических диспансеров имеют самостоятельное значение. Мы же коротко остановимся лишь на некоторых направлениях этой работы, играющих роль в профилактике опасного заболевания.

Наибольшее значение имеет определение трудоспособности и рациональное трудоустройство пациента, представляющего общественную опасность, необходимо своевременно направлять его на врачебно-трудовую экспертизу при снижении трудоспособности. Следует обращать внимание не только на психотические расстройства или интеллектуальное снижение, препятствующее выполнению тех или иных производственных операций, но и на то, что нарушения поведения могут препятствовать коммуникативным возможностям пациента и его деятельности в трудовом коллективе. Своевременное ограничение трудоспособности с обоснованной профессиональной ориентацией и трудоустройством, соответствующим снизившимся возможностям больного,, может не только предупредить дальнейшее снижение социальной адаптации [Лифшиц А. Е., 1984], но и препятствовать совершению ООД. В случаях, когда больной признается полностью нетрудоспособным, диспансер должен уделить особое внимание его занятости и трудовой терапии. При прочих равных условиях даже больные, поставленные на специальный учет, будучи охвачены реабилитационно-трудовым процессом, почти не совершают повторных ООД [Лифшиц А. Е., 1984; Фид-лер В. Г., 1989].

Статистические исследования групп лиц, совершивших общественно опасные действия и признанных невменяемыми, показывают, как это уже отмечалось

(см. главы 2, 4), что значительную их часть составляют больные, утратившие родственные связи и потерявшие жилплощадь. Такие пациенты становятся фактически бродягами и почти неизбежно совершают правонарушения. Дело усугубляется тем, что, не имея места жительства, они не берутся под наблюдение диспансеров, работающих по территориальному принципу, и оказываются лишенными психиатрической помощи. По этой же причине они не направляются на врачебно-трудовую экспертизу и не получают пенсии. Очевидно, диспансеры должны способствовать их поселению с родственниками, если таковых находят, или помещению в специальные общежития при психиатрических больницах.

Нередко перед душевнобольными встают и другие жилищно-бытовые вопросы; одни из них поселяются в обычных рабочих общежитиях, где проживать не могут, в связи с чем приходится добиваться предоставления им отдельной жилплощади; другие оказываются в кооперативных квартирах, которые не могут оплачивать; третьи проживают на одной площади с бывшими членами семьи или другими лицами, враждебно к ним относящимися. Ситуации такого рода являются криминогенными и требуют возможно быстрого их разрешения. Поскольку за больных, утративших связи с прежним местом жительства, никакое определенное психиатрическое учреждение ответственности не несет, нужно, пренебрегая формальностями, брать на себя заботу о них тем учреждениям, в поле зрения которых они оказались.

Социальная дезадаптация, проявляющаяся в тех или иных формах, играет особую роль в генезе ООД, поэтому устранение отмеченных неблагоприятных факторов и меры, направленные на восстановление адаптации, оказываются весьма эффективными в отношении предупреждения совершения новых ООД.

При организации работы по оказанию социальнопсихиатрической помощи больным, представляющим общественную опасность, необходимо учитывать, что даже ее незначительный успех имеет воспитательное значение, создает определенную психотерапевтическую атмосферу и существенно улучшает контакт сотрудников лечебного учреждения с пациентом, повышая его доверие к медицинскому персоналу и нейтрализуя негативный психологический эффект от ограничительных методов профилактики ООД.

Глава 6

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ-ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ООД

6.1. Вопросы соответствия лечебно-профилактических мер клинико-социальным особенностям больных

Ограждение общества от возможных опасных действий психически больных является одной из основных задач психиатрии. Первые убежища для душевнобольных,, создававшиеся в европейских странах в XV—XVI веках, которые с большой натяжкой можно назвать психиатрическими учреждениями, фактически выполняли только эту функцию. Предупреждение опасных действий, обогащенное рядом других, собственно медицинских функций, было полностью унаследовано психиатрическими больницами, ставшими на долгие годы основным учреждением данного профиля. При этом устранение опасности больных достигалось главным образом путем насильственной изоляции. Если провести аналогию с уголовно-правовой терминологией, то госпитализация в психиатрическую больницу являлась не столько истинно профилактическим средством, сколько «мерой пресечения» общественно опасного поведения психически больных.

На протяжении ряда десятилетий совершенствование стационарной психиатрической помощи сводилось к повышению культуры содержания больных, введению семейного патронажа, трудовой терапии и других форм реабилитации. При приступообразном течении заболеваний содержание в стационаре, ввиду отсутствия эффективных методов лечения заключалось по существу в ожидании спонтанной ремиссии в условиях, исключающих совершение опасных действий. Следует отметить, что в выполнении такой призренческой или надзорной функции психиатры прошлого и начала нынешнего столетия достигли довольно больших успехов. С целью предотвращения опасных действий психически больных велась работа в основном по следующим двум направлениям: распознавание признаков общественной опасности, в частности, требующих неотложной госпитализации; разработка и обеспечение режима содержания, исключающего возможность опасных действий. При

этом были обоснованы представления об особой опасности психотических состояний: галлюцинаторно-бредовых, депрессивных, сумеречных. Классический режим психиатрического стационара был подчинен следующим основным требованиям: непрерывному наблюдению и ограничению личной свободы с целью предотвращения несчастных случаев, побегов, самоубийств. Хотя названные явления и не были полностью исключены, они стали относительной редкостью в психиатрической больнице, а своевременная госпитализация являлась основным и достаточно надежным средством предотвращения непосредственной угрозы совершения опасного деяния.

В дальнейшем выявились, однако, негативные стороны этой меры. Они заключаются, во-первых, в развитии явлений госпитализма и социальной дезадаптации, которая в свою очередь повышает общественную опасность, а во-вторых, в ее недостаточности и неадекватности по отношению к больным, совершающим опасные действия в связи с негативными эмоционально-волевыми и интеллектуальными нарушениями, количество которых, как отмечалось в главе 2, в настоящее время увеличивается. Указанные моменты, конечно, не могут полностью перечеркнуть эффективность стационарного лечения. Поэтому попытки разработать новые методы предупреждения общественно опасных действий психически больных, предпринимаемые психиатрами в настоящее время, следует рассматривать не как отрицание достижений прошлого, а как стремление дополнить их новыми мерами, сделать дальнейшие шаги по пути совершенствования всей системы.

Приводившиеся в главах 2 и 3 данные о сравнительно небольшой доле общественно опасных действий (особенно повторных), совершаемых по продуктивнопсихотическим механизмам, говорят не только об изменении структуры контингента, представляющего общественную опасность, но и о том, что существующая система профилактики оказывается эффективной преимущественно в отношении группы больных с психотическими состояниями при относительной интактности в отношении остальных. К этому следует добавить, что к традиционным мерам в виде своевременной госпитализации и строгого ограничительного режима в настоящее время добавился еще такой мощный фактор, как психофармакотерапия, который также адресован преимущественно больным с психотическими состояниями. Все

это привело к тому, что у больных с продуктивно-психотическими механизмами ООД повторные опасные действия составляют всего 24,1 %> а ПРИ негативноличностных достигают 53% Получается, что при продуктивно-психотических механизмах мы встречаемся преимущественно с первичными деликтами и это несмотря на то, что психотические синдромы (галлюцинаторно-бредовые) с однотипным содержанием нередко имеют место на протяжении длительного времени и повторяются при рецидивах заболевания [Шмаоно-ва Л. М., 1987].

В дальнейшем мы еще остановимся на путях возможного совершенствования системы профилактики в отношении психотических больных, пока же ограничимся констатацией того факта, что применяемые в настоящее время в отношении них мероприятия построены в основном правильно и не требуют принципиальных коренных изменений. Таким образом, меры медицинского характера, направленные на предупреждение повторных общественно опасных действий, адекватны и относительно эффективны лишь в отношении, по самым широким оценкам, 29,6% (количество пациентов с психотическими состояниями в общей массе невменяемых), а в отношении, по самым скромным подсчетам, 42,1% больных (совершивших повторные деликты уже в течение первого года после прекращения принудительного лечения) они оказываются явно неадекватными и недостаточными. Очевидно, на достижение большего соответствия предупредительных мер особенностям отмеченного контингента больных и должны быть в настоящее время направлены основные усилия.

В связи с этим необходимо составить более четкое представление о клинических и социальных характеристиках больных, совершающих повторные ООД, несмотря на применявшиеся к ним меры медицинского характера. Специально предпринятое обследование 642 больных с повторными ООД показало, что среди них преобладают больные с непсихотическими синдромами, такими как психопатоподобные (53,5%), шизофренических изменений личности (16,5%), деменция (8,4%), психоорганический (4,4%), в то время как галлюцинаторно-параноидные, например, составляют лишь 9,2%• При этом доля непсихотических состояний интенсивно возрастает по мере увеличения кратности повторных деликтов, достигая 89,7% при совершении больным трех

ii более ООД. В социальном отношении эти пациенты, как было показано в главе 2, отличаются бытовой неустроенностью, крайним выражением которой является отсутствие определенного места жительства. Особенность характера общественно опасных действий этого контингента больных состоит во все более выраженном преобладании корыстных деликтов, т. е. действий, связанных обычно со стойкой асоциальной ориентацией личности. С точки зрения предложенной типологии психопатологических механизмов (см. главу 3), здесь преобладали негативно-личностные ООД. ’