1.2. Нозологический фактор в генезе общественной опасности 3
Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика, Мальцева М.М., Котов В.П., 1995

личных видов алкоголизации у лиц, совершающих преступления и ООД, доля больных с алкогольными психозами относительно невелика. И. Н. Боброва и А. Р. Мохонько (1980) сообщают о том, что, по отечественным данным за 1978 г., больные алкоголизмом и алкогольными психозами составили 4,9% от всех невменяемых (алкогольные психозы 4,7%); указанные больные в 36% случаев совершили убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, в 34,8%—зафиксированы хулиганство, угрозы убийства, побои. Многие исследователи также указывают, что по характеру ООД. алкогольные психозы относятся к наиболее опасным формам психического расстройства [Морозов Г В Ка-чаев А. К., 1983; May К. et aL, 1953; Heyer G, 1964; Weitbrecht Н„ 1968; Lindenlus К. et al., 1973]. Изучение большого по объему судебно-психиатрического материала, проведенное Н. Н. Иванцом (1975), позволило ему сделать вывод о том, что клинико-патогенетические особенности алкогольных психозов определяются в основном типом течения болезни. На этой основе им предложена соответствующая клиническим воззрениям ряда отечественных психиатров типология, в соответствии с которой все алкогольные психозы делятся на острые, подострые и хронические. Рассмотрев структуру психопатологических состояний в рамках выделенных им типов течения, автор делает вывод о том, что ООД больных с алкогольными психозами, как правило, совершаются jio психотическим мотивам и направлены па лиц ближайшего окружения.

Хотя большая часть алкогольных психозов приходится на делирии —от 70,9 до 91% [Качаев А. К-, Ива-нец Н. Н., Шуйский Н. Г., 1983], общественно опасные действия чаще всего совершаются при алкогольных па-раноидах, которые встречаются лишь в 4 7—9 5% слу-[Качаев А. К. и др„ 1983]. С. П.’ Позднякова (19/8), обследуя больных с алкогольными параноидами, говорит об их значительной социальной опасности и подчеркивает зависимость характера ООД от типа течения, структурных особенностей и тяжести клинических проявлений алкоголизма. Больные этой категории в 49,5/о совершают убийства, в 25% — попытки убийства, в 20,6% хулиганские действия. При этом автор отмечает склонность к повторным ООД, нарастание их тяжести. Г. В. Морозов, А. К. Качаев (1983) также отмечают, что, по данным судебно-психиатрической статистики, больные с алкогольными параноидами по частоте и тяжести деликтов занимают ведущее место. Особое внимание в судебно-психиатрической литературе уделяется алкогольному бреду ревности, который, по данным Н. Н. Иванца (1975), встречается в 81,5% случаев хронического систематизированного бреда алкогольной этиологии. Ряд исследователей обращают внимание на особую криминогенность бреда ревности при алкоголизме [Колычкова Т. А., 1970; Москвичева А. Ф., 1972; Гасанов X. А., 1973; Котов В. П., 1977; Опря Н. А., 1980].

При рассмотрении проблемы расстроенного сознания в судебно-психиатрическом аспекте В. П. Белов и сотр. (1984), М. С. Доброгаева (1989) обращают внимание на связь этих состояний с алкоголизацией. На основании обследования лиц, совершивших ООД в сумеречном помрачении сознания, авторы указывают на ряд общих для этого контингента признаков (патологическая почва, пароксизмальные состояния в анамнезе, предрасполагающие факторы — переутомление, психогении). Они отмечают также, что алкогольная интоксикация при воздействии на патологическую почву может спровоцировать целую гамму расстройств сознания: патологическое опьянение, просоночное состояние, сумеречное помрачение сознания, делирий, эпилептиформные пароксизмы, состояния оглушенности, психогенные расстройства сознания, онейроид. Этими больными совершаются в основном тяжкие агрессивные деликты (убийства), а также автотранспортные ООД.

Как и алкоголизм, психопатии относятся к патологическим состояниям, при которых общественно опасные действия совершаются исключительно часто. Это дало основание многим исследователям рассматривать преступность в тесной связи с психопатией, выделять асоциальную форму психопатии с особой склонностью к совершению преступлений, говорить о так называемой социопатии, представляющей нечто среднее между понятиями «преступник» и «психопатическая личность» [Lewis О. D., Ball D., 1975; Reid W., 1978]. В отечественной литературе психопатия рассматривается как одно из условий совершения преступления, в частности, характеризующее личность преступника. Почти никогда это состояние не трактовалось как полностью определяющее общественно опасное деяние, что давало бы основание для экскульпации. В силу этого представ-

ляется целесообразным не касаться соотношения психопатии и преступности вообще, а остановиться лишь на исследованиях, посвященных тем состояниям, которые входят в рамки данной нозологической формы и исключают вменяемость.

Психиатры, стоявшие у истоков выделения психопатии как самостоятельной нозологической единицы относили ее к пограничным состояниям, лишь в отдельных случаях исключавшим вменяемость [Балинский И. Н 1859; Бехтерев В. М., 1886; Кандинский В. К., 1890-' Сербский В. П., 1895; Корсаков С. С., 1913]. Позже появляются указания на необходимость дифференцированной оценки таких больных, учитывающей, в частности, возможность динамических сдвигов и случаев особенно тяжелой, глубокой психопатии, которые могут быть приравнены к душевному заболеванию ГКраснуш-кин Е. К., 1929; Ганнушкин П. Б., 1933].

Принципиальные взгляды на проблему конституциональных психопатий наиболее полно были сформулированы П. Б. Ганнушкиным (1938). В конце 50-х —начале ои-х годов появились клинические работы О. В. Кер-бикова, направленные на широкую дифференциацию этого понятия в этиопатогенетическом, клиническом и динамическом аспектах. Основные задачи судебной психиатрии по изучению психопатий О. В. Кербиков (1961)

Н И. Фелинская (1963), Г. В. Морозов (1969) видели в разработке критериев экспертной оценки при ядерных и краевых психопатиях и различных формах психопатической динамики. Определение и значение для судебной психиатрии временных динамических сдвигов У психопатических личностей было показано многими авторами [Ревенко М. Г., 1967; Волков Г. Д 1968- Шостакович Б. В., 1971; Чижов В. М„ 1974; Гусинская В ,

We?sstTaT,B ШМГ" ,W0;    J, 1977;'

фРейеР°в (1967) показал, что невменяемость при психопатиях обусловлена временным болезненным

пппл    В период правонарушения либо стойкими

особенностями психопатической личности. У больных первой группы отмечались бредовые эпизоды острее депрессивные реакции, состояния растерянности с импульсивными поступками, астенические раптусы. Из тонких особенностей психопатических личностей автоп

хо п а тич ес к wo М 3 Н И е прсжде всего на своеобразную пси хопатическую некритичность, которая наиболее часто,

по его мнению, встречается при паранойяльной, астенической, психастенической формах, а также у так называемых патологически замкнутых личностей. Превалирование паранойяльной психопатии с неблагоприятными динамическими вариантами (сутяжно-паранойяльное развитие личности) среди лид, признанных невменяемыми, отмечали Т. П. Печерникова (1969)

A.    Л. Косачев (1973), М. И. Лукомская (1980).

Своеобразные паранойяльные реакции в судебнопсихиатрической клинике у психопатических личностей возбудимого круга описал Б. В. Шостакович (1971). Касаясь характеристики динамических сдвигов, приводящих к невменяемости, он показал, что они отлича-ются„ полиморфизмом, остротой, выраженностью расстройств. При этом особую опасность и наибольшее судебно-психиатрическое значение представляют несвойственные данной психопатической структуре личности состояния или реакции. Качественное изменение состояния у психопатической личности, по данным автора, говорит о невменяемости.

Т П. Печерникова (1969) проследила последовательное формирование у психопатических личностей сверхценных идей и паранойяльного бреда сутяжного содержания, подчеркнув значительную общественную опасность таких больных. Отмечая, что и при сверхценных идеях речь может идти о невменяемости, автор говорит о необходимости учитывать совокупность всех симптомов, стадию и тенденцию развития, наличие общереактивных расстройств. Изучая общественную опасность психопатических личностей, О. Е. Фрейеров (1967)

B.    А. Гурьева (1971), Л. П. Васильева и соавт. (1986) приводят данные о значительном преобладании среди невменяемых больных с тормозимой психопатией, в основном за счет часто возникающих у них психогенных динамических сдвигов, дающих свыше 26% невменяемых [Асинкритов В. Ф„ 1971]. В. Е. Пелипас и И. Р. Стрельникова (1979) анализируют все психопатические личности, признанные невменяемыми за несколько лет, при этом отмечают преобладание психопатии тормозимого, истерического и мозаичного круга, в основном ядерного типа с динамическими сдвигами Аналогичные данные приводят К- Л. Иммерман и соавт.

(IУоо) на основании обследования женщин, признанных невменяемыми (психопатия). Авторы отмечают изменение ведущих симптомокомплексов, приводящих к общественно опасным действиям, с последующим признанием невменяемыми. Если раньше чаще диагностировалось патологическое развитие личности, то теперь — психопатические реакции, состояния декомпенсации, глубокие психопатии.

В работе клинико-статистического характера И. Н. Боброва и А. Р. Мохонько (1980) приводят сведения о том, что процент экскульпированных психопатических личностей от всего контингента невменяемых составляет 3,4%. По характеру ООД психопатические личности почти в равных количествах совершают имущественные деликты (22,5%) и хулиганские действия (21,5%), в 13,4%—убийства и попытки убийства, в 3,4%—сексуальные правонарушения, в 8,4% занимаются бродяжничеством.

Определенное самостоятельное значение в генезе общественно опасного поведения психически больных, по мнению большинства исследователей, имеют психогении. Удельный вес психогенных моментов в числе факторов, определяющих общественную опасность больного, может быть различным. В некоторых случаях и общественно опасное деяние, и психическое расстройство целиком определяются психогенией. Н. И. Фелинская (1979), К. Л. Иммерман (1980), Я. Л. Ландау (1981), Е. Я. Щукина (1981), Б. В. Шостакович, В. Е. Пелипас (1989), Fray Р. (1970), Lange Е. (1980) описывали реактивные психозы, при которых совершаются ООД. Авторы указывают на криминогенное значение в основном трех форм; реактивных параноидов, депрессий и психогенных расстройств сознания.

Отмечая относительную редкость собственно психогенных состояний среди причин экскульпации, исследователи подчеркивают значительную частоту реактивных наслоений при эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях [Ромасенко Л. В., 1978; Дмитриева Т. Б., 1981; Качаева М. А., 1983; Petrilowitsch N., 1961; Kiel-holz Р., 1972; Weitbrecht Н., 1970]. При этом в одних случаях психогения выступает как основной фактор, приводящий к утяжелению состояния и совершению ООД (например, психогенная декомпенсация при органических поражениях ЦНС, психопатиях), в других она играет в основном патопластическую и провоцирующую роль (при заболеваниях и без психогении, определяющих зкскульпирующее решение). По мнению Г. В. Морозова (1964), И. А. Кудрявцева (1976),. Е. А. Татариновой (1985), Т. И. Кадиной (1985), Я. Е. Свириновского и соавт. (1989) психогенные образования могут включаться в клиническую картину различных заболеваний, отражая вместе с тем особенности почвы, на которой они возникают.

И. Н. Боброва, Н. К. Шубина, Ю. Л. Метелица (1983) относят психогению к числу типовых факторов, «которые могут способствовать наступлению декомпенсации у психопатической личности». Роль психогенных реакций в совершении ООД при органическом поражении головного мозга, травматической эпилепсии рассматривается в работах К. Л. Иммерман (1963),

H.    В. Канторович (1967), Н. И. Фелинской (1968),. О. В. Власенко jl978), В. П. Белова и соавт. (1979). На смешанный характер поражения у больных реактивными психозами на фоне последствий черепно-мозговых травм указывает И. А. Кудрявцев (1976). Он подчеркивает существенное значение этих состояний в генезе опасного поведения больных. В. П. Белов,. Л. А. Андрейченкова (1979) отмечают, что у лиц с травматическим поражением головного мозга при психогенно обусловленных дисфориях наблюдается «брутально-патологическое» поведение, в котором имеются эксплозивно-истерические и паранойяльные компоненты, что в свою очередь повышает опасность этой категории больных.

Рассматривая влияние психогении на психопатоподобные состояния при шизофрении, Д. Р. Лунц и соавт. (1972), Ф. В. Кондратьев (1973) указывают, что при истеровозбудимых, гебоидных и полиморфных состояниях психотравмирующие факторы способствуют потенцированию аффективно-агрессивных тенденций. Возможность психогенной «кристаллизации» бреда у больных шизофренией с направленностью агрессивных намерений на лиц, от которых исходит травмирующее воздействие, отмечает Л. И. Табакова (1975)* Ю. А. Ильинский (1984) в серии своих работ показал, что у больных шизофренией под влиянием психогении отмечается тенденция к развитию параноидных расстройств, что повышает их общественную опасность.

I. 3. Личностные и социальные факторы в генезе

общественной опасности

Наряду с изучением отдельных нозологических форм и выделением симптомокомплексов с повышенной соци-

А. Д. Зурабашвили (1971), А. А. Меграбян (1971) указывают, что при однотипных психопатологических синдромах формы поведения бывают разные, связывая это с влиянием преморбидных личностных особенностей как характерологического, так и социально-психологи-™ог° плана, Г. Н. Милехин (1975), Н. Л. Пайкин

альной опасностью большое внимание, особенно за последнее время, уделяется различным факторам, являющимся условиями совершения ООД [Меграбян А. А 1971; Кондратьев Ф. В. и др„ 1974—1986; Шостакович Б. В., 1987; Strabenau G. R., Pollin W., 1969; Sther-zinger Ch. М., 1971; Romano G., 1971, 1977; Vacek Y. Svejkovska Y., 1974; Lewis D. D. et al„ 1978; MacMillan J. et al., 1984].

Еще С. С. Корсаков (1913), а в последующем ряд выдающихся психиатров [Гиляровский В. А.. 1935; Bleuler Е., 1911; Kraetschmer Е., 1918; Kraepelin Е.. 1923J отмечали, что для правильной оценки психического состояния больного необходимо знание его премор-бидных особенностей. По мнению В. П. Белова и соавт (1981), И. А. Кудрявцева (1982), М. Ф. Тальце и соавт. (1984), К. Л. Иммерман и соавт. (1986), Ф. В Кондратьева (1989), Е. Bromet et al. (1973), R. Klorman et al. (1977),, A. Breiez et al. (1983), W. Livesly (1986), в генезе общественно опасного поведения психически больного большое значение имеют социально-психологические установки личности, выработанные еще до болезни.


(1976), А. А. Фокин (1981), М. Е. Кузнец (1984) отмечают, что под влиянием неблагоприятных микросоциальных воздействий происходит формирование антисоциальных установок в преморбидном периоде, это в свою очередь отражается на содержании психопатологических переживаний. Связывая общественную опасность психически больных с-влиянием социально-бытовых факторов, В. П. Белов и соавт. (1981) подчеркивают, что внешние причины «опосредуются внутренними условиями» и в первую очередь «свойствами личности» Ф. В. Кондратьев (1989) отмечает, что необходим учет формы течения заболевания, его этапа, синдро-мальной структуры, фабулы психопатологических переживаний и других элементов, обусловленных в основном патобиологическими особенностями процесса, но это лишь первая группа факторов, которая должна учитываться при определении опасности больного. Во вторую

группу входят признаки, которые относятся к личностным особенностям. Они могут изменить значимость факторов первой группы и являются существенными для прогнозирования поведения больного. Рассматривая указанную группу, автор выделяет три составляющих, которыми определяется деятельность личности, включая общественно опасное поведение психически больных: исходное личностное качество, ее социальную направленность, динамические (реализующие) качества личности. Автор указывает, что поражение каждой из составляющих бывает избирательным и тогда речь может идти о частичной сохранности личности. При этом положительные социальные установки могут способствовать предотвращению ООД.

Существенное значение в происхождении опасного поведения психически больных придается и микросоциальным условиям, они могут оказывать влияние на формирование преморбидных личностных особенностей и нередко выступают в качестве провоцирующих или даже причинных факторов, непосредственно способствующих реализации ООД. По мнению И. А. Мизрухи-на (1962), Ю. Е. Рахальского (1973), Д. Е. Мелехова (1976), Г. В. Зеневича (1983), М. М. Кабанова (1985), К. Conrad (1959), М. Roth (1977), П. Дончев (1987), Yesavage J. А. (1982), Herzberg J. L. (1988), из факторов, влияющих на поведение больного, наибольшее значение имеют характер трудового приспособления, взаимоотношения в семье и- ближайшем окружении.

Наиболее полные сведения о связи ООД с клиникосоциальными характеристиками приведены в некоторых эпидемиологических исследованиях [Воробьев М. И., 1974; Боброва И. Н. и др., 1979; Мальцева М. М., 1989]. Способность больного принимать участие в общественно полезном труде издавна оценивается отечественными и зарубежными психиатрами как важнейший показатель его социальной сохранности [Шмаонова Л. М., 1968; Мелехов Д. Е., 1976; Лифшиц А. Е., 1984; Красик и др., 1987; Rubin В., 1972; Astrup С., 1975; Pelicier Y., 1975]. Многие исследователи прямо указывают и на роль трудовой неустроенности в генезе опасного поведения различных категорий психически больных: в одних случаях снижение трудоспособности приводит к определенным материальным трудностям, которые больной пытается разрешить доступными ему, нередко криминальными средствами, в других отсутствие занятости трудом ока-

33

3 Заказ № 1105

зывает декомпенсирующее влияние на его состояние приводит к утрате актуальных связей с реальностью и нарушению нормальных контактов. Оба вида зависимости могут встречаться в самых различных сочетаниях усугубляя социальную дезадаптацию больного

Признание ведущей роли фактора труда в развитии заболевания и его социальных проявлений давно уже привело к тому, что стремление вовлечь больного в общественно полезную деятельность и сохранить трудоспособность рассматривается как одна из основных задач клинической и социальной психиатрии. Многие исследователи при этом прямо указывают, что такая деятельность психиатрической службы имеет профилактическое значение в отношении совершения больными

Д. . М. Шумаков (1985), проведя сопоставление групп больных шизофренией, совершивших и не совершавших ООД, отмечает, что среди первых количество не работающих было значительно больше. Аналогичные данные приводятся в работах Ю. Л. Метелицы (1981) Аузнеца <1979)> А- Р- Мохопько, Н. К. Шубиной

Определенное отношение к этой проблеме имеют и вопросы пенсионного обеспечения, поскольку получение пенсии больным, утратившим трудоспособность, снимает с пего заботы о средствах на существование. Г М Румянцева (1987) приводит данные о том, что на территории Москвы до 70% нетрудоспособных больных совершивших ООД, не были признаны инвалидами и не получали пенсии. Об адекватном пенсионном обеспечении как факторе, снижающем общественную опасность психически больных, сообщает А. Е. Лифшиц (1984)

Многие авторы подчеркивают, что на формирование социально-психологических установок больных существенное влияние оказывает семья, среди больных, совершивших ООД, большинство не состоят в браке ГФо-

Х'ДЛ’ 1981VBa?n?onH- Н" 1985; Vau£hn С- Е. et al„ 1976, Schwarz К., 1978]. Ф. В. Кондратьев Я Л Ген-

шн ДЭМ) М. Shepherd (1961), I. Strakmary (1969 , В. Кшк (1982) говорят о нарушении интерперсональпых отношении как факторе, способствующем совершению деликта.    *

Определенное значение в возникновении опасного поведения придается также влиянию асоциального окружения. Его роль особенно убедительно проявляется на примере психопатоподобных состояний, а также при


наличии интеллектуального дефекта. В ряде случаев влияние этого фактора приводит к своеобразному иска, жению социальной адаптации («адаптация на асоциальном уровне») и формированию стойкого опасного поведения [Лунц Д. Р., 1975; Мальцева М. М., 1987; Котов В. П., Мальцева М. М., 1989].

Попытка охватить максимальное количество факторов, играющих роль в генезе опасного поведения психически больных, была предпринята В. М. Шумаковым (1982—1987), считающим наиболее значимыми клинические, личностные и социально-средовые компоненты. Эпидемиологические исследования значительных контингентов больных с разными формами психической патологии, проведенные В. М. Шумаковым с сотрудниками, несомненно, содержат ценные статистические данные, которые, однако, авторами недостаточно интегрированы. Огромное количество с трудом формализуемых социологических и психологических данных автору не удается привести в стройную систему, результатом чего являются попытки механического смешения этих факторов и определения удельного веса каждого из них. К сожалению, при этом не делается попытки выделить определенные виды их взаимодействия.