6.4. Индивидуальные профилактические программы
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

6.4. Индивидуальные профилактические программы

Из продуктивно-психотических на первое место но значению и в соответствии с разработанной классификацией следует поставить ООД с бредовой мотивацией. Наличие бредового мотива, соответствующего фабуле болезненных переживаний, придает всем деяниям такого рода определенное своеобразие, которое заключается как бы в логичности поведения больных и, следовательно, предсказуемости их опасных действий. Наличие бредовых идей всегда ставит больного в положение человека, грубо и неправильно трактующего окружающее, а поскольку такая трактовка касается обычно актуальных для него моментов, это неизбежно приводит его к столкновению с реальностью. Поэтому любой больной с бредовыми идеями представляет потенциальную общественную опасность, направленность которой определяется содержанием болезненных переживаний. Совершит или не совершит данный пациент опасное деяние нередко зависит от клинических и социальных факторов, лежащих за пределами самого бреда, например, остроты состояния, эмоционального фона и активности, возможности обеспечить своевременную и адекватную терапию, заинтересованности близких, правильно понимающих характер заболевания и способных обеспечить контроль за состоянием, наличия реалистич-

ш

ных, не связанных с содержанием бредовых переживаний, интересов, трудовой занятости. В соответствии с этим и профилактические мероприятия несколько схематично могут быть разделены на специфические (связанные с конкретным содержанием бреда у данного больного) и неспецифические (направленные на коррекцию психопатологического фона, среды и ситуации).

К группе мероприятий первого рода прежде всего следует отнести исчерпывающую осведомленность психиатра о характере патологических переживаний больного. К сожалению, врачи ПНД иногда пренебрегают этим, считая, что для назначения терапии или госпитализации больного достаточно констатировать наличие психотического состояния без обязательного проникновения в его детали и, в частности, в подробности бредовой фабулы. Между тем именно конкретное содержание бредовых переживаний позволяет сразу очертить круг возможных общественно опасных действий и лиц, против которых они могут быть направлены. Это дает возможность принять соответствующие профилактические меры: госпитализировать больного или оставить на амбулаторном лечении, решить, кому из близких можно поручить заботу о нем, дать рекомендации в отношении уклонения от контактов с определенными лицами или даже их запрещения. Еще более точно можно предвидеть характер возможных опасных действий, если больной раньше уже совершал ООД и их механизм известен. При наиболее часто встречающихся механизмах бредовой защиты и мести важно иметь в виду и предотвращать возможность бредовой миграции (пассивный вариант защиты), а также по возможности изолировать больного от объекта предполагаемой агрессии (активная защита и бредовая месть). На предотвращение бредовой миграции должны быть направлены усилия врача и при угрозе ООД, связанных с реализацией бредовых проектов и бредовой демонстрацией (по мотиву Герострата). При выраженном бреде самообвинения следует оберегать от больного зависимых от него членов семьи, не оставлять его с детьми, престарелыми родственниками. Косвенная бредовая мотивация и действия, связанные с бредовым самоутверждением (псевдореабилитация), встречаются реже, их трудно предвидеть и рекомендовать какие-либо специфические средства их предупреждения.

Собственно лечебные мероприятия менее специфичны в отношении разных типов бредовой мотивации, только некоторые психотропные средства узкого спектра (антидепрессанты) могут играть предупредительную роль в отношении определенных механизмов ООД. Терапевтическая тактика в более широком смысле может быть весьма дифференцированной в зависимости от характера бредовой мотивации. Особенно это важно при затяжных и стойких бредовых состояниях, когда соответствующая психотерапевтическая аргументация и направленность реабилитационных мероприятий позволяют иногда отвлечь больного от предмета бредовых переживаний, способствовать переориентации его в социально приемлемом направлении, инкапсуляции бреда, актуализировать реалистичные интересы и наклонности.

Из неспецифических профилактических мер на первое место следует поставить необходимость воздействия на эмоционально-волевую сферу больного. В этом отношении можно сказать, что при всех вариантах бредовой мотивации эмоциональная напряженность и активность больного способствуют реализации бредовых замыслов, поэтому назначение средств, снижающих эффективность и угнетающих активность, особенно при необходимости получения кратковременного эффекта (например, до госпитализации), является одним из наиболее действенных неспецифических средств. Столь же важно своевременно реагировать на изменения динамических характеристик процесса в виде обострений или перехода на новый этап развития болезни (смена паранойяльного этапа параноидным), возникновение аффективных фаз или реакций, срыв компенсации. Контролирование этих параметров требует достаточно частых контактов с больным, особенно при неустойчивом состоянии и склонности к частым рецидивам. При этом следует учитывать анамнестические сведения о частоте и особенностях развития прежних обострений. Важно обеспечить, чтобы за больным наблюдал кто-то из родственников или соседей, осведомленных об особенностях его состояния и проинструктированных врачом о необходимых действиях в случае ухудшения его состояния. При отсутствии такой возможности желательно поместить больного в одно из учреждений (лечебно-трудовые мастерские, общежитие или дневной стационар), обеспечивающих возможность постоянного психиатрического наблюдения. Эти же меры позволяют

обычно проводить и контролировать показанное амбулаторное лечение. Констатация ухудшения состояния с активизацией бредовых переживаний требует неотложной госпитализации, которую в случае особой опасности больного или при наличии развернутого обострения, не позволяющего рассчитывать на его согласие, необходимо осуществлять с помощью сотрудников милиции, проинструктированных соответствующим образом.

Определенное значение может иметь и врачебное вмешательство с целью изменения условий, в которых находится пациент. Это не обязательно должна быть помощь, направленная на улучшение жилищных условий или материального положения, хотя профилактическое и психотерапевтическое значение этих факторов нельзя недооценивать. Вовлечение больного в труд и помощь в адекватном трудоустройстве не только по характеру работы, но и по режиму, в котором она осуществляется, по опыту ряда авторов является достаточно сильным профилактическим фактором [Блохина В. П., Куземко И. Ф., 1975; Белов В. П., 1977; Лифшиц А. Е., 1984; Азеркович Н. Н., Наталевич Э. С., 1984; KreyBig М„ 1979]. Нередко воздействие врача на домашние взаимоотношения, носящее характер семейной психотерапии, способствует созданию более благоприятного климата в семье. Большое значение в этом отношении может иметь также корректное вмешательство в конфликты с соседями, общественностью по месту жительства, неправильно реагирующими на патологическое поведение больного.

Все сказанное в значительной мере относится и ко второму типу продуктивно-психотических механизмов ООД, не связанных с бредовой мотивацией. Некоторые из них также совершаются в основном при определенном ухудшении состояния, связанном с движением процесса (императивные галлюцинации и автоматизмы, аффектогенная переоценка своих возможностей, дисфо-рическая агрессивность), которое может быть своевременно выявлено и купировано или предотвращено. Однако отсутствие бредового стержня, определенным образом организующего патологические переживания, делает поведение таких больных аморфным, пецелена-правленным, что затрудняет относительно точное предвидение характера возможного ООД. Особенно это касается действий, обусловленных императивными галлюцинациями, нередко отличающихся неожиданностью и

импульсивностью, тотальной агрессивностью при дисфориях, имеющей диффузную направленность. Поэтому предпочтение следует отдавать неотложной госпитализации или психофармакологическим средствам, снижающим общую активность больного. Несколько иначе обстоит дело с аффектогенной расторможенностью и переоценкой своих возможностей, которые возникают на фоне маниакального состояния. Неосторожность таких больных, которая может обусловить случайный деликт, а также повышенная предприимчивость с авантюристическими тенденциями нередко (особенно при неполной развернутости маниакального синдрома) не производят на врача впечатление повышенной опасности, что приводит кнеобеспечению строгого психиатрического контроля за поведением и образом жизни пациента, недостаточно активной терапии, промедлениям с госпитализацией. Частота правонарушений со стороны такого рода больных говорит о необходимости более серьезного отношения к их потенциальной опасности, целесообразности жесткого контроля за их поведением, что возможно лишь в стационаре.

Импульсивные действия и ООД, связанные с дезорганизацией поведения при помрачении сознания, относятся к деяниям, которые нередко бывает трудно и невозможно предвидеть. Если такие состояния повторяются, то профилактика ООД сводится к лечению основного заболевания (эпилепсия, сосудистые поражения ЦНС). Если же эти нарушения возникают по типу исключительных состояний, то предупреждение опасного действия совпадает с понятием скорой психиатрической помощи.

В предупреждении негативно-личностных ООД, как уже отмечалось, большее значение имеют уже рассмотренные в данной главе организационные мероприятия, однако и здесь индивидуально-клинический подход играет определенную роль. Первая довольно немногочисленная группа правонарушений такого рода — ситуационно спровоцированные. Опасное деяние в таких случаях является результатом неспособности больного оперативно принять правильное решение, выбрать наиболее рациональную форму поведения или воздержаться от необдуманных поспешных действий. Поэтому профилактика таких ООД проводится по следующим двум взаимосвязанным направлениям: а) стабилизация психического состояния больного, повышение его устойчи-

вости к неблагоприятным внешним воздействиям; б) создание условий, исключающих или уменьшающих вероятность попадания больного в такие ситуации.

Поскольку рассматриваемые ООД чаще всего бывают аффективными, на первое место следует поставить лечебные и коррекционно-воспитательные мероприятия, направленные против повышенной возбудимости и эмоциональной неустойчивости (седативные и общеукрепляющие средства, исключение алкоголизации, рациональная психотерапия, трудотерапия). Определенное значение имеет обсуждение с больным наиболее вероятных критических ситуаций, в которых он может оказаться, с обучением его рациональным формам реагирования. Для проведения такой работы необходимо детальное знакомство с конкретными бытовыми условиями, в которых находится больной, неурегулированными житейскими вопросами, трениями и конфликтными взаимоотношениями с определенными лицами из его окружения. Очень большое значение имеет помощь больному в решении жилищных вопросов: предоставление больному отдельной комнаты, отселение от соседей или родственников, враждебно к нему относящихся, обеспечение условий для совместного проживания с близкими, заботящимися о больном. Аналогичное действие оказывает изменение характера работы с обеспечением определенных психогигиенических условий (перевод в специализированный цех с постоянным психиатрическим наблюдением или на надомную работу).

При общественно опасных действиях, связанных с повышенной внушаемостью и подчиняемостыо, а также с псевдосоциальной гиперактивностью, определенное предупредительное значение имеет жесткая регламентация поведения больного с контролем за его повседневной деятельностью, ограничением контактов с лицами, играющими роль отрицательных лидеров.

Вторая группа негативно-личностных ООД, совершаемых по инициативе больного, составляет их большую часть. Трудность наблюдения и лечения таких пациентов заключается главным образом в том, что опасные действия совершаются ими .на фоне относительно стационарного, обычного для них состояния и не связаны прямо с обострением или какими-либо иными динамическими характеристиками процесса. В силу этого психофармакотерапия не может коренным образом изменить психопатологическое состояние, являюще-

г


еся предпосылкой ООД. Медикаментозное лечение позволяет в таких случаях лишь добиться некоторой его стабилизации, сгладить явления эмоциональной лабильности, циркулярные колебания настроения, усилить сдерживающие возможности в отношении антисоциальных побуждений. Однако эти результаты только тогда могут иметь профилактическое значение, когда они сочетаются с позитивным изменением жизненной позиции и целевых установок больного. В противном случае они приводят к отрицательным последствиям, так как отмеченные качества могут способствовать лучшей подготовке организации и исполнения задуманного опасного деяния. Медикаментозное лечение должно в таких случаях сочетаться с настойчивыми и длительными реабилитационными воздействиями. Организовать такую работу в амбулаторных условиях удается редко, поскольку рассматриваемые больные не только уклоняются от этих мероприятий, но нередко довольно искусно создают впечатление, что следуют советам врача, заняты трудовой деятельностью, а на самом деле ведут двойной образ жизни, одновременно поддерживая асоциальные контакты и даже готовя очередное опасное деяние. Реабилитационные усилия диспансера достигают цели лишь в тех случаях, когда имеется возможность действительно рационального трудового и бытового устройства, обеспечивающего больному определенное материальное и относительно престижное социальное положение. Это бывает возможно при наличии развитой и разнообразной реабилитационной системы (специализированный цех на большом промышленном предприятии, общежитие). К сожалению, в этом отношении можно сослаться на положительный опыт лишь отдельных учреждений [Лифшиц А. Е., 1984; Кабанов М. М., 1985].

Во всех остальных случаях реабилитационное воздействие на больного приходится сочетать с длительной госпитализацией, что условно можно обозначить как «принудительную реабилитацию». При этом, однако, тоже необходимо иметь при больнице хорошо организованную промышленно-реабилитационную базу, как, например, в Московских психиатрических больницах № 5, № 1 им. Кащенко, в Томской психиатрической больнице и некоторых других [Баюков К. А., 1974; Красин Е. Д., 1981; Воронин В. С., Подрезов В. П., 1983]. Лечебно-реабилитационный процесс должен включать в себя элементы групповой психотерапии и психокоррекции, которые пока не получили во время принудительного лечения должного распространения. Надле^-жащая организация такой работы требует участия в ней квалифицированных психотерапевта и психолога. Ilepj-вый опыт такой работы, полученный в Днепропетровской областной психиатрической больнице и Московской психиатрической больнице № 5, дает обнадеживающие результаты. Необходимым условием эффективности реабилитационной работы является обеспечение преемственности с диспансерным звеном не только в отношении строгости наблюдения за больным, но и продолжения начатого в стационаре восстановления его трудового статуса. Именно к этим пациентам в наибольшей мере применимо амбулаторное принудительное лечение, так как оно позволяет при необходимости вернуться к реабилитационной работе в условиях стационара. Это имеет также и определенное воспитательное значение, поскольку осознание больным реальной возможности возвращения на принудительное лечение в стационар (при правильном разъяснении) может играть сдерживающую роль в отношении нарушений назначенного ему режима.