6.3. Профилактика ООД, совершаемых по продуктивнопсихотическим механизмам
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

6.3. Профилактика ООД, совершаемых по продуктивнопсихотическим механизмам

Как уже отмечалось, больным с продуктивной психотической симптоматикой больше свойственны спорадические, однократные ООД. Именно поэтому их доля значительно выше в группе пациентов с первичными деликтами и интенсивно убывает по мере увеличения их кратности. Специально проведенный статистический анализ показал, что среди больных, совершивших за время наблюдения только одно ООД, доля продуктивно-психотических механизмов достигает 51,2%, в то время как среди пациентов с повторными деликтами она падает до 7,9%. Связано ли это с изначально присущими данным больным особенностями, обусловлено ли эффективностью применяемых к ним мер медицинского характера, это говорит об относительной недостаточности мер первичной профилактики в отношении данного контингента больных, которые и нуждаются в совершенствовании.

Очевидно, в первую очередь это можно сделать за счет улучшения своевременного выявления психотических пациентов с повышенной общественной опасностью. В отличие от лиц с непсихотическими формами для этого достаточно оценки чисто клинических показателей и обычных психиатрических средств. Повышенную общественную опасность в этой группе представляют больные преимущественно с определенными формами бреда, направленными на конкретных лиц, сопровождающимися аффективной напряженностью, особенно во время обострений и трансформации синдрома. При наличии пароксизмальных состояний и периодическом течении опасность представляет сама возможность возникновения приступа.

Указанные данные обычно хорошо известны каждо-15 Заказ № 1105    225

му психиатру, однако практические выводы, связанные с установлением постоянного наблюдения за такими больными, делаются далеко не всегда. Количество больных, еще не совершивших ООД и наблюдаемых в группе спецучета по инициативе врачей на основе выявленных ими клинико-психопатологических данных, обычно не превышает 3—5% [Котов В. П., 1985].

Поскольку хронические психотические состояния, особенно в условиях современной психофармакотерапии, которую получают хотя бы периодически практически все больные такого рода, протекают в большинстве случаев дискретно, в форме преходящих обострений и послаблений или истинных ремиссий, особое внимание врач диспансера должен уделять именно своевременному выявлению начинающегося рецидива. Когда обострение выявлено, необходимо интенсифицировать терапию, прибегнуть к частичной (дневной стационар) или полной госпитализации. В период профилактического наблюдения за такими больными и амбулаторного лечения помощи со стороны милиции обычно не требуется [Числов А. В., 1985]. К ней приходится прибегать лишь в случае насильственной госпитализации, если обострение достигло значительной выраженности и состояние больного не допускает промедлений. На стадии диспансерного наблюдения работа с такими больными требует лишь высокой бдительности, грамотного лечения и тщательного соблюдения обычных психиатрических требований. Это полностью касается и периода стационарного лечения (включая принудительное). Больному, находящемуся в психотическом состоянии, прежде всего необходимо обеспечить эффективную и адекватную антипсихотическую терапию, особенно при острых состояниях, которые обычно легко купируются современными психофармакологическими средствами. Однако и хронические, затяжные психотические состояния также требуют активного лечения. Только в случае резистентности к фармакологическим препаратам возникают проблемы, связанные с изменением терапевтической тактики и интенсификацией реабилитационных и психокоррекционных воздействий, которым на первых порах не придается такого большого значения. Режим в период интенсивного лечения должен быть главным образом ограничительным, тем более, что речь идет о больных, заведомо представляющих в остром состоянии общественную опасность.

Если госпитализация носит превентивный характер и не связана с определением суда о принудительном лечении, то по выходе из психотического состояния этих больных можно переводить на более свободный режим, а при наличии соответствующих домашних условий— выписывать из стационара. Это положение желательно по возможности распространять и на лиц, направленных на принудительное лечение, особенно если оно связано с незначительным по опасности деянием. Длительная задержка в стационаре, особенно если там же находятся представляющие общественную опасность больные с преобладанием психопатоподобных расстройств и изменений личности, может привести к выработке асоциальных установок или по крайней мере явлений госпитализма. Необходимая стойкость ремиссии, гарантирующая от опасности повторных ООД, могла бы быть в какой-то мере подкреплена назначением на первое время амбулаторного принудительного лечения с возможностью возвращения больного в стационар. Если после купирования психотического состояния у больного обнаруживаются явления дефекта, психопатоподобные расстройства с антисоциальными установками или когда принудительное лечение не может быть кратковременным по другим причинам, он должен пройти курс восстановительного лечения в условиях стационара с реабилитационно-трудовым режимом, которым может быть отделение с усиленным наблюдением. Речь идет о промежуточной группе пациентов, обладающих одновременно признаками обеих выделенных групп (продуктивно-психотические и негативноличностные механизмы ООД).

Больные с продуктивно-психотическими механизмами ООД обладают рядом признаков, больше сближающих их с обычными пациентами психиатрических учреждений, чем с лицами, совершающими систематические ООД по негативно-личностным механизмам. Это, а также анализ данных об эффективности различных профилактических мероприятий в отношении тех и других больных дает основание к преимущественному применению такой формы принудительного лечения, основой которой были бы традиционные правила психиатрического надзора и содержания (принудительное лечение с обычным наблюдением). Небольшой группе сохранных в социальном отношении больных с продуктивнопсихотическими механизмами заболеваний, совершивших

ООД в остром, преходящем психотическом состоянии, которые в настоящее время без достаточных оснований направляются на принудительное лечение в стационар, по тем же соображениям можно было бы рекомендовать амбулаторное принудительное лечение.

Определенной особенностью профилактической работы с данным контингентом является также большее значение индивидуально-клинического подхода. При выработке индивидуальной тактики наряду с обычными клиническими параметрами необходимо учитывать психопатологические явления, непосредственно связанные с общественно опасным деянием, и добиваться не только более благоприятного течения заболевания в клиническом отношении, но и предотвратить возможность повторных ООД. Хотя оба эти аспекта обычно совпадают, все же имеется ряд индивидуальных особенностей, продиктованных разницей психопатологических механизмов