1.2. Нозологический фактор в генезе общественной опасности 2
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

выше данным других исследователей о превалировании среди лиц с органическим поражением ЦНС агрессивных правонарушений, направленных против личности, автором получены достоверные данные о преобладании нарушений общественного порядка (57,1%) и одинаковой частоте насильственных и имущественных деликтов (соответственно 22,0 и 20,9%).

Многие положения, высказанные в предыдущем разделе, касаются и больных эпилепсией. Вместе с тем можно отметить, что удельный вес эпилепсии среди больных, совершающих ООД, по литературным данным, за последние годы уменьшился [lranyi G. et al., 1982]. Возможно это связано с улучшением диагностики или обусловлено патоморфозом эпилепсии и успехами в ее лечении, что приводит к уменьшению частоты тяжелых психотических пароксизмов и выраженных изменений психики [Свиридова Е. И., 1979; Болдырев Л. И., 1984; Белов В. П. и др., 1984]. Во всяком случае, отмеченное уменьшение числа ООД при эпилепсии привело к ослаблению интереса судебных психиатров к этой категории больных и соответственно к уменьшению числа посвященных им исследований.

Еще J. Falret (1864) и G. Maudsley (1871), описывая правонарушения, совершаемые больными эпилепсией, отмечали их тяжелый характер, бессмысленность и немотивированность. П. И. Ковалевский (1881) говорил о том, что при этом заболевании имеется «влечение к убийствам». Наличие в клинической картине эпилепсии различных по своей структуре психопатологических синдромов (состояния нарушенного сознания, дисфории, изменения личности, деменция), по мнению различных исследователей, обусловливает разнообразие ООД и сложность судебно-психиатрической оценки [Семенов С. Ф., 1965; Гулямов М. Г., 1981; Rabending G., 1961; Gulubov L., 1963; Lyzma U., 1966; Lewis D., 1976; Singer L. et al., 1978; Brahms D., 1984; Hamilton G., 1984]. О. E. Фрейеров (1964), проанализировав состояние больных эпилепсией, совершивших особо опасные деяния, отметил их повышенную опасность, связанную с сумеречными расстройствами сознания, дисфориями, бредовыми и припадочными состояниями. Д. Б. Зарецкая (1983), обследовав женщин, признанных невменяемыми в связи с эпилепсией, отмечает высокую кримино-генность сумеречных состояний сознания. Их частые рецидивы, сочетание с выраженными изменениями личности являются, по мнению автора, показателем высокой социальной опасности. В работе говорится также о повышенной «криминогенное™» эмоционально-волевых расстройств, сочетающихся с паранойяльным синдромом.

G. Iranyi и соавт. (1982) отмечают, что у больных эпилепсией формирование психоорганического синдрома «создает наклонность к аффективным преступлениям». Авторы указывают также, что к тяжелым деликтам, приводят характерные эпилептические пароксизмы, но они не являются достаточно частыми. В работе К- Та-barka, В. Мгпа (1978), посвященной сравнительному изучению шизофрении и эпилепсии, отмечено, что при, эпилепсии чаще совершаются повторные ООД, более существенную роль играет злоупотребление алкоголем, преобладают насильственные действия, эти же больные реже признаются невменяемыми.

В работах В. П. Белова и соавт. (1983), К- Л. Им-мерман и соавт. (1983) указывается на увеличение за последние годы числа транспортных происшествий, обусловленных кратковременными расстройствами сознания. При этом Ю. М. Воробьев (1983), изучая пароксизмы измененного сознания, приведшие к совершению автомобильных аварий, отмечает внезапность их возникновения и выделяет абортивный припадок с незначительным судорожным компонентом и потерей ориентировки, абсанс, диэнцефальный припадок, амбулаторный автоматизм. В. М. Марченко (1984) различает абортивные эпилептиформные припадки, диэнцефальные и вегетососудистые пароксизмы, обморочные состояния.

За послевоенные десятилетия наряду с увеличением средней продолжите'льности жизни отмечается возрастание числа психически больных с заболеваниями, свойственными пожилому возрасту [Жислин С. Г., 1965; Щирина М. Г., 1975; Штернберг Э. Я-, 1977; Strom-gren Е., 1963, 1964; Broke Е., 1965; Schimmelpenning Q., 1967; Roth M., 1968]. Имеются указания на больший, чем в среднем возрасте, процент невменяемых среди пожилых, а также па тяжесть совершаемых ими деликтов [Котов В. П., 1969; Агаларадзе А. 3., 1976; Оруд-жев Я. С. и др„ 1989; Muller Chr.„ 1969; Schipkoven-sky N.. 1972; Braceland P. J., 1974; Kosaka K-, 1976; Grunner-Svensllon, Jensen K., 1976; Wells С. E., 1978; Oesterreich R., 1982],. -В связи с этим увеличилось число исследований, специально посвященных психически

19

2*

больным пожилого возраста (при любой нозологической принадлежности) и психическим заболеваниям, свойственным этому периоду жизни. В числе последних обычно рассматриваются сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные депрессии и параноиды (функциональные психозы в терминологии зарубежных авторов), старческие деменции, а также другие психические заболевания с поздним дебютом (поздняя шизофрения). Наибольший удельный вес из них имеют психические расстройства, обусловленные сосудистыми поражениями.    '

Актуальность изучения больных с сосудистой патологией определяется ее относительной распространен-“Г данньш Метелицы Ю. Л. и Кузнеца М. Е. (1У/У)    82% среди лиц, совершивших деликты в воз

расте старше 60 лет] и тяжестью совершаемых ООД Ь работах, посвященных общественной опасности больных с церебральным атеросклерозом, отмечаются осо-ые трудности, возникающие при оценке психического состояния, связанные с разнообразием форм этого страдания. его изменчивостью и подверженностью экзогенным (в том числе психогенным) влияниям ГКраснуш-кин Е К., 1937; Докучаева О. Н. и др., 1978- Разумов-

нан СгП'1о?о3;сБарК0В И- М” 1985; МШ|ег СЬг.,У1969; Huber G., 1972; Schwarz R., 1978].

Психические нарушения, обусловленные атеросклерозом, разделяются па непсихотические расстройства в форме общей астенизации, умеренного интеллектуально-мнестического снижения, заострения личностных осо-енностеи, психопатизации; транзиторные психотические эпизоды, обычно сопровождающиеся нарушением сознания; атеросклеротическую деменцию; хронические психотические (бредовые) состояния.

Д. А. Захидов (1971), В. М. Чижов (1974), О Н Докучаева, С. П. Разумовская (1978) на основании изучения кратковременных психотических состояний сосуди-

"пЯ0^ГРпепа^0ТпМ'ЧаЮТ ИХ тРапзиторность, мерцающий р р р, .строиства сознания, связь с внешними патогенными факторами (психогении и соматогении) преобладание агрессивных действий, направленных против личности, возможность их рецидивов

с иепрбЛпИя3пРУЯ бредовые °°Д’ совершаемые больными атеросклерозом, Т. Н. Гордова П9631 указывает, что их характер, как и при других парано дных синдромах, прежде всего определяется содержанием бреда. При этом автор отмечает, что наиболее криминогенным является бред ревности. Е. С. Гайдай

(1975), рассматривая опасные действия по бредовым мотивам, выделяет три основных синдрома: паранойяльный, депрессивно-паранойяльный, параноидный. Она отмечает возрастание общественной опасности под воздействием таких усиливающих интенсивность бредовых переживаний факторов, как психические травмы, алкогольная интоксикация; при атеросклеротической деменции тяжесть опасных действий и склонность их к реци-дивированию связывают со стадией и особенностями течения заболевания. Ю. Д. Криворучко (1980) показал, что для больных с неосложненными формами атеросклеротической деменции характерно бродяжничество, а при психопатоподобном оформлении деменции на основе микросоциальных факторов превалировали хулиганские действия и правонарушения против жизни и здоровья граждан. С. П. Разумовская (1983), изучив 300 больных церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью, предлагает выделить две группы психических нарушений в зависимости от преобладания деменции или психотических расстройств.

Другие психические заболевания, относящиеся к психозам позднего возраста, встречаются, по данным различных авторов, несравненно реже. Однако им свойствен ряд признаков, обусловленных единым возрастным фоном. Так, И. Н. Боброва и соавт. (1980, 1986), рассматривая психические заболевания позднего возраста, в качестве наиболее криминогенных выделяют следующие синдромы: депрессивный с тревогой и ажитацией, аффективно-бредовой, параноидный. А. М. Козлова (1985), изучая женщин с патологической ревностью, отметила, что при инволюционном психозе критериями социальной опасности являются наличие аффективной лабильности, «скрытое», постепенное развитие бреда, «внешнеобвиняющий характер депрессии».

Эпидемиологические данные, приведенные М. Е. Кузнецом (1984), говорят о том, что среди психически больных в возрасте 50 лет и старше наиболее часто встречаются параноидные синдромы (42,1%) и синдромы деменции (33,3%), при этом в возрасте 50—59 лет превалируют параноидные, а в 60 лет и старше — деменция.

К особенностям, характеризующим данную группу, независимо от нозологической принадлежности, следует отнести значительный удельный вес дементирующих. форм психических расстройств, возрастающий по мере старения [Кузнец М. Е., 1984]; преимущественно бредовой характер психотических переживаний с идеями обыденного содержания, отличающимися конкретностью и направленностью на определенных лиц; преобладание среди эмоциональных нарушений аффекта тревоги и страха (особенно у женщин); связь психотических переживаний с реальной ситуацией, психогенные колебания состояния с возникновением обострений и декомпенсацией [Котов В. П., 1977]. Указанные особенности в значительной мере определяют характер общественной опасности, трудности судебно-психиатрической оценки, своеобразие профилактики ООД у больных пожилого возраста.

С самого начала развития научной судебной психиатрии олигофрению (умственную отсталость) включали в число основных психических заболеваний, приводящих к общественно опасным действиям. В нашей стране процент олигофрении среди невменяемых колеблется в следующих пределах:    1975 г,— 8,3%,    1979 г.— 7,3%,

1981 г.— 12,6% [Боброва И. Н. и др., 1983], 1987 г.— 14,4%, [Мохонько А. Р., 1989].

На первых этапах изучения олигофрении в судебнопсихиатрическом аспекте главенствующее значение придавалось определению глубины интеллектуальной недостаточности. На основе такого подхода были разработаны принципы судебно-психиатрической оценки, согласно которым невменяемыми признавались лица со слабоумием в степени выраженной дебильности и ниже [Ба-линский И. М., 1859; Сербский В. П., 1895; Корсаков С. С., 1913; Griesinger W., 1886; Kraepelin Е., 1915].

Современные исследователи сосредоточили свое внимание на пограничных (между вменяемостью и невменяемостью) состояниях, при которых решение вопроса об экскульпации зависит не столько от глубины собственно интеллектуального дефекта, сколько от осложненно-сти этого основного феномена эмоционально-волевыми (психопатоподобными) расстройствами, психотическими эпизодами, а также от'динамических колебаний состояния, обусловленных экзогенными факторами (включая психогении) [Фрейеров О. Е., 1964; Новиков Ю. А., 1979; Чуркин А. А., 1980; Бурелов Э. А., 1980; Сыро-пятов О. Г., 1987; Горинов В. В., 1989; Осколкова С. Н., Конина И. В., 1989; Psarska A. D., 1972].

С этих же клинических позиций в отечественной судебной психиатрии трактуются вопросы социальной адаптации, дезадаптации и общественной опасности больных олигофренией. Необходимо отметить, что указанный подход утверждался в противовес распространенной в некоторых странах точке зрения о биологической обусловленности преступности при олигофрении [Tredgold А., 1937], а также психоаналитическим концепциям. Критика такого подхода содержится в работах О. Е. Фрейерова (1957), Д. Р. Лунца (1966),В. А. Гурьевой (1971), Г. В. Морозова, Д. Р. Лунца, Н. И. Фелин-ской (1976) и других. В них развиваются традиционное для отечественной психиатрии клинико-психопатологическое направление и идеи социально-трудовой реабилитации как основного средства предупреждения ООД больных олигофренией.

В монографии О. Е. Фрейерова (1964) наряду со степенью интеллектуального недоразвития определенное значение придается аффективно-волевым нарушениям, в разных сочетаниях с которыми образуются основные синдромы дебильности, в том числе и сопровождающиеся общественной опасностью. Автор выделяет гипердинамический и адинамический варианты дебильности и делает вывод о том, что при определении тяжести состояния следует исходить из оценки клинической картины в целом — интеллектуальной недостаточности и эмоционально-волевых расстройств. А. А. Чуркин (1980) также предложил классификацию дебильности по характеру эмоционально-волевых расстройств. Он выделил психопатоподобный, дисфорический, уравновешенный, апатико-абулический и мориоподобный варианты. А. Н. Кислов (1982), используя эту классификацию, установил, что наиболее криминогенным является психопатоподобный тип дебильности, при котором, однако, почти все испытуемые признаются вменяемыми. Наибольшее число больных, признанных невменяемыми, имели мориоподобный вариант патологии. Эти больные наряду со значительным интеллектуальным недоразвитием обнаруживали двигательную расторможенность, развязность, дурашливость, что в значительной мере и определяло их социальную опасность. Они примерно в равных соотношениях совершали хищения, сексуальные правонарушения, хулиганские действия, находясь при этом в состоянии алкогольного опьянения.

В. П. Белов (1982) отмечает, что с позиций судебной психиатрии важным является выявление клинико-психопатологических и социальных критериев отграничения дебильности от имбецильности. Он дает усредненную характеристику психопатологических состояний, включающих имбецильность и выраженную дебильность, констатация которых, по мнению автора, может быть положена в основу экспертного заключения о невменяемости. В диссертационной работе Э. А. Бурелова (1980) на основании сравнительного изучения клиники и динамики олигофрении и раннего резидуально-органического поражения головного мозга приводятся данные о влиянии неблагоприятных средовых факторов, экзогенных вредностей на характер общественно опасного поведения. Какой-либо отчетливой зависимости типа ООД от диагноза автор не устанавливает. По его данным, при олигофрении превалируют кражи (53%), затем правонарушения против жизни и здоровья граждан (30%), хулиганские действия (15%).

^Наиболее полные сведения о характере общественной опасности больных олигофренией, основанные на отчетных данных, приводятся в работах И. Н. Бобровой и соавт. (1983). Авторы отмечают, что для больных олигофренией наиболее характерны имущественные правонарушения (50,6%), довольно высок по сравнению с другими нозологическими формами уровень сексуальных деликтов (8,5%); показатель повторности у них составил 23,3%.

Факторы, способствующие совершению ООД и повышающие социальную опасность больных олигофренией, могут быть разделены на клинико-психопатологические (эмоциональная неустойчивость, гиперактивность, рас-торможенность влечений, повышенная внушаемость) и социально-дезадаптирующие, имеющие особое значение при олигофрении. Это, с одной стороны, обусловлено невозможностью эффективного терапевтического воздействия на это заболевание с относительно стабильной клинической картиной и делает коррекционно-воспитательные и социально-реабилитационные методы единственным средством оказания помощи. С другой стороны, как и при других состояниях, связанных с ранним дизонтогенезом [Ковалев В. В., 1984], на формирование личности при олигофрениях, хотя оно и происходит на биологически неполноценной почве, существенное влияние оказывают факторы среды, включая воспитание и микросоциальные условия.

На всем протяжении развития судебной психиатрии самое пристальное внимание уделяется проблеме алкоголизма. Практически все отечественные и зарубежные исследователи к универсальным факторам, способствующим совершению ООД, при любом психическом заболевании относят алкоголизацию [Лунц Д. Р., 1975; Аба-скулиев А. А. и др„ 1980; Ильинский Ю. А., 1987; Королева Е. В., 1987; Garlewrcz Н., 1963; Pionkowski I., 1965; Berner Р. et al., 1966; Ostrihansky L., 1960; Zitrin H. et al., 1976; Langerin R. et al., 1982; Stabenau G. R., 1984].

Криминогенная роль алкоголизации может носить двоякий характер: с одной стороны, систематическая алкогольная интоксикация видоизменяет клиническую картину любого психического заболевания, что нередко ведет к затруднению его своевременного выявления и правильной диагностики, способствует социальной дезадаптации и формирует деградацию личности, повышая общественную опасность и приводя к систематическому совершению ООД, с другой — даже однократный прием алкоголя ведет к аффективной расторможенности, снятию задерживающих механизмов и облегчению реализации ООД, а также может спровоцировать кратковременные психотические эпизоды при наличии патологической почвы [Забродин Г. Д., 1964; Палихович К- М., 1969; Иванец Н. Н., 1975; Турова 3. Г., 1982; Сала-ев А. С., 1984; Гулямов М. Г„ 1987; McCord J., 1981; Coid J.. 1982],. Ю. А. Ильинский (1981) приводит данные о том, что у больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, в 72% случаев во время совершения ООД имело место состояние опьянения.

Наряду с больными другими психозами, осложненными алкоголизмом, значительный удельный вес среди совершающих правонарушения занимают лица с собственно алкогольными заболеваниями, большую часть из которых составляют пациенты с разными стадиями хронического алкоголизма. Далее с убывающей частотой следуют алкогольные психозы и алкогольное слабоумие, наконец, исключительные состояния (патологическое опьянение). Поскольку больные хроническим алкоголизмом, как правило, признаются вменяемыми,