6.2. Профилактика ООД, совершаемых по негативно-личностным механизмам
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

6.2. Профилактика ООД, совершаемых по негативно-личностным механизмам

Выработанная к настоящему времени система мер профилактики ООД (своевременная реакция на появление клинических признаков общественной опасности, ограничительный режим в стационаре, психофармакотерапия) не находит точки приложения у больных данного контингента. Появление общественной опасности у них не бывает связано с обострением или трансформацией заболевания,^ оно обусловлено постепенно формирующимися, но стойкими изменениями личности, определенными ситуационными и микросоциальными факторами, влиянием окружающей среды, контактами с антисоциальным окружением. Для обнаружения таких явлении недостаточно клинического наблюдения, необходим определенный социально-воспитательный и административный контроль, который не может осуществляться только психиатрической службой.

Строгости психиатрического режима в стационаре не в состоянии изменить жизненной позиции и асоциальных установок больного, они могут лишь предотвратить сиюминутные опасные действия. Такие пациенты обнаруживают в отличие от пациентов с продуктивной психотической симптоматикой известную пластичность, позволяющую им на время подчинить свое поведение требованиям больничного распорядка, а при необходимости найти способ обойти эти требования и совершить побег или другое опасное действие внутри стационара. Ограничения, налагаемые режимом, могут сыграть некоторую положительную роль лишь в том случае, если субъективно воспринимаются больным как наказание, которого в будущем следует избегать. После прове-

денного принудительного лечения или госпитализации в обычном порядке эти лица выписываются обычно с прежней ценностной ориентацией и социальными установками, а в некоторых случаях используют пребывание в больнице с целью подготовки, установления необходимых контактов для новых противоправных действий.

Примерно то же можно сказать и о психофармакотерапии, которая в большинстве случаев не оказывает существенного влияния на мировоззренческие и социальные позиции больных с негативно-личностными механизмами правонарушений. Некоторая стабилизация состояния, большая упорядоченность и организованность поведения, которых удается достигнуть с помощью проведения фармакотерапии, являются лишь предпосылкой для последующего коррекционно-воспитательного и реабилитационного воздействия, далеко не всегда проводящегося в условиях стационаров, осуществляющих принудительное лечение. Правда, на протяжении последних десятилетий психиатрами довольно глубоко осмыслено значение различных мероприятий реабилитационного характера, направленных на предотвращение явлений госпитализма и социальной дезадаптации больных. Это привело к перестройке режима многих психиатрических учреждений, расширению трудовой терапии, в том числе на промышленной основе, введению элементов самоуправления, дифференциации режима внутри одного отделения, расширению клубной и педагогической работы с больными [Котов В. П., Мальцева М. М., 1982; Лифшиц А. Е., 1984; Кабанов М. М., 1985; Иванов В. Л., 1973; Pinsker U. et al., 1981; Bra-hams D. et al., 1982; Rintelen E., Yabbert Th., 1986]. Однако, за редкими исключениями, эти нововведения не распространяются на больных, направленных на принудительное лечение и представляющих общественную опасность, ввиду возможного побега и других нарушений. Необходимо отметить, что при исследовании обстоятельств, способствующих самовольным уходам больных из психиатрических стационаров, различные авторы указывают на отсутствие должным образом организованной реабилитационной работы, подчеркивая, что пациенты чаще совершают побеги даже из палаты с постоянным психиатрическим наблюдением, чем, например, с культурных мероприятий [Котов В. П., Румянцева Г. М., 1975; Кабанов М. М., 1985]. А. Е. Лифшиц (1984) приводит данные о положительном опыте содер-

жания больных с асоциальными наклонностями в условиях открытого общежития.

Таким образом, для достижения большего соответствия применяемых мер медицинского характера клинико-социальным особенностям больных с негативноличностными механизмами ООД, исходя из приведенных данных, очевидно, необходимо соблюдение следующих основных требований: а) контроль за социальным статусом и образом жизни больных; б) длительное содержание в стационаре с преимущественно коррекционновоспитательным и реабилитационно-трудовым режимом: BJ преемственность стационарного и диспансерного наблюдения с повторными госпитализациями в случае рецидивов асоциального поведения пациента; г) воздействие на микросоциальные факторы, способствующие совершению ООД, включая оказание разных видов психиатрической помощи.

Соблюдение пункта «а» в отношении больных, еще не привлекавшихся к уголовной ответственности, нередко вызывает значительные затруднения, поскольку заболевание, протекающее без выраженных обострений и психотической симптоматики, расценивается обычно врачами как относительно благоприятное, не требующее принятия каких-либо экстренных и насильственных мер. При этом, как правило, не придается большого значения прогрессирующим эмоционально-волевым нарушениям и социальному снижению.

По материалам исследователей, занимавшихся частными формами психической патологии ГФрейеров О. Е . 1969; Лунц Д. Р., 1972; Литвинцева М. С , 1977- Бе-

Л°В и' П;п^оДро !984; Тальце М- ф- и др., 1986; Lindin-ger Н., 1963; Stherzinger Chr. М., 1971; Lewis О. D et al 1975, 1982; Benezech M. et al., 1984; Kay St. R. et al., 1988], и по собственным данным о клиническом состоянии больных, наиболее часто совершающих общественно опасные действия, можно отметить следующие прогностические признаки потенциальной опасности пациентов: повышенную поведенческую активность на фоне психопатоподобных проявлений, эмоционально-волевого или интеллектуального дефекта; морально-этическое снижение с выработкой эгоистической жизненной позиции, расстройства влечений, особенно в сторону их расторможенности; склонность к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Именно констатация этих явлений должна при прочих равных условиях трактовать-

ся врачами, осуществляющими внебольничную психиатрическую помощь, как проявление потенциальной общественной опасности, дающее основание применять к больному правила специального учета, предусмотренного для психически больных, представляющих общественную опасность. После включения такого больного в группу специального учета существенную роль в профилактической работе начинает играть и наблюдение сотрудников милиции. Действуя под руководством врача, они могут контролировать поведение и образ жизни' больного и предоставлять в распоряжение ПНД информацию по следующим параметрам: соблюдение правил общежития, наличие постоянной работы или другой формы трудовой занятости и отношение к труду, характер проведения свободного времени, пребывание среди лиц с криминальными, аморальными наклонностями, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, употребление этих средств самим больным. Опыт показывает, что включение в группу спецучета первичных больных без психотической симптоматики представляет довольно большую редкость, обычно они попадают сюда лишь после привлечения к уголовной ответственности.

В отношении пункта, касающегося особенностей стационарного принудительного лечения больных без психотической симптоматики, следует сказать, что требования длительного содержания в стационаре обусловлены необходимостью проведения большого объема коррекционно-воспитательных и реабилитационных мероприятий, направленных на изменение жизненного стереотипа, перестройку ценностной ориентации и выработку положительных социально-трудовых установок. Кратковременная госпитализация, как правило, не позволяет добиться достижения этих целей, хотя в некоторых случаях за счет психофармакотерапии (корректоры поведения), а также субъективно предостерегающей роли госпитализации некоторый эффект все же возможен. Соблюдения указанных требований трудно добиться в условиях обычного психиатрического стационара, работающего по участково-территориальному принципу. Уже необходимость длительного содержания больных рассматриваемого контингента (не говоря о характере лечебно-реабилитационной работы) среди пациентов, средняя длительность пребывания которых в стационаре составляет 50—60 дней, ставит их в особое положение в отделении. Они превращаются в «старожилов», которым известны все тонкости психиатрической организации, различные воспитательно-реабилитационные приемы врачей и персонала; они начинают это использовать в своих интересах и обращать на удовлетворение асоциальных потребностей, чему способствует более свободный по сравнению с другими больными режим, поскольку на протяжении большей части пребывания в стационаре они не получают активной терапии. В результате такие больные нередко превращаются в отделении в ^отрицательных лидеров, они группируются между собой, терроризируют других пациентов, а иногда и персонал. Вместе с тем организовать для них специальный режим, наиболее соответствующий длительному пребыванию в отделении, обычно не удается ввиду их малочисленности (не более 10% общего количества больных в отделении), а также в связи с тем, что основное внимание и усилия врачей и персонала сосредоточены на организации активной терапии и быстрейшей выписке основного контингента [Котов В. П.,Мальцева М. М., 1981]. Это и явилось одним из оснований для создания профилированных отделений усиленного наблюдения со специально организованным лечебным и реабилитационно-трудовым режимом, предназначенных в основном для больных с непсихотическими расстройствами, направленных па принудительное лечение. Обязательным условием их содержания является известная тщательность наблюдения, обеспечивающая невозможность самовольного ухода больного из стационара. Указанная специализация не противоречит требованию о размещении пациентов по отделениям больниц в зависимости от их состояния, поскольку речь идет об однотипной в клиническом отношении группе.

В Московской психиатрической больнице № 5, где проходили принудительное лечение большая часть обследованных больных, задолго до законодательного введения трех видов принудительного лечения была проведена такая реорганизация. Одновременно там были существенно расширены возможности трудовой терапии и клубной работы, организовано обучение в вечерней школе, проведены другие реабилитационные мероприятия^ при некотором увеличении числа штатных должностей медицинского персонала. Отмеченная перестройка привела к упорядочению всей работы по организации принудительного лечения, единообразию в применении законодательства и инструкций органов здравоохране-

ния, улучшению взаимосвязи и преемственности с диспансерами [Котов В. П., Мальцева М. М., 1981; Воронин В. С., Подрезов В. П., 1983]. В данной больнице уменьшилось относительное число побегов и чрезвычайных происшествий; наряду с некоторым увеличением средних сроков принудительного лечения произошло отчетливое сокращение количества повторных ООД [Румянцева Г. М., 1988]. Вместе с тем обнаружилось, что указанная реорганизация, первоначально предназначенная для всех лиц, направленных на принудительное лечение, мало целесообразна в отношении больных с психотическими состояниями без стойких антисоциальных наклонностей, нуждающихся в активной антипсихотической терапии. Поэтому некоторые пациенты в индивидуальном порядке направлялись в общие отделения других психиатрических больниц (принудительное лечение с обычным наблюдением по современной терминологии), в самом стационаре больные с первичными и повторными ООД стали направляться в разные отделения.

Учитывая положительные и отрицательные стороны данного опыта, необходимость дифференцированного подхода к разным группам больных, представляющих общественную опасность, в настоящее время ответ на давний вопрос: «Помещать ли душевнобольных преступников вместе с другими душевнобольными или устраивать для них особые заведения?» [Яковенко В. И., 1987] не должен звучать альтернативно. При проведении принудительного лечения необходимо разграничивать больных, совершивших ООД по продуктивно-психотическим и негативно-личностным механизмам, направляя первых в лечебные отделения общепсихиатрического типа (с обычным наблюдением), а вторых в специально созданные отделения усиленного наблюдения с реабилитационно-трудовым режимом (реабилитационные центры). Создание таких специализированных подразделений позволит изменить фактическое положение, когда к реабилитационным мероприятиям привлекается лишь та часть находящихся на принудительном лечении пациентов, которая отличается наибольшей сохранностью в социальном отношении и, следовательно, меньше в них нуждается, больные же с наибольшей склонностью к упорному асоциальному поведению и совершению повторных ООД не охватываются этими мероприятиями из-за опасений побега и других чрезвычайных происшествий.

Пункт «в» сформулированных выше требований касается преемственности между больницей, осуществляющей принудительное лечение, и диспансером, под наблюдение которого передается выписанный больной, а также характера этого наблюдения. Требование о своевременной информации психоневрологического диспансера и отделения милиции о предстоящей выписке больного в изученных случаях выполнялось практически неукоснительно, чему способствовало сосредоточение принудительного лечения в одном учреждении. Также своевременно поступали в диспансеры и выписки из историй болезни на указанных пациентов. Эти меры, безусловно, ориентируют определенным образом врачей диспансера и позволяют программировать характер и последовательность мероприятий по наблюдению и оказанию помощи больным. Вместе с тем указанная информация нередко бывает нецеленаправленной, не содержит достаточно определенных рекомендаций, включает в себя много сведений, не имеющих существенного значения для организации профилактической работы. Очевидно, наряду с несомненно нужными сведениями общепсихиатрического характера указанная документация на больного, представляющего общественную опасность, должна включать также ограниченное количество обязательных данных, изложенных в виде формулы общественной опасности. Эта формула наряду с диагнозом и паспортными данными отражает следующие параметры, характеризующие больного: ведущий синдром; тип течения заболевания; психопатологический механизм, характер и кратность совершавшихся ООД; личностные и ситуационные факторы, способствующие и препятствующие их совершению; проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия; рекомендуемые меры по предотвращению ООД.

Кроме того, здесь могут быть в свободной форме кратко изложены индивидуальные особенности данного наблюдения, отражающие характер общественной опасности.

Примерами могут служить следующие заключения на больных с различной клинической картиной и механизмами ООД. 1. «Ведущий синдром — эпилептиформный, умеренно прогредиентный тип течения, проявил агрессию с нанесением легких телесных повреждений постороннему человеку во время пароксизма расстроенного сознания, пароксизмы на отработанной терапии

не повторяются на протяжении 6 месяцев, необходимо продолжать противосудорожную терапию, наблюдение со стороны родственников и диспансера». 2. «Синдром психического автоматизма, течение периодическое с длительными ремиссиями, совершил повторную агрессию в отношении брата по механизму бредовой защиты с причинением телесных повреждений, опасен в основном для брата в случае нового обострения, поддерживать контакт с семьей, проводить противорецидивную терапию, рекомендуется разъезд с братом». 3. «Синдром — психопатоподобный, течение — вялое, третий раз совершает кражу в состоянии наркотического опьянения под влиянием друзей; с асоциальным поведением, необходим контакт с родителями, наблюдение совместно с милицией, предотвращать криминальные связи и злоупотребление наркотиками». 4. «Синдром-—психопатоподобный, ремиссия с дефектом, повторная драка с соседями в связи с эмоциональной бесконтрольностью, способствующий фактор — неправильное поведение соседей, необходимо переселение на другую жилплощадь, наблюдение милиции, направление в лечебно-трудовые мастерские». 5. «Психоорганический синдром, течение стационарное, сексуально расторможен, циничные хулиганские действия в состоянии опьянения, проведена противоалкогольная терапия, предупреждать рецидивы пьянства, в случае запоя — повторная госпитализация, наблюдение милиции» и т. п.

Применение формулы общественной опасности показало, что, следуя за пациентом по всем этапам психиатрической помощи, она существенно облегчает взаимопонимание между звеньями психиатрической службы и повышает их ответственность за тактику работы с больным.

Говоря о преемственности, нельзя игнорировать и такую форму взаимодействия между стационаром и диспансером, как проведение в сложных и спорных случаях совместных комиссионных осмотров больного представителями больницы и диспансера, под наблюдение которого он будет выписан. Такая практика широко и эффективно применяется на протяжении ряда лет в Москве.

Мы не останавливаемся здесь на обосновании ступенчатого принципа прекращения принудительного лечения (см. главу 1), который получил повсеместно распространение и полностью себя оправдал. Сущность.

этого принципа, как уже отмечалось, состоит в том. что принудительное лечение отменяется не одномоментно а путем постепенного изменения его формы с переходом -от более к менее строгому наблюдению. Одним из его существенных преимуществ является возможность своевременной коррекции решения о переходе к более мягкой форме принудительного лечения при допущенной ошибке или в случае непредвиденного ухудшения состояния больного. В настоящее время ряд психиатрических больниц общего типа довольно широко пользуется этой возможностью и при необходимости ставит перед •судом вопрос об изменении формы принудительного лечения и возвращении пациента в психиатрическую больницу со строгим наблюдением, откуда он был переведен. Однако при передаче его под наблюдение диспансера возможность дальнейшего использования этого принципа полностью прекращается. Какое бы тяжкое деяние ни совершил в прошлом больной, с тех пор как суд вынес определение о прекращении принудительного лечения, он обретает юридический статус обычного пациента диспансера. Между тем и на этой ступени возможны ошибки, а сама выписка больного из стационара с резким переходом к свободному, безнадзорному режиму нередко оказывается для больного столь существенным ситуационно-психологическим перепадом что может вызвать значительные изменения состояния и поведения пациента, потребовать возврата к принудительному лечению в стационаре. Имеет значение и то обстоятельство, что некоторые больные известие о прекращении принудительного лечения воспринимают как предоставление им полной свободы. Это дает им субъективное основание для манкирования наблюдением диспансера, попыток скрыться от психиатров а также возвращения к прежнему образу жизни, уже приводившему к совершению ООД. В таких случаях, даже если диспансер прибегает к госпитализации, это не дает желаемого эффекта, поскольку врачами общепсихиатрических отделений отсутствие процессуального обострения обычно расценивается как основание для выписки из стационара. В результате такая госпитализация приобретает характер кратковременного эпизода который не оказывает существенного влияния ни на клиническое состояние, ни на поведение и образ жизни больного, а возвращение к принудительному лечению возможно только при совершении нового ООД.

Приведенные данные говорят о значительной распространенности повторных ООД (46,5%) и о том, что-большая их часть (64,2%) совершается на протяжении первого года после прекращения принудительного лечения. Иными словами, перед врачами диспансеров нередко встает вопрос о возобновлении длительного лечения в закрытом стационаре.

Эту возможность легко было реализовать в союзных республиках (Украинская, Узбекская, Грузинская, Азербайджанская, Казахская ССР), законодательством которых до 1988 г. в числе принудительных мер медицинского характера была предусмотрена и передача на попечение родственникам или опекунам при обязательном врачебном наблюдении (амбулаторное принудительное лечение). Однако в большинстве союзных республик этой меры не было, а в настоящее время в связи с проведенной унификацией законодательства она отменена и в названных территориях.

Высказывается мнение, что понятия амбулаторное и принудительное плохо согласуются между собой, что вызовет затруднения при реализации этой меры (поэтому она и не находила широкого практического применения). Вместе с тем использование амбулаторного принудительного лечения (принудительной диспансеризации) в качестве последней ступени при переходе от назначенной судом медицинской меры к обычному диспансерному наблюдению представляется целесообразным. Назначение судом такой меры расширяет возможности сотрудников диспансера в осуществлении профилактических мероприятий, повышает значимость их деятельности в глазах больного, его родственников, правоохранительных и других заинтересованных организаций, наконец, позволяет при наличии показаний ставить перед судом вопрос об изменении формы принудительного лечения и возвращении пациента в стационар. Этот вопрос обсуждался и в юридической литературе. В одном из немногочисленных источников, специально посвященных проблеме принудительных мер медицинского характера, книге Б. А. Протченко (1976), автор высказывает аналогичную точку зрения: «Если в связи е ухудшением психического состояния больной стал представлять опасность для окружающих, то суд может в установленном законом порядке изменить принудительную меру медицинского характера — передачу на попечение при обязательном врачебном наблюдении—

и направить больного в психиатрическую больницу. Однако при опасном поведении лица, в отношении которого по решению суда не применялась или была отменена принудительная мера медицинского характера, суд по одному и тому же делу не вправе вынести определение о применении принудительного лечения».

Таким образом, внесение в законодательство указанных изменений расширило бы возможность применения принципа ступенчатости при переходе от принудительных мер медицинского характера к обычному диспансерному наблюдению, дополнив его еще одной необходимой ступенью и придав всему процессу более постепенный, последовательный характер. Введение такой меры, естественно, потребует ее практической разработки, издания специальных инструкций, регламентирующих порядок ее конкретной реализации, в частности, уточняющих функции, права и обязанности органов здравоохранения и органов милиции.

Говоря о взаимодействии двух последних служб, необходимо отметить, что в настоящее время оно не отрегулировано должным образом. По полученным нами данным, органы милиции более чем в 90% всех наблюдении неудовлетворительно выполняли свои функции Детальное ознакомление с этой стороной работы показывает, что в значительной мере такое положение обусловлено отсутствием необходимого понимания сотрудниками милиции стоящих перед ними задач, а также недостаточной регламентацией объема и характера необходимых мероприятий. Немногочисленные данные литературы [Блажен Б. и др„ 1979; Шостакович Б. В., 979; Мальцева М М„ Котов В. П„ 1984; Семенов Б. В. 1984; Числов А. В., 1985] содержат указания на необходимость проведения разъяснительной работы со стороны органов здравоохранения, которая должна наполнить возложенную на милицию обязанность определенным конкретным содержанием. Указанные исследователи значительное внимание уделяют также дифференциации больных, подлежащих совместному наблюдению, с вы-^ЛЛ!ИШ групп> подлежащих активному наблюдению милиции и нуждающихся в привлечении ее помощи лишь в определенных ситуациях по указанию участкового врача-психиатра.    ^

Довольно большое значение в стабилизации социальной адаптации больного может играть также оказа-

ние ему необходимой помощи в преодолении бытовых, юридических, социальных трудностей.

Хотя деление всех обследованных на группы с продуктивно-психотическими и негативно-личностными ООД грешит некоторым схематизмом, поскольку имеется довольно большое количество пациентов с достаточно выраженной симптоматикой обоих рядов, остановимся коротко на специфических требованиях, выполнение которых необходимо обеспечить в отношении психотических больных.